引言

醫(yī)療技術(shù)一天天在進(jìn)步，可有些保險(xiǎn)條款，說句實(shí)在話，真像是停在過去沒挪窩。不少人都遇見過這種窩心事：明明用創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)手術(shù)治好了重疾，保險(xiǎn)公司卻拿著 "必須開胸開腹" 的老條款，硬邦邦地拒賠。這種理賠糾紛到底該怎么解決？今天咱們就借著真實(shí)案例好好嘮嘮，看看碰到這類情況，該咋通過法律途徑維護(hù)自己的權(quán)益。

案情簡(jiǎn)介

2022 年 5 月那會(huì)兒，王某突然胸痛得厲害，被緊急確診為主動(dòng)脈夾層。醫(yī)生趕緊給他做了微創(chuàng)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，手術(shù)挺成功?？傻人弥v去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠時(shí)，卻吃了個(gè)閉門羹。保險(xiǎn)公司說得明明白白：條款里寫著呢，主動(dòng)脈夾層理賠必須 "實(shí)際實(shí)施開胸或開腹手術(shù)"，王某做的微創(chuàng)手術(shù)不符合要求。王某心里直犯嘀咕，都是能治好病的手術(shù)，憑啥微創(chuàng)就不能賠？?jī)蛇吀髡f各的理，理賠的事就這么拖著了。

從醫(yī)學(xué)角度看主動(dòng)脈夾層

要弄明白這糾紛的關(guān)鍵，得先說說主動(dòng)脈夾層這種病。這可是種特別兇險(xiǎn)的急癥，主動(dòng)脈內(nèi)膜一撕裂，血液沖進(jìn)血管中層形成夾層，不及時(shí)處理的話，48 小時(shí)內(nèi)死亡率能超過 50%。治療方面，傳統(tǒng)的開胸開腹手術(shù)得打開胸腔或腹腔，直接對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行修復(fù)，創(chuàng)傷大不說，恢復(fù)還慢；而微創(chuàng)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是通過導(dǎo)管操作，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低，現(xiàn)在好多患者都會(huì)選這種。王某做的微創(chuàng)手術(shù)明明成功化解了致命風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了治療目的，卻因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款對(duì)手術(shù)方式的限定面臨拒賠，這顯然和重疾險(xiǎn)保障重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的初衷擰著來嘛。

何帆律師解讀

處理這類由 "開胸開腹" 條款引發(fā)的重疾險(xiǎn)拒賠糾紛，法院審理時(shí)一般會(huì)從幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)著手。首先是條款本身的性質(zhì) —— 這類條款屬于保險(xiǎn)公司預(yù)先擬定的格式條款，按法律規(guī)定，對(duì)格式條款有爭(zhēng)議時(shí)，得作出不利于保險(xiǎn)公司的解釋。

具體到王某這個(gè)案子，保險(xiǎn)公司咬死 "只有開胸開腹才算數(shù)"，但在普通人看來，買重疾險(xiǎn)就是為了應(yīng)對(duì)大病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只要病夠嚴(yán)重、治療能解決問題，就該給賠付。手術(shù)方式只是醫(yī)療技術(shù)的選擇，總不能因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步了，反倒讓被保險(xiǎn)人得不到保障吧？過去很多類似的案例里，法院都認(rèn)為，保險(xiǎn)條款不能跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展，像這種用老條款限制新技術(shù)的情況，往往會(huì)傾向于支持投保人。

王某做的微創(chuàng)手術(shù)，在治療效果上和開胸手術(shù)沒本質(zhì)區(qū)別，都解決了主動(dòng)脈夾層這個(gè)致命問題。要是就因?yàn)闆]打開胸腔就拒賠，顯然說不過去。從司法實(shí)踐來看，法院很可能會(huì)認(rèn)定保險(xiǎn)公司的條款太死板，支持王某的理賠請(qǐng)求。不過得特別提醒一句，每個(gè)案子的細(xì)節(jié)都可能影響結(jié)果，比如條款里對(duì)手術(shù)方式的描述有沒有其他限定、病歷里對(duì)手術(shù)的記錄完不完整等，哪怕是看著不起眼的差別，都可能讓判決結(jié)果不一樣。

類似案例

還有個(gè)類似的案例能說明這一點(diǎn)。趙某投保的重疾險(xiǎn)條款里，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)明確約定 "僅限開胸進(jìn)行的血管旁路移植手術(shù)"。后來他做了微創(chuàng)支架手術(shù)，申請(qǐng)理賠時(shí)被拒了。法院審理后認(rèn)為，這個(gè)條款表述得非常清楚，沒什么模糊的地方，趙某的手術(shù)確實(shí)不符合約定，最后判決保險(xiǎn)公司拒賠是合法的。

這兩個(gè)案子結(jié)果不一樣，核心就在于條款的具體表述。王某的條款里 "開胸開腹" 的限定相對(duì)籠統(tǒng)，有解釋的空間；而趙某的條款對(duì)手術(shù)方式的描述特別明確，幾乎沒啥爭(zhēng)議的余地。這也提醒大家，看保險(xiǎn)條款時(shí)一定要留意這些細(xì)節(jié)，理賠的時(shí)候這些都可能成為關(guān)鍵。

結(jié)語

面對(duì)這類因?yàn)闂l款與醫(yī)療技術(shù)脫節(jié)引發(fā)的重疾險(xiǎn)拒賠，專業(yè)保險(xiǎn)理賠律師的作用特別關(guān)鍵。像何帆律師這樣有醫(yī)學(xué)背景的律師，能精準(zhǔn)解讀微創(chuàng)手術(shù)的診療邏輯，清楚不同手術(shù)方式在醫(yī)學(xué)上的等效性；曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師對(duì)他們用 "開胸開腹" 條款拒賠的抗辯思路和條款漏洞了如指掌；而多年審理保險(xiǎn)糾紛的法官經(jīng)驗(yàn)，能提前預(yù)判案件走向，制定針對(duì)性的訴訟策略。就像王某這個(gè)案子，看著是手術(shù)方式的爭(zhēng)議，實(shí)際上需要從條款效力、醫(yī)學(xué)進(jìn)展與保險(xiǎn)責(zé)任的匹配性等多方面構(gòu)建論證體系，任何一個(gè)細(xì)節(jié)處理不好都可能影響結(jié)果。如果你也遇到類似的理賠難題，不妨讓專業(yè)的人來做專業(yè)的事，何帆律師會(huì)結(jié)合你的具體案情，幫你爭(zhēng)取應(yīng)有的理賠權(quán)益。