《柳葉刀》近期發(fā)表的一項研究顯示，對于兒童移位的肱骨內(nèi)上髁骨折，手術(shù)固定沒有臨床益處，且與非手術(shù)護理相比成本效益不高，無論肘部脫位的初始狀態(tài)如何，非手術(shù)護理應(yīng)作為這些損傷的默認管理策略。

中國骨科醫(yī)師協(xié)會小兒骨科創(chuàng)傷學(xué)組副組長唐欣告訴“醫(yī)學(xué)界”，該研究頗具新意，部分內(nèi)容推翻了臨床傳統(tǒng)觀念。

撰文 | 燕小六

兒童肘部骨折該打石膏還是做手術(shù)？這是全球?qū)W術(shù)界爭論數(shù)十年的話題。此前，北美小兒骨科協(xié)會（POSNA）的調(diào)查顯示，對于同一病例，不同醫(yī)生的治療選擇不一樣。

如今，這一問題或許有了答案。當?shù)貢r間1月20日，《柳葉刀》發(fā)表“SCIENCE研究”稱，非手術(shù)的保守治療應(yīng)成為兒童肱骨內(nèi)上髁骨折的首選方案。

SCIENCE研究是該領(lǐng)域首個最大規(guī)模、方法學(xué)最嚴謹?shù)亩嘀行碾S機對照試驗，由英國、澳大利亞、新西蘭等國59家醫(yī)院參與，歷時4年完成。

研究結(jié)果顯示，對于有骨塊移位的患兒，相較于石膏等保守治療，手術(shù)治療并不能帶來更好的功能恢復(fù)等額外獲益，反而增加并發(fā)癥風(fēng)險和醫(yī)療成本。

“這為臨床提供了最高級別的證據(jù)，有望改變?nèi)蛟\療范式，能幫助患兒免于不必要的手術(shù)，節(jié)省大量的醫(yī)療保險經(jīng)費。”研究團隊稱。

手術(shù)未必比石膏強

胳膊肘內(nèi)側(cè)有一個用手能摸到的小圓骨頭，就是肱骨內(nèi)上髁。這一部位骨折多見于活潑好動的兒童青少年，和跌倒時手掌撐地有關(guān)。30%—50%的患兒會出現(xiàn)骨折塊移位。

中國骨科醫(yī)師協(xié)會小兒骨科創(chuàng)傷學(xué)組副組長、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院骨科學(xué)科帶頭人唐欣告訴“醫(yī)學(xué)界”，兒童肱骨內(nèi)上髁骨折治療根據(jù)骨折類型、骨塊移位程度等，分為手法復(fù)位、石膏固定等保守治療，以及手術(shù)治療。

唐欣指出，對于骨折塊明顯移位、合并神經(jīng)癥狀的患兒，以及骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的患兒，國內(nèi)外都主張手術(shù)?！皣鴥?nèi)外都有規(guī)范，具體執(zhí)行得如何，不同地區(qū)、醫(yī)生會不一樣。”

今年1月，POSNA發(fā)布小兒骨科醫(yī)生調(diào)研。結(jié)果顯示，24.6%、27.7%的受訪者分別以移位＞5mm和＞10mm為手術(shù)界限1.1%的人認為任何程度移位都要手術(shù)固定，或會改善骨愈合、肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。此外，醫(yī)生的從業(yè)年限顯著影響治療偏好。

高級別證據(jù)的嚴重缺失，是導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因之一。

SCIENCE研究指出：“兒童骨科手術(shù)的高質(zhì)量臨床試驗稀少，治療決策幾乎總是基于趨勢、傳統(tǒng)習(xí)慣、專家經(jīng)驗或回顧性數(shù)據(jù)。”

“急需開展高質(zhì)量的前瞻性隨機對照試驗，以確定哪種治療方式能為患兒帶來更好的長期功能結(jié)局。”POSNA在其調(diào)研中表示。

SCIENCE研究在3國59家醫(yī)院開展，共招募334名7—15歲患兒。他們經(jīng)影像學(xué)確診為移位性肱骨內(nèi)上髁骨折，受傷時間≤2周?；純簜儽浑S機分入手術(shù)組（168人，全麻下切開復(fù)位）和非手術(shù)組（166人，石膏固定）。

研究主要結(jié)局是評估12個月時上肢功能的PROMIS評分，滿分57.3分，分數(shù)越高說明恢復(fù)越好。

結(jié)果顯示，兩組的上肢功能評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，非手術(shù)組和手術(shù)組分別是53.1分、54.3分，明顯低于預(yù)設(shè)的臨床顯著性閾值。在亞組分析中，入院時就伴有肘關(guān)節(jié)脫位的患兒（24%）若是采用手術(shù)，未見療效優(yōu)勢，這一數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異。

非手術(shù)組（藍線）與手術(shù)組（紅線）在不同時間點的PROMIS上肢功能量表評分結(jié)果。評分越高表示上肢功能越好/圖源：

Lancet

SCIENCE研究還提出一個重要發(fā)現(xiàn)：手術(shù)組的并發(fā)癥更多，包括術(shù)中出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、鋼絲斷裂、骨折片粉碎，7名患兒因并發(fā)癥需要二次手術(shù)。相比之下，非手術(shù)組僅有3名患兒因骨不連等原因，需要后續(xù)手術(shù)治療。

此外，在所有次要結(jié)局指標上，如疼痛、生活質(zhì)量、恢復(fù)時長等，兩組在任何時間點均無顯著差異。

“手術(shù)不能提供額外的臨床益處，還可能讓兒童暴露于可避免的手術(shù)風(fēng)險中。無論是否合并肘關(guān)節(jié)脫位，非手術(shù)治療應(yīng)成為移位性肱骨內(nèi)上髁骨折的首選策略?！盨CIENCE研究寫道。手術(shù)率上升，更多反映出醫(yī)生的手術(shù)偏好，以及對“解剖復(fù)位”的過度追求。

引入衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析

唐欣告訴“醫(yī)學(xué)界”，之前確實沒有前瞻性隨機對照試驗，試圖論證兒童肘部骨折治療規(guī)范和標準。SCIENCE研究或填補了空白。尤其是“無論是否合并肘關(guān)節(jié)脫位”這一點頗具新意，可以理解為推翻傳統(tǒng)觀念。

“我計劃給編輯部發(fā)封信，深入了解研究的納入標準?！碧菩栏嬖V《醫(yī)學(xué)界》。研究排除了那些骨折塊嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)、不可復(fù)位的肘關(guān)節(jié)脫位患兒，沒有明確骨折塊的移位距離。換句話說，入組患兒多是完全能保守治療的，其意義或打了折扣，無法“顛覆臨床”。

但這也許就是SCIENCE研究的“初心”?！读~刀》文章稱，它不僅要解答一個學(xué)術(shù)爭議，更是要解釋兒童骨科治療的深層問題，比如在沒有充分證據(jù)支持的情況下，近一半的患兒可能被過度治療。

SCIENCE研究承認，骨折移位程度未量化是其方法學(xué)局限之一。這源于3方面因素，納入標準基于臨床判斷而非精確測量、不同外科醫(yī)生對“需要手術(shù)”的標準存在認知差異、傳統(tǒng)X線片可能錯估移位程度。

綜合文獻看，兒童骨折移位出現(xiàn)測量誤差，似乎是常態(tài)。

一方面，常規(guī)X線片是主要檢查手段，拍攝角度稍有不同，測得數(shù)值就會有偏差。另一方面，不同年齡段兒童的骨骼發(fā)育情況不同，同樣的移位距離在5歲或15歲孩子中，表現(xiàn)就可能不一樣。

因此，“積極手術(shù)派”的醫(yī)生基于經(jīng)驗，主張手術(shù)恢復(fù)骨骼解剖位置，以確保骨折愈合，防止后期骨不連等問題。尤其是如今兒童青少年群體的運動需求逐漸增加，或更需要手術(shù)治療。

而“保守派”醫(yī)生認為，兒童愈合能力佳、代償能力強，即使影像學(xué)顯示骨不連，但有纖維組織連接，多數(shù)患兒的肘關(guān)節(jié)功能良好，日常生活、運動不受影響。

唐欣提出，歐美在相關(guān)疾病中“過度治療”，也可能是因為醫(yī)療資源有限、專職兒童骨科醫(yī)生缺乏。

兒童骨折若由急診科、普通骨科醫(yī)生處理，其診療理念可能更傾向于熟悉的手術(shù)方案，而非更規(guī)范的保守治療。

值得注意的是，SCIENCE研究的另一大貢獻在于，它在同類兒童骨科研究中，第一個提出了“性價比分析”。

研究結(jié)果顯示，根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估，手術(shù)組患兒的平均缺課天數(shù)更多，人均醫(yī)療成本明顯更高，要較對照組多出2435英鎊（約合人民幣2.2萬元），質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）差異-0.008。

基于此，研究提出，擴大肱骨內(nèi)上髁骨折的手術(shù)適應(yīng)證，既無健康獲益，反增成本風(fēng)險，性價比為0。反之，若每年有1000名患兒首選保守治療，醫(yī)保開支能節(jié)省240萬英鎊，顯著減少手術(shù)室占用時長、兒童麻醉暴露。

“這個成本數(shù)據(jù)來自英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）系統(tǒng)，其他國家的醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)可能不同，但結(jié)論應(yīng)該是普遍適用的?！盨CIENCE研究提出。

該研究還表示，隨著更多證據(jù)涌現(xiàn)，臨床應(yīng)該重塑肱骨內(nèi)上髁骨折的治療決策。從傳統(tǒng)的接診患兒、評估移位程度、選擇治療方案，轉(zhuǎn)變?yōu)槟J先保守治療，僅特殊情況考慮手術(shù)的系統(tǒng)化方案。

據(jù)悉，研究團隊已啟動長期隨訪計劃，將延長至16歲，了解遠期愈合、功能等。

資料來源：

1.Daniel C Perry, et al. Surgical fixation versus non-surgical care for children with a displaced medial epicondyle fracture of the elbow (the SCIENCE study): a multicentre, randomised controlled, superiority trial and economic evaluation. The Lancet. online January 20, 2026. doi.org/10.1016/S0140-6736(25)02098-7

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

責編：汪 航

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