血栓栓塞性疾病是全球主要疾病之一，低分子肝素 (LMWHs) 作為抗凝藥物在預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病中發(fā)揮重要作用，但在臨床應(yīng)用中仍存在諸多不合理。為此，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)精準(zhǔn)藥學(xué)工作委員會(huì)組織多學(xué)科專家發(fā)布了《低分子肝素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2026》，旨在規(guī)范 LMWHs 的合理應(yīng)用。本共識(shí)內(nèi)容涵蓋 LMWHs 的藥學(xué)特征、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)的處置、與其他藥物的聯(lián)用以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等 5 個(gè)方面，確定了14 個(gè)臨床問(wèn)題，并形成了 37 條推薦意見，匯總?cè)缦隆?/p>

PART.01

LMWHs 的藥學(xué)特征

推薦意見1：各種LMWHs在分子結(jié)構(gòu)、分子量和生物活性方面存在差異，導(dǎo)致它們之間一般不能完全相互替代；LMWHs皮下注射時(shí)生物利用度、抗Xa因子/抗IIa因子活性比均高于UFH(A1)。

PART.02

LMWHs 的臨床應(yīng)用

1 VTE 的防治

（1）圍術(shù)期 VTE預(yù)防

骨科手術(shù)——推薦意見2：推薦無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)骨科大手術(shù)的患者在住院期間使用LMWHs進(jìn)行血栓預(yù)防；人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后12h開始使用；髖部骨折手術(shù)(HFS)患者建議在入院之日開始綜合預(yù)防，術(shù)前12h停用LMWHs，術(shù)后12h恢復(fù)用藥；藥物預(yù)防時(shí)間最少10~14d，人工THA術(shù)后患者建議延長(zhǎng)至35d。有大出血風(fēng)險(xiǎn)者推薦機(jī)械預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議與藥物聯(lián)合預(yù)防(A1)。

非骨科手術(shù)——推薦意見3：非骨科手術(shù)患者，應(yīng)進(jìn)行VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若大出血風(fēng)險(xiǎn)較高或出血并發(fā)癥的后果較嚴(yán)重，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可開始應(yīng)用藥物預(yù)防；若無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)，VTE中危者推薦使用LMWHs或機(jī)械預(yù)防，VTE高危推薦使用LMWHs聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，預(yù)防時(shí)間通常為7~10d(A1)。

腫瘤外科手術(shù)——推薦意見4：腫瘤患者圍手術(shù)期VTE藥物預(yù)防推薦LMWHs，中?；颊咝g(shù)后預(yù)防時(shí)長(zhǎng)為7~10d；高?；颊叩乃幬镱A(yù)防應(yīng)于入院后開始，術(shù)前12h停藥，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早給予藥物預(yù)防；高危患者和術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史的患者，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)至28~35d，盆腹腔惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)預(yù)防性抗凝至術(shù)后4周(A1)。

（2）內(nèi)科住院患者 VTE 預(yù)防

內(nèi)科住院患者——推薦意見5：對(duì)于內(nèi)科住院患者，推薦采用Padua評(píng)分量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，惡性腫瘤患者可采用Khorana評(píng)分模型；VTE高危風(fēng)險(xiǎn)、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中、高危風(fēng)險(xiǎn)和合并活動(dòng)性惡性腫瘤的中、高危的內(nèi)科住院患者推薦使用LMWHs預(yù)防(A1)。

多發(fā)性骨髓瘤患者——推薦意見6：推薦多發(fā)性骨髓瘤(MM)相關(guān)VTE低危患者可使用阿司匹林或LMWHs預(yù)防血栓，高危患者采用預(yù)防劑量LMWHs，極高?；颊呖刹捎弥委焺┝縇MWHs進(jìn)行VTE預(yù)防，至少6個(gè)月(A1)。

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者——推薦意見7：低出血風(fēng)險(xiǎn)的高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者推薦使用LMWHs預(yù)防VTE(B1)。

（3）VTE 的治療

DVT——推薦意見8：不合并腫瘤的急性DVT患者，建議初始使用LMWHs抗凝，后調(diào)整為直接口服抗凝藥或華法林抗凝治療至少3個(gè)月；合并腫瘤的DVT患者推薦使用LMWHs或直接口服抗凝藥(非消化道腫瘤患者)抗凝治療至少3個(gè)月(B1)。

PTE ——推薦意見9：推薦LMWHs用于急性中低危PTE的初始抗凝治療(A1)。

門靜脈血栓形成——推薦意見10：推薦LMWHs或UFH用于急性門靜脈血栓形成的治療(B1)。

2 動(dòng)脈血栓栓塞的防治

（1）非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征

推薦意見11：非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI圍術(shù)期抗凝推薦使用LMWHs、UFH或磺達(dá)肝癸鈉，應(yīng)避免LMWHs和UFH間的交叉使用(A1)。

（2）ST 段抬高型心肌梗死

推薦意見12：在STEMI早期輔助抗凝推薦UFH，LMWHs可作為院前溶栓治療的次選抗凝藥物(A1)。

（3）房顫復(fù)律

推薦意見13：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即/緊急心臟復(fù)律的房顫，推薦使用按體質(zhì)量調(diào)整劑量的LMWHs(B1)。

（4）缺血性腦卒中

推薦意見14：不推薦急性缺血性腦卒中無(wú)抗凝適應(yīng)證的患者進(jìn)行早期抗凝治療以及缺血性腦卒中臥床患者常規(guī)使用LMWHs預(yù)防性抗凝治療；但對(duì)于已發(fā)生DVT及PTE高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予LMWHs(B2)。

3 血液透析輔助抗凝

推薦意見15：無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患者，間歇性血液透析推薦UFH或LMWHs抗凝；連續(xù)性腎臟替代治療存在使用枸櫞酸禁忌時(shí)，建議使用UFH或LMWHs抗凝(B1)。

4 其他疾病領(lǐng)域的應(yīng)用

（1）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

推薦意見16：推薦合并抗磷脂綜合征、血栓前狀態(tài)以及自身免疫疾病的RSA患者抗凝治療使用LMWHs(B1)。

（2）膿毒癥

推薦意見17：推薦膿毒癥或膿毒性休克患者使用LMWHs或UFH藥物預(yù)防VTE(B1)。

（3）胰腺炎

推薦意見18：對(duì)于無(wú)出血傾向的高脂血癥胰腺炎患者，在入院時(shí)皮下注射LMWHs，間隔時(shí)間≥12h，持續(xù)治療10~14d(B1)。

（4）糖尿病足

推薦意見19：LMWHs可用于糖尿病足行手術(shù)血流重建術(shù)后的抗凝治療(B1)。

（5）慢性腎臟?。–KD）

推薦意見20：嚴(yán)重低蛋白血癥，伴高VTE風(fēng)險(xiǎn)且出血風(fēng)險(xiǎn)低的CKD患者可使用LMWHs預(yù)防血栓性疾病(B1)。

5 特殊人群的應(yīng)用

（1）老年人

推薦意見21：老年患者使用LMWHs，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)酌情減量；無(wú)禁忌時(shí)，合并VTE的老年腫瘤患者推薦應(yīng)用LMWHs進(jìn)行初始與長(zhǎng)期抗凝(B1)。

推薦意見22：高危老年創(chuàng)傷患者需要藥物預(yù)防VTE時(shí)，推薦首選預(yù)防劑量的LMWHs(B1)。

（2）妊娠和哺乳期婦女

推薦意見23：推薦LMWHs作為預(yù)防妊娠期與產(chǎn)褥期VTE的抗凝藥物；VTE高危孕產(chǎn)婦在無(wú)明確禁忌證的前提下，可考慮使用LMWHs進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，且應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量(B1)。

推薦意見24：推薦患有VTE的孕婦，應(yīng)用LMWHs至產(chǎn)后至少6周，若產(chǎn)后存在高危因素者，可延長(zhǎng)抗凝至產(chǎn)后3個(gè)月；對(duì)于具有中、高VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量LMWHs(B1)。

推薦意見25：有置入機(jī)械人工心臟瓣膜既往史的妊娠患者，若孕早期未使用華法林治療，可選擇LMWHs；若孕前已使用華法林治療且治療量>5mg·d?1，在6~12周時(shí)要換用LMWHs，在12周后依舊延用華法林，使用LMWHs期間每1~2周監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平以調(diào)整LMWHs劑量(B1)。

推薦意見26：LMWHs可以顯著改善胎盤介導(dǎo)的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限孕婦的胎兒和新生兒結(jié)局，特別是降低宮內(nèi)胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)(B2)。

（3）兒童

推薦意見27：LMWHs可用于治療兒童中心靜脈置管或臍靜脈置管相關(guān)血栓，股動(dòng)脈、大腦靜脈竇和單、雙側(cè)腎靜脈血栓形成以及原發(fā)和繼發(fā)VTE；兒童首次發(fā)生VTE，可使用LMWHs進(jìn)行抗凝治療≥5d，后續(xù)LMWHs治療療程：原發(fā)性者療程6~12個(gè)月，繼發(fā)性者療程≥3個(gè)月(B1)。

（4）肝腎功能不全患者

推薦意見28：對(duì)于肝腎功能不全患者，使用LMWHs時(shí)應(yīng)根據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)和腎功能(CKD分期)進(jìn)行個(gè)體化決策(B1)。

（5）高BMI和低體質(zhì)量患者

推薦意見29：體質(zhì)量過(guò)低或過(guò)重的患者在選擇抗凝治療時(shí)，應(yīng)考慮體質(zhì)量對(duì)劑量的影響，酌情調(diào)整，并進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)(B1)。

（6）非肝素誘導(dǎo)血小板減少患者

推薦意見30：非肝素誘導(dǎo)血小板減少時(shí)，血小板計(jì)數(shù)<50×109·L?1是VTE預(yù)防用藥的相對(duì)禁忌證，血小板計(jì)數(shù)<10×109·L?1禁止使用；但對(duì)于中高危VTE的腫瘤患者，血小板計(jì)數(shù)<50×109·L?1時(shí)可考慮適當(dāng)減量LMWHs抗凝治療，同時(shí)聯(lián)合血小板輸注(B2)。

6 橋接抗凝

推薦意見31：接受抗血小板藥物治療的患者，若圍手術(shù)期評(píng)估停藥后需橋接治療，可在術(shù)前2~3d停用抗血小板藥物后使用LMWHs橋接治療，直至術(shù)前24h停藥；無(wú)其他合并癥的接受華法林治療并需擇期手術(shù)者，在停用華法林第2天啟用LMWHs治療，術(shù)前12~24h給予LMWHs1次劑量；若為接受較大外科手術(shù)或侵入操作并伴高血栓風(fēng)險(xiǎn)者，推薦中斷華法林時(shí)，使用LMWHs橋接抗凝(B1)。

PART.03

LMWHs 的主要不良反應(yīng)處置

1 出血

推薦意見32：在使用LMWHs時(shí)可采用定位標(biāo)記注射法和調(diào)整注射速度減少皮下出血的發(fā)生率。使用LMWHs期間如出現(xiàn)小出血，停藥后癥狀一般會(huì)消失，無(wú)需特殊處理；如發(fā)生大出血，應(yīng)立即停用抗凝藥物并進(jìn)行止血干預(yù)，必要時(shí)使用魚精蛋白快速逆轉(zhuǎn)(B1)。

2 肝素誘導(dǎo)的HIT

推薦意見33：對(duì)于確診HIT的患者，停用肝素類抗凝藥物，推薦非肝素類抗凝藥如阿加曲班、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉或DOACs等抗凝替代治療；合并血栓形成的HIT患者，不推薦使用華法林，如正在使用華法林，建議停用并通過(guò)靜脈內(nèi)給予維生素K逆轉(zhuǎn)其效應(yīng)后更換為其他非肝素類抗凝藥(A1)。

PART.04

LMWHs 與其他藥物聯(lián)用

推薦意見34：LMWHs與其他抗凝藥物、抗血小板藥物及溶栓藥物通常不推薦聯(lián)用，有嚴(yán)格適應(yīng)證時(shí)除外；如果有聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，應(yīng)在密切的臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)下使用(B1)。

推薦意見35：LMWHs與非甾體抗炎藥、右旋糖酐40、全身性糖皮質(zhì)激素等藥物不推薦聯(lián)用，如必須聯(lián)用，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)；LMWHs與可升高血鉀的藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)密切進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，包括定期監(jiān)測(cè)血清鉀(B1)。

PART.05

LMWH 的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1 療效監(jiān)護(hù)

推薦意見36：LMWHs預(yù)防VTE使用期間，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)VTE臨床表現(xiàn)發(fā)生，LMWHs有可預(yù)見的劑量-抗凝血效應(yīng)反應(yīng)，大多數(shù)患者無(wú)須常規(guī)劑量調(diào)整和抗凝活性監(jiān)測(cè)；但在某些高風(fēng)險(xiǎn)情況下，如妊娠、兒童、高BMI或低BMI以及肝腎功能不全等特殊人群，可以考慮監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性水平(B1)。

2 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

推薦意見37：為了確保患者用藥安全，對(duì)LMWHs使用中可能發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，主要有出血、HIT、過(guò)敏及肝腎功能異常等，必要時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行針對(duì)性處理(B1)。

參考文獻(xiàn)：

中國(guó)藥師協(xié)會(huì)精準(zhǔn)藥學(xué)工作委員會(huì)，《低分子肝素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》編委會(huì). 低分子肝素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí), 中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2026,1-19.

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