1月20日，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《手術(shù)與治療輔助操作類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》，指南明確：實(shí)行與主手術(shù)掛鉤的系數(shù)化收費(fèi)模式，具體分為導(dǎo)航、參與執(zhí)行、精準(zhǔn)執(zhí)行三個(gè)檔次。

這是繼去年腦機(jī)接口醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，醫(yī)保部門再次緊跟時(shí)代步伐，布局新興醫(yī)療技術(shù)的定價(jià)問題，對(duì)改變各地手術(shù)機(jī)器人自主定價(jià)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一的混亂局面有很大的作用。

但就在行業(yè)一片歡騰，期待手術(shù)機(jī)器人迎來“國標(biāo)”收費(fèi)規(guī)范時(shí)，卻有不少人看出了門道。

國家醫(yī)保局在上述文件中只是確定了“收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與主手術(shù)對(duì)應(yīng)價(jià)格項(xiàng)目掛鉤，按一定系數(shù)進(jìn)行加收”。但到底加收系數(shù)是多少，國家并沒有明確規(guī)定。

業(yè)界之所以擔(dān)心系數(shù)的問題，是因?yàn)橛星败囍b。從2022年開始，湖南、河南等地實(shí)際就已經(jīng)實(shí)行手術(shù)機(jī)器人與主手術(shù)掛鉤的收費(fèi)模式，最高加收的系數(shù)是300%。也就是說，一臺(tái)手術(shù)如果基礎(chǔ)手術(shù)費(fèi)是3000元的話，用手術(shù)機(jī)器人最高只能加收9000元（包含手術(shù)費(fèi)用和器械耗材費(fèi)用以及機(jī)器人折舊費(fèi)用）。

除上海外，手術(shù)機(jī)器人費(fèi)用不在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)，手術(shù)收費(fèi)包含手術(shù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用，憑患者自主選擇。湖南等省份設(shè)定收費(fèi)上限后，患者想選擇更好的治療方式都不容易了。

行業(yè)人士反映，在全國總體手術(shù)量強(qiáng)勁增長的情況下，近幾年湖南機(jī)器人手術(shù)量急劇下滑，以主流達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人為例，其手術(shù)量在2022年下滑了22%，2023年下滑 57%。結(jié)果是，部分患者為了進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)必須轉(zhuǎn)診到其他省份進(jìn)行手術(shù)。

湖南的例子提醒行業(yè)：偏離成本的定價(jià)，可能會(huì)給行業(yè)帶來毀滅性的打擊。如果這次全國范圍內(nèi)的“加收系數(shù)”最多只能300%的話，全國一大半的手術(shù)機(jī)器人可能今后都開不了機(jī)，最終受損最嚴(yán)重的還是患者。

收費(fèi)邏輯全國統(tǒng)一

手術(shù)機(jī)器人操作手術(shù)的好處顯而易見：不僅可以清晰顯示器官組織和血管細(xì)節(jié)，還可以在狹小的空間內(nèi)完成靈活精準(zhǔn)的操作。尤其是在泌尿外科、婦科、普外科、胸外科等多科室，手術(shù)機(jī)器人儼然成了外科醫(yī)生的手和眼。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)目前手術(shù)機(jī)器人裝機(jī)量超過600臺(tái)，這些手術(shù)在全國各地開展，收費(fèi)的確存在不統(tǒng)一的問題。

目前，手術(shù)機(jī)器人收費(fèi)以省級(jí)為界，各自為戰(zhàn)。收費(fèi)模式包括按手術(shù)項(xiàng)目加收、打包為一個(gè)固定的價(jià)格收費(fèi)、拆分為開機(jī)費(fèi)加器械耗材費(fèi)等，形式五花八門。30多個(gè)省份，30多種準(zhǔn)入規(guī)則，這給手術(shù)機(jī)器人廠家?guī)砹司薮蠼灰壮杀荆a(chǎn)品進(jìn)院面臨很多不確定性，也使手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異。

因此，國家醫(yī)保局提出以服務(wù)產(chǎn)出立項(xiàng)的總體思路，實(shí)行與主手術(shù)收費(fèi)價(jià)格掛鉤的系數(shù)化收費(fèi)模式。系數(shù)分三個(gè)檔次，參與度更高、功能更全面、執(zhí)行更精準(zhǔn)的手術(shù)機(jī)器人可獲得更高收費(fèi)系數(shù)。

這樣設(shè)計(jì)是為了讓手術(shù)機(jī)器人的收費(fèi)結(jié)構(gòu)更加透明，讓人一目了然：機(jī)器人參與了多少程度，也可以降低患者實(shí)際負(fù)擔(dān)。

但是，系數(shù)到底定多少，這卻在行業(yè)里引起了討論。

湖南案例的警示

因?yàn)榍坝泻蠟槭中g(shù)機(jī)器人定系數(shù)在先，業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，此次國家醫(yī)保局發(fā)布的輔助操作類立項(xiàng)指南將在一定程度上借鑒湖南省的地方經(jīng)驗(yàn)。

2022年，湖南省發(fā)布了國內(nèi)首個(gè)省級(jí)層面針對(duì)手術(shù)機(jī)器人輔助操作的收費(fèi)規(guī)范文件，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用手術(shù)機(jī)器人輔助操作，統(tǒng)一作為手術(shù)價(jià)格項(xiàng)目的“加收項(xiàng)”進(jìn)行收費(fèi)，并按照功能分級(jí)定價(jià)。

例如，對(duì)于手術(shù)機(jī)器人只發(fā)揮導(dǎo)航定位功能，也就是只看不動(dòng)手的，每例手術(shù)加收40%；由手術(shù)機(jī)器人執(zhí)行精準(zhǔn)操作的，最高加收300%。

按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如果基礎(chǔ)手術(shù)收費(fèi)是3000元，手術(shù)機(jī)器人執(zhí)行操作最多只能再加收9000元。

但行業(yè)反映，加收300%的標(biāo)準(zhǔn)普遍無法覆蓋醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人操作成本。

某廠商向健識(shí)局提供的一份相關(guān)手術(shù)成本預(yù)估表顯示，以子宮切除術(shù)為例，參照廠家建議的標(biāo)準(zhǔn)配置，需要用到十余種器械和耗材，既包括器械臂無菌套、套管密封件等一次性耗材，也包括各類手術(shù)彎剪等限次使用的器械。光是這些器械和耗材成本，折算到單臺(tái)手術(shù)就已經(jīng)遠(yuǎn)超湖南的現(xiàn)行的機(jī)器人手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

設(shè)備的折舊成本則更是醫(yī)院無法繞過去的。湖南某三甲醫(yī)院醫(yī)生向健識(shí)局反映，一臺(tái)手術(shù)機(jī)器人采購價(jià)動(dòng)輒上千萬，日常的維護(hù)保養(yǎng)和機(jī)器損耗折舊還有一大塊成本，這就成了壓死駱駝的最后一根稻草：如果動(dòng)用機(jī)器人做手術(shù)，全科室要跟著虧錢，就索性不做了。

以子宮切除術(shù)為例，從子宮次全切除費(fèi)到復(fù)雜的子宮擴(kuò)大切除費(fèi)，手術(shù)費(fèi)用在1985元到 3725元之間。加上器械耗材加折舊等，用手術(shù)機(jī)器人做手術(shù)的成本大約37500元。系數(shù)定成1000%才合理。

但因?yàn)?00%的紅線不能動(dòng)，機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用超出醫(yī)保局定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的部分需要醫(yī)院自行承擔(dān)，醫(yī)院自然就沒有動(dòng)力啟動(dòng)手術(shù)機(jī)器人了。導(dǎo)致結(jié)果是，過去3年全國手術(shù)機(jī)器人手術(shù)量強(qiáng)勁增長，但湖南的機(jī)器人手術(shù)量卻大幅下滑。2022年、2023年，湖南省接受機(jī)器人手術(shù)的患者分別從4500例、1900例分別下滑了22%，57%。部分?？平邮軝C(jī)器人手術(shù)的數(shù)量下滑尤其顯著，這兩年間，接受機(jī)器人手術(shù)的惡性子宮腫瘤患者人數(shù)分別下滑27% 、74%，接受機(jī)器人手術(shù)的胃腸惡性腫瘤患者人數(shù)下滑15%、53%。

據(jù)第三方調(diào)查報(bào)告顯示，機(jī)器人手術(shù)患者數(shù)量下滑最嚴(yán)重的病種包含子宮惡性腫瘤和低位直腸癌等。這些惡性腫瘤原本應(yīng)當(dāng)是患者受益機(jī)器人手術(shù)最大的。

某胃腸外科專家告訴健識(shí)局，由于解剖位置深，腔鏡器械無法轉(zhuǎn)腕，傳統(tǒng)腔鏡下低位保肛對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求極高。有了機(jī)器人手術(shù)，很多低位直腸癌患者都能成功保住肛門，避免終身掛著“糞袋子”生活。

但是由于機(jī)器人手術(shù)未普及開來導(dǎo)致的高成本問題，醫(yī)院不愿開機(jī)器人做手術(shù)，患者想自費(fèi)都沒有門路，只能自費(fèi)去其他省份手術(shù)。

還有部分手術(shù)，因?yàn)榛A(chǔ)收費(fèi)高一些，加上300%系數(shù)后醫(yī)院勉強(qiáng)可以接受手術(shù)機(jī)器人。但是為了平衡超出部分醫(yī)院自行承擔(dān)的問題，醫(yī)生只能非常謹(jǐn)慎的選擇患者，盡量降低機(jī)器手術(shù)在院內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)中的占比。低于成本的收費(fèi)最終是讓患者無創(chuàng)新技術(shù)可用再倒回開放手術(shù)時(shí)代。

行業(yè)呼吁理性定價(jià)

如今各地正在按照國家醫(yī)保局的最新要求，制定當(dāng)?shù)氐氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但是如果忽視高端設(shè)備引進(jìn)使用的客觀規(guī)律，可能會(huì)對(duì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展造成影響，最終損害患者的選擇權(quán)。

曾幾何時(shí)，CT、核磁也屬于高端醫(yī)療設(shè)備，GPS（通用電氣、飛利浦、西門子）控制中國市場，1.5T的核磁器曾賣到2000萬以上。那時(shí)拍一次片動(dòng)輒幾千元，原因就是設(shè)備貴、維護(hù)成本高。如今技術(shù)愈發(fā)普及，設(shè)備金額和檢查費(fèi)用都有大幅下降。

這說明：技術(shù)普及自然會(huì)帶動(dòng)設(shè)備成本下降，進(jìn)而惠及患者。但如果在產(chǎn)品導(dǎo)入之初就強(qiáng)行人為干預(yù)價(jià)格，往往會(huì)造成市場失靈，讓好設(shè)備無法使用。

今天的手術(shù)機(jī)器人，就好像十多年前的核磁共振、CT一樣。

業(yè)內(nèi)人士表示，大多數(shù)國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人在國內(nèi)實(shí)際裝機(jī)量還不多，但發(fā)展勢頭很猛。近年來，手術(shù)機(jī)器人企業(yè)創(chuàng)新能力不斷增強(qiáng)，產(chǎn)品上市獲批速度越來越快，據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)機(jī)器人行業(yè)有超過93張注冊(cè)證，拿證企業(yè)超過60家。

國內(nèi)企業(yè)不斷開拓手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用范圍，比如眼科領(lǐng)域的眼底顯微手術(shù)機(jī)器人、結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域的TAVR手術(shù)機(jī)器人等，創(chuàng)新應(yīng)用方興未艾。這些產(chǎn)品剛剛進(jìn)入市場，前期研發(fā)投入很高，企業(yè)生存和發(fā)展壓力很大。

國家醫(yī)保局考慮到了扶持國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展的問題，醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司司長王小寧表示：考慮到手術(shù)機(jī)器人進(jìn)入臨床初期的分擔(dān)成本相對(duì)較高，將指導(dǎo)各地研究設(shè)立合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)托底線。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，按當(dāng)前手術(shù)費(fèi)用乘以系數(shù)的計(jì)算方式，很難設(shè)計(jì)好手術(shù)機(jī)器人的收費(fèi)“托底線”。不同手術(shù)用機(jī)器人的成本差異很大，統(tǒng)一的托底線“托不住”手術(shù)機(jī)器人的成本線。

更深遠(yuǎn)的影響是產(chǎn)業(yè)發(fā)現(xiàn)。目前，中國的機(jī)器人手術(shù)僅占全球總體手術(shù)的2%。截至2025年，美國的手術(shù)機(jī)器人裝機(jī)保有量為每百萬人口18.3臺(tái)，歐洲為2.8臺(tái)，中國目前只有0.35臺(tái)。

手術(shù)機(jī)器人是機(jī)器人產(chǎn)業(yè)最尖端的應(yīng)用，沒有之一，畢竟這是直接應(yīng)用于人體的機(jī)器人產(chǎn)品。如今美國已經(jīng)憑借先發(fā)優(yōu)勢占領(lǐng)手術(shù)機(jī)器人的高地，而且還在加速向更高級(jí)的機(jī)器人手術(shù)時(shí)代演進(jìn)。馬斯克在近日的一次訪談中就預(yù)測：“四年后，機(jī)器人將超越任何人類外科醫(yī)生，五年后它將完全碾壓人類外科醫(yī)生，包括頂級(jí)外科醫(yī)生?！?/p>

中美之間存在“代差級(jí)”的技術(shù)差距，因此中國對(duì)手術(shù)機(jī)器人的政策支持極其關(guān)鍵。如果機(jī)器人企業(yè)無法通過創(chuàng)新獲益，醫(yī)院醫(yī)生用機(jī)器人做手術(shù)虧錢，那在這場國家級(jí)的對(duì)抗之中，中國產(chǎn)業(yè)界根本無法企及國外的發(fā)展高度，中國在這一戰(zhàn)略領(lǐng)域的競爭力將徹底斷檔。

上述人士表示，手術(shù)機(jī)器人未來可期，但這一切都需要以合理的價(jià)格設(shè)置為前提，既要考慮患者當(dāng)前的可負(fù)擔(dān)性，也要保障技術(shù)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的可持續(xù)動(dòng)力，最終才能讓最前沿的醫(yī)學(xué)紅利，真正轉(zhuǎn)化為每一位普通人都能消費(fèi)得起的健康保障。

撰稿丨李傲

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營｜廿十三

插圖｜視覺中國

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