2025年，心力衰竭領(lǐng)域正經(jīng)歷從“被動治療”向“主動預(yù)防、全程管理”的根本轉(zhuǎn)變。藥物治療取得關(guān)鍵進(jìn)展：代謝調(diào)節(jié)藥物（如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑）基石地位確立；經(jīng)典藥物洋地黃經(jīng)新研究證實在特定人群中仍具重要價值；口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑適應(yīng)癥擴展至穩(wěn)定期，支持長期管理。治療策略持續(xù)優(yōu)化，強調(diào)早期啟動并積極達(dá)標(biāo)，同時射血分?jǐn)?shù)保留的心衰迎來更多治療選擇。我國研究首次系統(tǒng)揭示未來10年心衰造成的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)——高達(dá)4.45萬億元，并證實通過利鈉肽篩查、強化血壓控制和規(guī)范藥物治療三項策略可有效減損。當(dāng)前，防控體系正依托心衰中心建設(shè)，推動防治關(guān)口前移與多學(xué)科協(xié)作，以應(yīng)對心衰帶來的健康與經(jīng)濟雙重挑戰(zhàn)。

盡管心力衰竭（心衰）的診斷與管理手段持續(xù)進(jìn)步，其患病率仍在全球范圍內(nèi)不斷攀升，已成為不容忽視的重大健康挑戰(zhàn)。近年來，隨著多項關(guān)鍵臨床研究結(jié)果的公布，心衰的治療格局發(fā)生了深刻變化——從傳統(tǒng)的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF），逐步擴展至射血分?jǐn)?shù)輕度降低的（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF）與射血分?jǐn)?shù)保留的（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）的全面覆蓋。過去一年中，該領(lǐng)域繼續(xù)涌現(xiàn)出許多重要進(jìn)展，不僅推動著診療策略的持續(xù)突破，也為心衰防控模式的系統(tǒng)性革新注入了新的動力。

楊杰孚

北京醫(yī)院

王華

北京醫(yī)院

壹

藥物治療突破：從基石用藥到全程管理

1.代謝調(diào)節(jié)治療：CKM理念下的實踐突破

以心血管-腎臟-代謝綜合征（cardiovascular-kidney-metabolic syndrome，CKM）為代表的“共病共管”理念，正通過具體藥物深刻改變心衰治療格局。其中，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i） 已成為所有類型心衰的I類推薦。DAPA ACT HF-TIMI 68研究評估了住院患者啟用達(dá)格列凈的效果，盡管主要終點（心血管死亡或心衰惡化）發(fā)生率在達(dá)格列凈組為10.9% ，安慰劑組12.7%（HR 0.86；P=0.20）。但后續(xù)薈萃分析證實，對心衰住院患者，SGLT2i可降低早期心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險（HR 0.71）及全因死亡風(fēng)險（HR 0.57）1。這些證據(jù)支持在住院期間起始SGLT2i，有助于銜接院內(nèi)與院外管理。

在合并肥胖的HFpEF/HFmrEF患者中，胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑展現(xiàn)了多重獲益。研究證實，司美格魯肽能改善患者生活質(zhì)量和運動耐力2，3。對SELECT、FLOW和STEP-HFpEF研究的薈萃分析顯示其可降低心衰住院和心血管死亡率4。SUMMIT研究表明GLP-1/葡萄糖依賴性促胰島素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）雙重激動劑替爾泊肽將肥胖合并HFpEF患者的心血管死亡或心衰惡化復(fù)合終點顯著降低38%5。新進(jìn)公布的SURPASS-CVOT研究證實在2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心臟病患者中，替爾泊肽具有心血管保護(hù)作用，不劣于度拉糖肽6。這標(biāo)志著代謝調(diào)節(jié)在心衰治療中的作用邁上新臺階。

2. 經(jīng)典藥物再評價：洋地黃的現(xiàn)代定位

在指南導(dǎo)向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）時代，洋地黃的價值得到重新審視。最新DIGIT-HF研究表明，在現(xiàn)代GDMT基礎(chǔ)上，將洋地黃毒苷血藥濃度控制在8-18 ng/ml的安全有效區(qū)間內(nèi)，能為有癥狀的HFrEF患者帶來顯著臨床獲益，尤其適用于心率較快（≥75次/分）或收縮壓偏低（≤120 mmHg） 的患者7。這使其成為GDMT后仍有癥狀，或合并快速房顫需控制心室率患者的重要補充?！吨袊牧λソ呋鶎釉\療與管理指南（2024年）》已將其列為IIa類推薦，為臨床個體化治療提供了經(jīng)典藥物的新選擇8?！堆蟮攸S類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識》亦為其在心衰中的規(guī)范化應(yīng)用提供了詳細(xì)指導(dǎo) 9。

3. 全程管理新選擇：可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激劑的角色擴展

維立西呱作為首個靶向一氧化氮-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷通路的口服sGC刺激劑，既往指南建議用于近期發(fā)生過心衰加重事件的有癥狀的HFrEF心衰患者，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險8。在病情穩(wěn)定、利鈉肽水平升高但近期無失代償?shù)腍FrEF門診患者中，VICTOR研究未顯示維立西呱顯著降低主要復(fù)合終點，但觀察到心血管死亡率和全因死亡率下降10。而最新VICTORY研究（匯總了VICTOR與VICTORIA試驗，納入>11000名患者）表明，維立西呱可降低首次心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點9%，心血管死亡風(fēng)險11%，全因死亡風(fēng)險10%11。這標(biāo)志著其角色從“事件驅(qū)動”的補救治療，轉(zhuǎn)向“風(fēng)險控制”的全程管理基石，適用于更廣泛的HFrEF人群，包括病情穩(wěn)定的門診患者。臨床應(yīng)用時需注意其可能引起血壓下降，應(yīng)遵循小劑量起始、逐漸滴定的原則，并加強監(jiān)測。

貳

治療策略優(yōu)化：從院內(nèi)規(guī)范到社區(qū)延伸

1. GDMT優(yōu)化：現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與策略

盡管GDMT是心衰管理的基石，但其完全優(yōu)化仍面臨現(xiàn)實挑戰(zhàn)。TITRATE-HF真實世界研究揭示：HFrEF診斷后6周，僅50%患者處方了四聯(lián)藥物；至6個月時，該比例升至66%，但僅1.3% 患者使所有四類藥物達(dá)到目標(biāo)劑量，且藥物滴定多在60天后明顯減少12。這提示患者耐受性與臨床醫(yī)生對“次優(yōu)劑量”的過早接受是達(dá)標(biāo)的主要障礙，凸顯了更積極、持續(xù)劑量調(diào)整的必要性。多項研究為優(yōu)化GDMT提供了具體路徑與信心：①啟動時機前移：基于DAPA ACT HF-TIMI 68研究及其薈萃分析證據(jù)，在心衰住院期間起始SGLT2i安全有效，支持將GDMT啟動窗口從門診提前到住院期間，實現(xiàn)“無縫銜接”1。②逆轉(zhuǎn)潛力與過渡保護(hù)：SCD-PROTECT研究顯示，在新診斷的HFrEF患者GDMT優(yōu)化初期，其心源性猝死風(fēng)險顯著，但約52% 的患者平均在66天后左室射血分?jǐn)?shù)可改善至>35%13。在此期間，可穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能為患者提供有效的過渡性保護(hù)，這強調(diào)了充分且及時的GDMT是實現(xiàn)心臟功能逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。③補鐵治療明確：FAIR-HF2研究證實，對于合并鐵缺乏的HFrEF患者，靜脈補充羧基麥芽糖鐵可降低心血管死亡或首次心衰住院復(fù)合終點，確立了糾正鐵缺乏在GDMT中的補充地位14。

2. 管理理念更新：以循證革新經(jīng)驗（限水觀念）

傳統(tǒng)管理觀念在2025年受到高質(zhì)量證據(jù)的挑戰(zhàn)與革新。FRESH-UP研究首次通過隨機對照試驗解答了慢性心衰患者是否需嚴(yán)格限水的問題。結(jié)果顯示，對于病情穩(wěn)定的患者，嚴(yán)格限水（每日≤1.5升）與自由飲水組在因心衰惡化再住院或死亡風(fēng)險上無顯著差異15。這項研究推動了心衰液體管理向更科學(xué)、個體化的模式轉(zhuǎn)變。

3. HFpEF診療進(jìn)入新階段

HFpEF診療在2025年迎來顯著進(jìn)步，《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》的發(fā)布標(biāo)志著其進(jìn)入規(guī)范化新階段16。FINEARTS-HF研究表明，非奈利酮可顯著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡和總心衰事件復(fù)合終點風(fēng)險16%，降低總體心衰事件風(fēng)險18%，并改善N末端利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平與生活質(zhì)量，因而被新版共識推薦為一線選擇17?；赟TEP-HFpEF、STEP-HFpEF DM及SUMMIT等研究，推薦對合并肥胖（伴或不伴2型糖尿病）的HFpEF患者，使用GLP-1受體激動劑司美格魯肽以降低體重、改善心衰相關(guān)癥狀和運動能力，或GIP/GLP-1受體激動劑替爾泊肽以降低心血管死亡或心衰加重的復(fù)合終點的風(fēng)險，并改善健康狀況。

叁

公共衛(wèi)生視角：心衰的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與中國數(shù)據(jù)

心衰已超越單純的臨床范疇，成為影響國家經(jīng)濟發(fā)展的重要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。2025年發(fā)表于《歐洲心臟雜志》的一項開創(chuàng)性研究，首次系統(tǒng)量化了其宏觀經(jīng)濟影響，并指明了具有成本效益的防控新路徑。研究預(yù)測，從2025年至2035年，中國心衰患者將攀升至2270萬。在此期間，心衰導(dǎo)致的累計經(jīng)濟損失將高達(dá)44498.9億元人民幣，平均每年消耗GDP的0.26%。尤為關(guān)鍵的是，經(jīng)濟損失中間接成本（占72.1%） 遠(yuǎn)超直接醫(yī)療費用。這主要源于勞動年齡患者的提前死亡與生產(chǎn)力喪失，深刻揭示了心衰對國家勞動力健康的沖擊。研究評估了三項可推廣的干預(yù)措施，其成本效益明確：①利鈉肽篩查：針對≥40歲高危人群，可減少8.1% 的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，成本效益比最高（0.49）。②強化血壓控制：將高血壓患者收縮壓目標(biāo)強化至<120 mmHg，可減少2.7% 的負(fù)擔(dān)。③優(yōu)化GDMT：將HFrEF患者的規(guī)范治療率從30%提升至90%，可減少1.7% 的負(fù)擔(dān)。若在全國系統(tǒng)推行這三項策略，十年內(nèi)預(yù)計可避免12.5% 的心衰相關(guān)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，相當(dāng)于節(jié)約5467.4億元人民幣18。

這項研究獲得了國際學(xué)界的高度關(guān)注?！稓W洲心臟雜志》主編 Filippo Crea 教授評價指出：“中國心衰最新研究顯示，心衰導(dǎo)致巨大的健康及經(jīng)濟雙重負(fù)擔(dān)，但早期篩查、嚴(yán)格控壓及規(guī)范治療可取得顯著效果?！蓖诎l(fā)表的國際著名心血管專家 Carolyn S.P. Lam 的述評進(jìn)一步強調(diào)，中國所面臨的老齡化、高血壓高發(fā)、醫(yī)療資源不均等挑戰(zhàn)，也是全球眾多中低收入國家的共同縮影，因此該研究成果與防控框架具有廣泛的借鑒價值。研究提出了三項清晰具體的政策建議：將 BNP 篩查整合至國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)；改革醫(yī)保政策以覆蓋強化降壓的復(fù)方制劑等循證治療方案；依托“心衰中心”模式，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療和人工智能在縣域醫(yī)院普及標(biāo)準(zhǔn)化 GDMT。該研究重新定義了心衰：它不僅是臨床終點，更是關(guān)乎國家生產(chǎn)力與經(jīng)濟韌性的“宏觀經(jīng)濟病”。對心衰的“主動預(yù)防與規(guī)范管理” 是一項兼具健康價值與經(jīng)濟回報的戰(zhàn)略投資。未來十年，若能將這一藍(lán)圖轉(zhuǎn)化為覆蓋全民的實踐，不僅將守護(hù)千萬家庭健康，更可為全球應(yīng)對慢性病負(fù)擔(dān)貢獻(xiàn)關(guān)鍵的 “中國方案”——證明優(yōu)秀的心臟病學(xué)實踐，既能挽救生命，亦能促進(jìn)經(jīng)濟增長。

肆

根本性轉(zhuǎn)變：預(yù)防與早期干預(yù)成為核心

長期以來，心衰的診療重心集中于已確診甚至失代償?shù)幕颊?。然而，面對其造成的巨大健康與經(jīng)濟雙重負(fù)擔(dān)，僅靠治療已發(fā)生的疾病將難以為繼。2025年《柳葉刀》系列文章發(fā)出明確呼吁：必須將心衰的一級預(yù)防提升至公共衛(wèi)生戰(zhàn)略的優(yōu)先地位，實現(xiàn)從“被動治療”到“主動預(yù)防”的根本性轉(zhuǎn)變20。這一轉(zhuǎn)變的核心在于構(gòu)建完善的 “篩查-預(yù)警-干預(yù)”鏈條?；谏鐓^(qū)的利鈉肽篩查是高效識別高危人群的關(guān)鍵。大型隊列研究表明，社區(qū)中約五分之二的心衰疑似且NT-proBNP≥400 pg/mL的患者存在非心衰相關(guān)的SGLT2i和/或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑適應(yīng)癥；許多篩查出的高風(fēng)險患者在等待傳統(tǒng)確診流程期間，就已發(fā)生住院或死亡事件，凸顯了“篩查即行動”的緊迫性；若在檢測到NT-proBNP升高時即啟動SGLT2i和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，每治療1000名患者，12個月內(nèi)可避免84例心衰住院或死亡事件21。

基于此，心衰的診療模式正從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動預(yù)防”，從“單點干預(yù)”邁向“全程防治”。這要求防控理念完成從“以疾病治療為中心”到“以健康為中心”的深刻變革，構(gòu)建覆蓋全人群、全生命周期、多學(xué)科協(xié)同的防控體系。心衰中心建設(shè)契合這一理念，以醫(yī)院為單位推動質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)心衰醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、同質(zhì)化和全程化。研究顯示，心衰中心建設(shè)可改善GDMT的應(yīng)用，出院時GDMT處方率及1年維持治療率隨認(rèn)證年限增加而提高，心衰再住院與心血管死亡的風(fēng)險則隨認(rèn)證年限增加持續(xù)下降22。在此基礎(chǔ)上，我國心衰防控于2025年4月迎來里程碑進(jìn)展——由中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心牽頭，正式成立心衰全程管理中心專家委員會，標(biāo)志著我國心衰防控工作進(jìn)入新階段。

展望未來，心衰防治仍面臨深層次挑戰(zhàn)：破解HFpEF的高度異質(zhì)性需發(fā)展基于生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)分型工具；加強衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，讓創(chuàng)新技術(shù)真正惠及全民；打破學(xué)科壁壘，全面落實CKM一體化管理。應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，必須構(gòu)建 “精準(zhǔn)防控、主動干預(yù)、全程管理” 三位一體的新范式。我們正站在心衰診療模式深刻轉(zhuǎn)型的歷史節(jié)點——從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向 “以健康為中心” ，從“被動救治”轉(zhuǎn)向 “主動防御” 。唯有堅定推動防治關(guān)口前移，強化系統(tǒng)整合與多方協(xié)同，才能將心衰帶來的雙重負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)化為提升全民健康水平與國家經(jīng)濟韌性的戰(zhàn)略機遇，為實現(xiàn)“健康中國2030”藍(lán)圖貢獻(xiàn)關(guān)鍵力量。

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作者簡介

楊杰孚

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王華

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柴坷

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