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對(duì)于終末期心衰患者，心臟移植到底走到了哪一步？生存率如何？哪些因素在影響預(yù)后？

近日，國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)（ISHLT）剛剛發(fā)布了2025年胸心器官移植（TTX）注冊(cè)登記年度報(bào)告，這份基于全球近30年、超過(guò)11萬(wàn)例心臟移植數(shù)據(jù)的分析，為我們提供了最權(quán)威的答案。今天，我們就結(jié)合這份報(bào)告，聊聊全球心臟移植的現(xiàn)狀與那些影響成敗的關(guān)鍵細(xì)節(jié)。

全球心臟移植數(shù)據(jù)

自1992年至2024年，全球向ISHLT TTX注冊(cè)登記報(bào)告的心臟移植手術(shù)總計(jì)超過(guò)11萬(wàn)例，其中成人心臟移植占絕大多數(shù)（約98,176例），兒科心臟移植也有14,357例。

從地域分布看，北美地區(qū)是絕對(duì)的主力，貢獻(xiàn)了成人移植的78.2%和兒科移植的81.6%，歐洲和其他地區(qū)緊隨其后。一個(gè)積極的趨勢(shì)是，移植數(shù)量在近些年（2018-2024年）達(dá)到了高峰，占成人移植的30.3%，這反映了手術(shù)技術(shù)的成熟、圍術(shù)期管理的進(jìn)步以及器官獲取與分配體系的完善。

在成人受者中，最主要的移植指征是非缺血性心肌病（NICM）和缺血性心肌病（ICM），兩者合計(jì)占比超過(guò)70%。而在兒科患者中，先天性心臟病（CHD）和擴(kuò)張型心肌?。―CM）是主要病因。

報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，在成人心臟移植受者中，O型血患者占比最高（約48%），其次是A型血（約34%）、B型血（約13%）和AB型血（約5%）。這個(gè)分布與一般人群的血型分布基本一致，但帶來(lái)了一個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：O型血供體是所有血型受者（尤其是O型和AB型）的潛在供體，而O型血受者卻只能接受O型血供心。

這種供需不平衡直接導(dǎo)致了O型血患者的平均等待時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他血型患者。有病例報(bào)道，O型血患者在等待名單上滯留數(shù)年，期間不得不依賴更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械循環(huán)支持。相比之下，AB型血患者由于可以接受所有血型的供心（萬(wàn)能受血者），其等待時(shí)間通常最短。這個(gè)生物學(xué)上的“不公平”，是器官分配系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮的核心矛盾，也促使臨床醫(yī)生需要為O型血患者制定更長(zhǎng)期、更穩(wěn)健的過(guò)渡期支持策略。

值得注意的是，使用機(jī)械循環(huán)支持（MCS）作為移植過(guò)渡（即“橋接治療”）的比例在過(guò)去二十年顯著上升。報(bào)告顯示，2024年，超過(guò)一半的成人心臟移植受者在術(shù)前接受了某種形式的MCS，其中長(zhǎng)期型左心室輔助裝置（LVAD） 是最主要的橋接方式。LVAD技術(shù)的革新使其成為了終末期心衰有效的長(zhǎng)期支持手段，也讓更多危重患者能夠等到合適的供體。

影響移植后生存的關(guān)鍵因素

最令人鼓舞的數(shù)據(jù)莫過(guò)于生存率的持續(xù)改善。無(wú)論是成人還是兒科患者，移植后的生存率隨著時(shí)代進(jìn)展而顯著提高。1990-2000年間1年生存率為85%左右，而2018年-2023年間，1年生存率已經(jīng)上升到90%以上。

報(bào)告通過(guò)多變量Cox模型，清晰地揭示了影響心臟移植術(shù)后1年死亡率的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于成人受者，這些因素涵蓋了受體、供體及手術(shù)操作多個(gè)層面。

受體相關(guān)因素 首當(dāng)其沖。年齡是一個(gè)明確的連續(xù)風(fēng)險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而升高。腎功能同樣至關(guān)重要，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）越低，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)越高。

此外，總膽紅素水平（反映肝淤血和功能）和肺血管阻力（PVR） 也是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。PVR高于3個(gè)Wood單位，風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這強(qiáng)調(diào)了術(shù)前精確評(píng)估右心后負(fù)荷、必要時(shí)進(jìn)行肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的必要性。

供體相關(guān)因素中，供體年齡的影響不容忽視。使用年齡較大的供心（尤其超過(guò)50歲）與更高的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。另一個(gè)手術(shù)相關(guān)的重要變量是器官冷缺血時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高，中位時(shí)間為3.2小時(shí)，這敦促移植團(tuán)隊(duì)必須追求高效、無(wú)縫的器官獲取、運(yùn)輸和植入流程。

兒科心臟移植的風(fēng)險(xiǎn)譜與成人有所不同。除了eGFR和器官冷缺血時(shí)間，群體反應(yīng)性抗體（PRA/CPRA）水平在兒科患者中顯示出更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，高致敏狀態(tài)是兒科移植面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)。

筆者提示 評(píng)估移植候選人時(shí)，膽紅素和肌酐不僅僅是實(shí)驗(yàn)室數(shù)字。它們共同描繪了終末器官灌注的“成績(jī)單”。一個(gè)反復(fù)被驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)是，通過(guò)積極的藥物或器械治療（如LVAD）改善心排量，從而優(yōu)化肝腎功能，往往能為移植贏得更好的手術(shù)條件和術(shù)后結(jié)局。

面對(duì)日益增長(zhǎng)的等待者，拓展供體庫(kù)是必然選擇。報(bào)告數(shù)據(jù)揭示了兩個(gè)重要趨勢(shì)：一是心臟死亡后捐獻(xiàn)（DCD）心臟的使用在增加（成人中占2.4%），二是對(duì)“邊緣供體”的接受度在提高。例如，來(lái)自丙型肝炎病毒（HCV）血清陽(yáng)性或曾有藥物使用史的供體的心臟移植數(shù)量逐年上升。這在有效的抗病毒治療（如直接抗病毒藥物）保障下，已成為安全可行的選擇，顯著增加了器官來(lái)源。

總結(jié)

2025年ISHLT TTX注冊(cè)登記報(bào)告為我們呈現(xiàn)了一幅心臟移植在不斷挑戰(zhàn)中穩(wěn)步前進(jìn)的圖景。手術(shù)數(shù)量穩(wěn)中有升，生存率持續(xù)改善。當(dāng)前的核心策略是雙管齊下：一方面，通過(guò)精細(xì)化的受體選擇和圍術(shù)期管理（重點(diǎn)關(guān)注腎功能、肝淤血、肺血管阻力及致敏狀態(tài)）來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，在保障安全的前提下，審慎拓展供體標(biāo)準(zhǔn)，利用DCD、HCV陽(yáng)性供體等來(lái)源緩解器官短缺。

機(jī)械循環(huán)支持作為強(qiáng)大的“橋接”工具，已深度融入治療路徑。未來(lái)，異種移植、免疫耐受誘導(dǎo)等前沿方向值得期待，但立足當(dāng)下，基于這份全球大數(shù)據(jù)所揭示的規(guī)律，進(jìn)行個(gè)體化的患者評(píng)估與全程管理，仍是每一位移植醫(yī)生工作的基石。

作者：張臻

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