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從來源、用途到風(fēng)險，全面對比兩種維D。

撰文丨南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭柯宏 李佳

維生素D作為補(bǔ)鈣的重要制劑，能促進(jìn)腸道對鈣的吸收，維持血清中鈣和磷酸鹽濃度，提高鈣的生物利用率[1]。

而維生素D，實(shí)際上可以分為普通維生素D與活性維生素D，它們在形式與功能上都有不同點(diǎn)，與補(bǔ)鈣也息息相關(guān)，讓我們一起來認(rèn)識下其中的差異。

一、普通維生素D合成簡介

普通維生素D指無生物活性的維生素D，最常見表現(xiàn)為維生素D2（麥角鈣化醇）和維生素D3（膽鈣化醇）兩種形式[2]，人體主要依靠陽光照射和食物攝取合成它們。

• 在光照方面，人表皮中的7－脫氫膽固醇經(jīng)陽光中的紫外線（波長290-315nm） 照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3前體，經(jīng)溫促作用后轉(zhuǎn)化為維生素D3[3-4]。

• 在飲食方面，肝、奶、蛋黃和植物性食物能為人們提供充足的維生素D2，動物性食物（如海魚等）則能提供較為充足的維生素D3[4]。

• 在化學(xué)結(jié)構(gòu)上，維生素D2比起維生素D3在碳23上有一個額外的雙鍵，在碳24上有一個甲基，結(jié)構(gòu)的不同使得維生素D3與維生素D結(jié)合蛋白（D-binding protein）結(jié)合能力較強(qiáng)[5]，從而使維生素D3較維生素D2相比活性更強(qiáng)。且維生素D3吸收更完全，清除速度慢，生物利用度高[6]。

二、普通維生素D到活性維生素D的轉(zhuǎn)歸

普通維生素D在體內(nèi)可以繼續(xù)合成活性維生素D，其過程要經(jīng)過兩次羥化[4]。第一次羥化是在肝臟內(nèi)完成，經(jīng)肝內(nèi)D-25羥化酶（25-hydroxylase）生成的物質(zhì)為25-羥基維生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD），檢測血清25OHD也是目前評估維生素D狀態(tài)的最佳方法[7-8]。

在其濃度檢測過程中，如果個體血清25OHD ≥50 nmol/L，就可以認(rèn)為其維生素D足夠[7]；第二次羥化是在腎臟進(jìn)行，可以轉(zhuǎn)化為1,25－二羥基維生素D[1,25-hydroxyvitamin D，1,25-(OH)2D3]。1,25-(OH)2D3是維生素D在體內(nèi)最主要的活化形式，生物活性最強(qiáng)，是25(OH)D3活性的100倍[9]。

活性維生素D能與血液中多種靶組織中的維生素D受體 (vitamin D receptor，VDR) 結(jié)合，調(diào)節(jié)鈣結(jié)合蛋白及鈣調(diào)蛋白基因的表達(dá)，促進(jìn)腸、腎對鈣離子的吸收，對于維持鈣離子的正平衡具有重要作用[10]。

三、兩種維生素D的補(bǔ)充指南

1

普通維生素D

總體來說，普通維生素D可以作為一種兼具預(yù)防與治療功能的激素，而活性維生素D用于治療以骨代謝疾病為主的疾病。

普通維生素D主要作為維持骨骼健康及預(yù)防各類疾病的營養(yǎng)素[10]，在促進(jìn)胰島素增敏、降低心血管疾病風(fēng)險和改善肌力等方面均具有一定作用[4]，對于肝腎功能正常的補(bǔ)充者屬于更合理的方案[6]。

在實(shí)際補(bǔ)充中，從膳食中攝取和通過陽光的紫外線照射皮膚合成是較為經(jīng)濟(jì)的維生素D補(bǔ)充方式。冬季依靠陽光照射合成的維生素D較少，非冬季的早晨11時至下午15時是通過陽光照射補(bǔ)充維生素D的最佳時間段，每周3次即可達(dá)到預(yù)防維生素D缺乏的效果[4]。

在飲食補(bǔ)充上，適合補(bǔ)充的食物有：牛奶及奶制品、大豆及豆制品、蛋黃、蝦米皮、海帶、魚肉，青菜等[11]（見附表1）；對于具有維生素D缺乏危險因素的人群，如年齡大、絕經(jīng)后婦女等，也可以選擇維生素D制劑進(jìn)行補(bǔ)充，基于維生素D3的優(yōu)點(diǎn)，建議首選維生素D3作為制劑補(bǔ)充[6、9]。具體補(bǔ)充劑量可見附表2。

附表1：常見食物中維生素D的含量[8]

附表2：針對不同人群維生素D劑量補(bǔ)充建議[4]

2

活性維生素D

活性維生素D及其類似物既是低血磷性佝僂病、骨軟化癥和骨質(zhì)疏松等疾病[4]的治療藥物，也是肝腎功能不全的患者首選的補(bǔ)充藥物。

活性維生素D制劑包括阿法骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇[12]等，其作用機(jī)制主要有兩方面：首先活性維生素D直接促進(jìn)小腸對鈣、磷的吸收及腎臟對鈣離子的重吸收，其次還能調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞對骨的重吸收，以維持血漿鈣水平穩(wěn)定[13]。

對于肝功能不全的患者，補(bǔ)充不需要經(jīng)肝代謝直接起效的骨化三醇[6]是必要的?；钚跃S生素D補(bǔ)充對于保護(hù)肝功能，防止肝硬化的發(fā)展具有重要意義[14]；對于腎功能不全的患者，活性維生素D及其類似物適用于3-5期慢性腎臟?。–KD）患者，能起到延緩病情進(jìn)展、減少蛋白尿、維持鈣磷平衡等作用[8、15]。

用活性維生素D進(jìn)行治療時需要把控好適應(yīng)癥及劑量，不僅需要對于病情進(jìn)行病因治療（如骨質(zhì)疏松癥病人進(jìn)行雌激素藥物治療等），還需要警惕活性維生素D的狹窄治療窗口，易引起高血鈣及高尿鈣[16]。在用藥時要加強(qiáng)對患者鈣離子的監(jiān)測，及時改變劑量，以免出現(xiàn)尿路結(jié)石等副作用。

四、結(jié)語

普通維生素D與活性維生素D最主要的區(qū)別在于是否有生物活性，在補(bǔ)充它們時分別有不同的適應(yīng)情況。我們可以根據(jù)自身不同需要，通過飲食、曬太陽乃至維生素D制劑等方法補(bǔ)充普通維生素D；在用活性維生素D補(bǔ)充時需要嚴(yán)格把控適應(yīng)癥和劑量，警惕其帶來的副作用。

審核專家

李 佳

• 南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科主任

• 醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師

• 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員

• 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會繼發(fā)性骨質(zhì)疏松學(xué)組副組長

• 廣東省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會常委

• 廣東省醫(yī)學(xué)會糖尿病分會常委

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌科醫(yī)師分會常委

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽分會常委

• 廣東省老年保健協(xié)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專委會主任委員

• SCI、核心期刊發(fā)表論文60余篇

• 主編、參編、參譯專著5部

• 近年主持國家、軍隊、省部級基金5項(xiàng)

• 授權(quán)專利9項(xiàng)

• 多次擔(dān)任大會同聲翻譯

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本文審核丨南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 李佳 責(zé)任編輯丨蕾蕾

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