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立足《柳葉刀》理念革新，結(jié)合寒地地域特征，候靜波教授系統(tǒng)闡釋動脈粥樣硬化斑塊管理的核心邏輯與實踐路徑，為心血管疾病防治前移提供關(guān)鍵指引。

近期，《柳葉刀》委員會發(fā)文呼吁冠狀動脈疾病防治重心從“管理缺血急性事件”轉(zhuǎn)向“動脈粥樣硬化斑塊強(qiáng)化管理”[1]，該理念革新引發(fā)全球心血管領(lǐng)域的廣泛研討，為我國心血管疾病防治工作提供了全新的戰(zhàn)略方向。我國動脈粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻，尤其在哈爾濱等寒地地區(qū)，受地域氣候、人群危險因素聚集等特殊性影響，相關(guān)疾病的防控形勢更為復(fù)雜[2,3]。

為深入解讀這一前沿理念的核心內(nèi)涵，剖析我國及寒地動脈粥樣硬化斑塊的流行現(xiàn)狀與防治要點，明晰臨床干預(yù)時機(jī)與藥物策略，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院候靜波教授結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗與科研積累，分享動脈粥樣硬化斑塊管理的前沿觀點與實踐洞見。

從“事件應(yīng)對”到“斑塊防控”，契合“治未病”的醫(yī)學(xué)內(nèi)核

此次《柳葉刀》委員會針對冠狀動脈疾病防治的發(fā)文，其核心主張包括：一是重新界定冠狀動脈疾病的本質(zhì)，明確提出將其歸類為動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾?。ˋCAD），強(qiáng)調(diào)“重視斑塊勝于關(guān)注缺血”的防治導(dǎo)向；二是倡導(dǎo)防治重心轉(zhuǎn)型，即從傳統(tǒng)的急性缺血事件被動應(yīng)對模式，轉(zhuǎn)向?qū)用}粥樣硬化斑塊的早期識別與主動管理；三是明確早期干預(yù)斑塊的核心價值，提出通過該策略降低全球心血管疾病的發(fā)病率與死亡率[1,4]。

候教授認(rèn)為這一理念與“大醫(yī)治未病”的醫(yī)學(xué)內(nèi)核高度契合。她指出，動脈粥樣硬化斑塊是心梗、腦梗等嚴(yán)重心血管事件的共同病理基礎(chǔ)，斑塊破裂、侵蝕引發(fā)的血栓形成，更是此類急性事件的核心觸發(fā)機(jī)制[5]。然而，傳統(tǒng)臨床模式往往聚焦于急性事件的搶救與后續(xù)管理，此時器官損害已不可逆，本質(zhì)上錯失了最佳干預(yù)時機(jī)。

因此，臨床干預(yù)窗口必須前移至斑塊形成與進(jìn)展的早期階段，這一目標(biāo)的實現(xiàn)離不開精準(zhǔn)診療技術(shù)的迭代和支撐。2025年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）及相關(guān)協(xié)會聯(lián)合聲明亦印證了這一方向，指出冠脈CT血管成像（CCTA）是早期冠脈粥樣硬化最具前景的無創(chuàng)檢測方法，且現(xiàn)有及新興治療手段可穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展，其中他汀類藥物的循證證據(jù)最為充分[6]?！按送猓i動脈超聲、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等技術(shù)已日趨成熟，不僅能實現(xiàn)斑塊早期檢出與負(fù)荷評估，更可通過IVUS、OCT精準(zhǔn)識別易損斑塊特征，為早期干預(yù)提供精準(zhǔn)靶點。”候教授補(bǔ)充道。

結(jié)合“膽固醇累積效應(yīng)學(xué)說”，候教授進(jìn)一步深化了干預(yù)認(rèn)知：動脈粥樣硬化病變具有長期累積效應(yīng)，其發(fā)生可追溯至生命早期，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）長期高水平與年齡的累積效應(yīng)超過一定閾值時，斑塊負(fù)荷發(fā)生率及臨床心血管事件風(fēng)險將顯著升高[7]。因此，“對于年輕人群而言，維持相對較低的LDL-C水平可能更有助于延緩斑塊形成進(jìn)程，降低遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險?！?/p>

我國斑塊負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻，寒地呈現(xiàn)高風(fēng)險特征

我國動脈粥樣硬化斑塊整體負(fù)擔(dān)已構(gòu)成重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)——覆蓋全國31個省份的千萬級流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)[2]顯示，成人頸動脈斑塊標(biāo)化檢出率達(dá)21.0%，頸動脈內(nèi)中膜增厚患病率為26.2%，即近四分之一成年人存在相關(guān)病變。從分布特征來看，該病患病率隨年齡增長顯著升高，40歲以上人群檢出率超過40%，60歲以上人群幾乎普遍存在斑塊，80歲及以上人群頸動脈內(nèi)中膜增厚患病率高達(dá)92.7%[2]。

從地域分布來看，我國動脈粥樣硬化患病率呈現(xiàn)出明顯的“南北梯度”，北方地區(qū)整體患病率達(dá)31.0%，高于南方地區(qū)（20.9%）[2]。東北寒地地區(qū)的防控形勢尤為嚴(yán)峻，數(shù)據(jù)顯示，黑龍江省心血管死亡率占總死亡率的57%[3]，缺血性心臟病死亡率為上海地區(qū)的4.2倍[8]。此外，寒地人群斑塊還具有高易損性的特征。據(jù)候教授介紹，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院研究團(tuán)隊通過腔內(nèi)影像研究發(fā)現(xiàn)，寒地人群冠狀動脈斑塊存在脂質(zhì)核心偏長、纖維帽偏薄的特征，這類斑塊的破裂風(fēng)險相對更高，也是寒地心血管急性事件高發(fā)的重要病理基礎(chǔ)[9]。

候教授表示：“既往觀點認(rèn)為，寒地人群高鹽高脂飲食、飲酒、吸煙等不良生活習(xí)慣與斑塊高發(fā)相關(guān)，但隨著人群健康意識的提升，此類危險因素的控制情況已有所改善，而疾病發(fā)病率仍居高不下，這提示寒地動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展存在獨特的地域相關(guān)機(jī)制。目前，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院依托全國寒地心血管病重點實驗室，正聚焦寒地心腦血管病的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)靶點研究，為寒地人群的精準(zhǔn)防控提供理論與實踐支撐。”

干預(yù)時機(jī)：斑塊檢出后，精準(zhǔn)評估與及時干預(yù)

動脈粥樣硬化斑塊檢出后是否立即啟動藥物治療，是臨床診療的關(guān)鍵問題。對此，候教授持明確觀點：“斑塊的檢出意味著心血管疾病風(fēng)險的升高，應(yīng)立即啟動臨床評估與風(fēng)險分層，根據(jù)分層結(jié)果制定個體化干預(yù)方案，而非等待癥狀出現(xiàn)后再進(jìn)行干預(yù)?！睘榱烁庇^地闡釋這一觀點，候教授作出形象類比：“斑塊就如同交通信號燈中的‘黃燈’，是重要的警示信號——提示需高度重視，因其后續(xù)可能進(jìn)展為代表致命或致殘風(fēng)險的‘紅燈’狀態(tài) （圖1） 。”

圖1

例如，《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025焦點更新》就明確將冠脈造影或CT、頸動脈/股動脈超聲顯示的顯著斑塊（通常定義為＞50%狹窄），或經(jīng)CT檢測的CAC評分顯著升高（如CAC評分＞300）直接定義為極高危心血管風(fēng)險人群。針對這類人群，指南明確指出需立即啟動藥物治療[10]。

候教授強(qiáng)調(diào)，無論通過何種影像學(xué)手段檢出斑塊，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至心血管?？七M(jìn)行全面風(fēng)險評估，明確干預(yù)策略與目標(biāo)。“臨床干預(yù)的核心目標(biāo)分為兩個層面：一是抑制斑塊進(jìn)展，降低斑塊負(fù)荷，避免因斑塊增大導(dǎo)致的血管狹窄及器官缺血；二是穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)，降低破裂風(fēng)險，預(yù)防血栓形成引發(fā)的急性心血管事件?！?/p>

藥物策略：以降脂為核心，抗炎協(xié)同的斑塊管理，抗栓治療防控事件

藥物治療是動脈粥樣硬化斑塊管理的核心手段，其核心目標(biāo)包括延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)、預(yù)防血栓形成。候教授將斑塊管理的藥物治療策略歸納為三個核心方向：以降脂為核心的斑塊防控、以抗炎為輔助的穩(wěn)定性提升，以及以抗血小板為關(guān)鍵的急性事件預(yù)防。

在降脂治療領(lǐng)域，國內(nèi)外指南[10,11]推薦以他汀類藥物為基石，核心目標(biāo)是將LDL-C降至對應(yīng)風(fēng)險分層的靶目標(biāo)值，以此延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展；對于他汀類藥物不耐受或LDL-C未達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合依折麥布、PCSK9抑制劑等非他汀類降脂藥。

在抗炎治療領(lǐng)域，目前仍處于探索階段。候教授指出，炎癥反應(yīng)是斑塊不穩(wěn)定的重要驅(qū)動因素，但由于炎癥通路的復(fù)雜性，關(guān)鍵干預(yù)靶點尚未完全明確。當(dāng)前指南[10,11]2A類推薦小劑量秋水仙堿與高純度二十碳五烯酸（IPE）用于動脈粥樣硬化的抗炎輔助治療，暫無1A類推薦藥物，提示抗炎治療仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。

對此，候教授表示，從臨床治療學(xué)角度而言，兼具降脂與抗炎雙重作用的藥物可能更契合臨床需求。這一選擇邏輯的核心在于，心血管疾病患者常合并多種周身疾病，需聯(lián)合使用多種藥物，而減少藥物種類有助于提升治療依從性。在這一維度上，瑞舒伐他汀相較其他他汀類藥物具有明顯優(yōu)勢。一方面，瑞舒伐他汀作為水溶性藥物，肝損傷相關(guān)風(fēng)險相對較低，更利于保障臨床用藥安全[12]；另一方面，JUPITER研究[13]證實，瑞舒伐他汀可同時降低LDL-C與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，并能顯著降低無心血管疾病史但炎癥標(biāo)志物升高人群的心血管事件風(fēng)險，是目前針對該人群具備此完整臨床獲益證據(jù)的他汀類藥物。

瑞舒伐他汀兼具降脂、抗炎效果，可有效減少斑塊體積、縮小脂質(zhì)核心、增厚纖維帽，也是目前中國唯一*獲批延緩成人動脈粥樣硬化進(jìn)展適應(yīng)癥的原研他汀類藥物[12-14]?！耙虼?，對于多數(shù)已檢出斑塊的人群，瑞舒伐他汀可作為降脂穩(wěn)斑治療的基礎(chǔ)藥物優(yōu)先選用?！焙蚪淌诳偨Y(jié)道。
*截至2026年1月

在抗栓治療領(lǐng)域，候教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)斑塊不穩(wěn)定或已經(jīng)引起急性臨床事件時，抗血小板治療是必須啟動的核心干預(yù)措施，其核心作用在于抑制血栓形成，降低急性事件進(jìn)展風(fēng)險。而在抗血小板藥物中，替格瑞洛早已不是冉冉升起的“新星”，而是憑借豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確立地位的“明星藥物”。替格瑞洛基于其起效快、抗血小板作用強(qiáng)且可逆的特點，可有效規(guī)避藥物抵抗風(fēng)險，已成為急性冠脈綜合征（ACS）患者抗栓治療的核心藥物之一[15]。ULTIMATE-DAPT研究的結(jié)果為抗栓治療的精準(zhǔn)降階提供了關(guān)鍵循證依據(jù)，該研究證實，ACS患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后，完成1個月雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）且無不良事件發(fā)生時，降階為替格瑞洛單藥治療，相比持續(xù)12個月標(biāo)準(zhǔn)DAPT（替格瑞洛+阿司匹林），可顯著降低出血風(fēng)險，且不增加缺血事件風(fēng)險[16]。候教授進(jìn)一步指出：“這一結(jié)果推動臨床抗栓治療從傳統(tǒng)的‘升階’轉(zhuǎn)向‘精準(zhǔn)降階’，而降階治療的核心選擇就是以替格瑞洛為代表的強(qiáng)效抗血小板藥物。除了研究證實的術(shù)后1個月降階方案，對于很多高出血風(fēng)險患者，我們甚至無需啟動雙抗DAPT治療，可直接啟動替格瑞洛單藥治療，實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)抗栓?！?/p>

談及臨床治療選擇與愿景，侯教授表示：“我們?nèi)缃衲苡卸鄻拥目顾ㄖ委熯x擇，離不開藥物研發(fā)的持續(xù)推進(jìn)——不同藥物的獨特藥理特點，為個體化治療提供了堅實基礎(chǔ)。對臨床醫(yī)生而言，我們更希望的治療方向，是能將強(qiáng)效抗血小板藥物與強(qiáng)效降脂藥物聯(lián)合使用；若這類藥物還能兼具抗炎作用，將更有助于實現(xiàn)穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的核心目標(biāo)，最終降低心血管疾病的發(fā)病率與死亡率?！?/p>

結(jié)語

《柳葉刀》委員會提出的防治理念革新，為全球心血管疾病防治提供了全新的戰(zhàn)略方向，其核心在于將干預(yù)重心前移至動脈粥樣硬化斑塊的早期管理。我國動脈粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻，寒地地區(qū)因地域特殊性呈現(xiàn)“高患病率、高死亡率、高易損性”的特征，亟需針對性的防控策略。臨床實踐中，應(yīng)依托精準(zhǔn)的影像學(xué)技術(shù)實現(xiàn)斑塊的早期檢出與風(fēng)險分層，以他汀類藥物為核心開展個體化降脂治療，結(jié)合抗炎、抗栓等協(xié)同措施，實現(xiàn)斑塊的穩(wěn)定與逆轉(zhuǎn)，并有效預(yù)防和控制急性心血管事件。候靜波教授強(qiáng)調(diào)，唯有踐行“治未病”理念，將防控重心前移，聚焦斑塊早期和全程管理，才能從根本上降低心血管疾病的發(fā)病率與死亡率；寒地地區(qū)需進(jìn)一步加強(qiáng)發(fā)病機(jī)制研究，制定個體化防控方案，為特殊地域人群的心血管健康提供保障。

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專家簡介

候靜波 教授

• 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管介入中心主任、心內(nèi)科副主任，二級教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師
  

• 教育部長江學(xué)者特聘教授、龍江學(xué)者特聘教授
  

• 寒地心血管病全國重點實驗室辦公室主任及PI、教育部心肌缺血重點實驗室副主任
  

• 黑龍江省冠心病與心律失常臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任
  

• 全國五一巾幗標(biāo)兵獲得者，首屆龍江名醫(yī)，獲黑龍江省總工會最美女職工稱號
  

• 中國醫(yī)師學(xué)會心血管分會常委
  

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會腔內(nèi)影像及生理學(xué)組副組長
  

• 中國醫(yī)師學(xué)會心血管分會血栓學(xué)組委員
  

• 黑龍江省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會主任委員
  

• 黑龍江省醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會副主任委員
  

• 黑龍江省醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員
  

• 黑龍江省心臟學(xué)會副會長，

  FACC

  FSCAI

本文受訪專家：候靜波教授

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”

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