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4月1日起，全國(guó)欺詐騙保行為將面臨全鏈條精準(zhǔn)打擊。

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布新規(guī)

醫(yī)保監(jiān)管升級(jí)！

2月13日，國(guó)家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）（全文見(jiàn)文末），自2026年4月1日起施行。

該《實(shí)施細(xì)則》是依據(jù)2021年施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)工作實(shí)際，制定了實(shí)施細(xì)則，對(duì)倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、虛假就醫(yī)等欺詐騙保行為全鏈條精準(zhǔn)打擊。

值得注意的是，《實(shí)施細(xì)則》首次將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管納入適用范圍。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”，旨在為失能人員提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)與照護(hù)負(fù)擔(dān)。

日前，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)的2026年全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會(huì)議上，就提出了“要全面推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”。

《實(shí)施細(xì)則》首次將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管納入適用范圍，填補(bǔ)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管空白，對(duì)應(yīng)對(duì)人口老齡化、減輕失能家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題意義重大。

此外，《實(shí)施細(xì)則》對(duì)欺詐騙保行為的處罰力度也有明顯提升。

例如，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的；組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷售等情形，都將按照“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的情形進(jìn)行處罰，處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。

《實(shí)施細(xì)則》對(duì)智能監(jiān)管體系方面進(jìn)行升級(jí)。要求健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

“專項(xiàng)飛檢”“點(diǎn)穴式飛檢

”2026醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面升級(jí)

進(jìn)入2026年以來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管已釋放諸多信號(hào)。

近日，2026年全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會(huì)議召開(kāi)，提出要及時(shí)防范化解風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處基金赤字問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

1月26日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委會(huì)議指出，將著力整治醫(yī)?；鸸芾淼阮I(lǐng)域突出問(wèn)題。

1月29日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、國(guó)家衛(wèi)健委等9部門聯(lián)合召開(kāi)全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會(huì)，明確提出要更加堅(jiān)持嚴(yán)的基調(diào)，鞏固高壓態(tài)勢(shì)。嚴(yán)查嚴(yán)打違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

2月2日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，提出要持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國(guó)家飛檢、省級(jí)飛檢、市級(jí)交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國(guó)所有省份。

多重監(jiān)管舉措疊加和密集部署、多部門力量聚合，2026年醫(yī)保基金監(jiān)管將迎來(lái)全方位、多層次、立體化的全面升級(jí)。

同時(shí)，科技賦能也是2026年醫(yī)保監(jiān)管手段升級(jí)的亮點(diǎn)之一。

在國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中重點(diǎn)提到“創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場(chǎng)景監(jiān)管應(yīng)用”。要求持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險(xiǎn)種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實(shí)踐路徑和應(yīng)用場(chǎng)景，探索“人工智能+影像識(shí)別”“人工智能+病例判讀”“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”等。

持續(xù)推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，各地成熟的監(jiān)管模型經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局驗(yàn)證有效后嵌入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，推廣應(yīng)用至全國(guó)。

多措并舉下，醫(yī)?；鹑轿槐O(jiān)管格局正在形成。此次《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)，為2026年醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面升級(jí)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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