中國(guó)百年醫(yī)療史（21）：醫(yī)療腐敗的百年輪回

國(guó)民政府時(shí)期，按照政府規(guī)制，太多的人其實(shí)并沒(méi)有醫(yī)師資格，但實(shí)際上也還是在行醫(yī)。

前面曾經(jīng)說(shuō)過(guò)北洋政府時(shí)期，中西醫(yī)各自都可以再分為三類。到了國(guó)民政府時(shí)期，這種情況并沒(méi)有什么大的變化。雖然政府曾經(jīng)多次出臺(tái)政策，對(duì)行醫(yī)進(jìn)行規(guī)范，但其實(shí)并沒(méi)有產(chǎn)生什么實(shí)際約束，甚至很多醫(yī)生都沒(méi)搞清楚到底怎么算是合乎標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)時(shí)上海是現(xiàn)代醫(yī)生人數(shù)最多的城市。民國(guó)以來(lái)，從中央到上海市各級(jí)政府，關(guān)于醫(yī)師資格至少變更過(guò)7回，其中國(guó)民政府成立后的頭四年里就變更了5回。

在醫(yī)生看來(lái)，政策是忽緊忽松忽寬忽嚴(yán)，實(shí)在搞不清楚是在執(zhí)行哪一份文件。結(jié)果就是想要守法的人沒(méi)有保障，心存僥幸的逍遙法外[1]。

醫(yī)生的匱乏

不過(guò)，正是這種只有法令缺乏監(jiān)管的做法，反而讓民眾還能有醫(yī)可尋。因?yàn)槿绻娴陌凑展俜綐?biāo)準(zhǔn)要求的話，據(jù)衛(wèi)生署醫(yī)事人員登記統(tǒng)計(jì)，到1939年9月，全國(guó)共有醫(yī)生9963人[2]。而當(dāng)時(shí)的人口是大約4億5000萬(wàn)，相當(dāng)于全國(guó)平均每4萬(wàn)多人才能分到一個(gè)醫(yī)生，而同期的美國(guó)是800人一個(gè)醫(yī)生，英國(guó)是900人一個(gè)醫(yī)生[3]。

而且醫(yī)生的分布非常不均衡，幾乎全部集中在大城市，能到縣醫(yī)院工作的人數(shù)都不到1/3，鄉(xiāng)村就幾乎難找到正規(guī)醫(yī)生了。

到1936年時(shí)，全中國(guó)農(nóng)村的正規(guī)醫(yī)生一共只有34人，而且大部分集中在河北定縣。就算加上護(hù)士42人，助產(chǎn)士18人，藥劑師9人，全國(guó)農(nóng)村3.8億人口，一共只有103名正規(guī)醫(yī)務(wù)人員[4]。

當(dāng)年水泊梁山還能湊個(gè)108將呢，現(xiàn)在看病的還不如造反的多。

當(dāng)時(shí)上海醫(yī)生數(shù)量占了全國(guó)的22%，平均每3010人有一個(gè)醫(yī)生。而廣州市有醫(yī)生將近1000人，平均每905個(gè)人就有一個(gè)醫(yī)生，可以達(dá)到英美國(guó)家水平了。但是對(duì)于內(nèi)陸省份，比如河南廣西，全省醫(yī)生總數(shù)都不到50人，平均60多萬(wàn)人才能有一個(gè)醫(yī)生[5]。

這種情況在當(dāng)時(shí)的美國(guó)也同樣出現(xiàn)了。因?yàn)獒t(yī)學(xué)教育費(fèi)用的不斷增加，讓許多小城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)失去了醫(yī)生。20年代時(shí)，在報(bào)刊上開(kāi)始出現(xiàn)各種文章討論「消失的鄉(xiāng)村醫(yī)生」問(wèn)題。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)主席威廉·艾倫·普西(William Allen Pusey)的一項(xiàng)研究顯示，1914年擁有醫(yī)生的910個(gè)小鎮(zhèn)中，超過(guò)1/3在1925年之前就沒(méi)有任何醫(yī)生了。

主要原因是，行醫(yī)執(zhí)照的成本增加，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也就水漲船高，負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療服務(wù)的人也就越來(lái)越少。

而且，在這些地方不能做各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目，無(wú)法使用X光檢查，也很難與同行進(jìn)行交流切磋。即使完全不考慮收入，農(nóng)村地區(qū)的這種醫(yī)療狀況，也很難有正規(guī)醫(yī)生愿意在這里工作[6]。以至于二三十年代的美國(guó)，38%的人無(wú)法得到良好醫(yī)療[7]。

于是，非正規(guī)從業(yè)者就在那些被正規(guī)醫(yī)生遺棄的縣安頓下來(lái)。

當(dāng)時(shí)積極學(xué)習(xí)美國(guó)模式的中國(guó)，也在發(fā)生著同樣的事情。在符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重匱乏且分布不均的情況下，廣大民眾也就只能依賴于那些不合規(guī)定的醫(yī)生以及傳統(tǒng)中醫(yī)了，他們實(shí)際上構(gòu)成了醫(yī)療人力資源體系底層的主要力量[8]。

遍地開(kāi)花的「醫(yī)院」

除了醫(yī)師資格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也是完全缺失的。政府從來(lái)沒(méi)有明確規(guī)定什么機(jī)構(gòu)才有資格稱為「醫(yī)院」，也沒(méi)有說(shuō)這個(gè)名稱不能隨便使用。

于是，江湖郎中們利用「醫(yī)院比個(gè)人聲價(jià)要大」的觀念，大家都掛起了醫(yī)院牌子。上海四馬路的玻璃窗上充滿了「醫(yī)院」字樣，報(bào)紙廣告欄里到處都是「醫(yī)院」名稱[9]。

而且，還有人直接拿著名醫(yī)院的名稱來(lái)做招牌。比如北平有協(xié)和醫(yī)院，那上海也有個(gè)兩開(kāi)間的「協(xié)和醫(yī)院」；杭州有個(gè)著名的廣濟(jì)醫(yī)院，上海也有個(gè)弄堂口的「廣濟(jì)醫(yī)院」。

這些掛牌「醫(yī)院」的生意經(jīng)很簡(jiǎn)單：社會(huì)上哪種疾病最多，就拿哪種病做招牌來(lái)招攬生意。于是當(dāng)時(shí)的上海，就有很多「腦病」、「性病」招牌的醫(yī)院，針對(duì)的就是當(dāng)時(shí)眾多神經(jīng)衰弱和花柳病的人群。

那些在正規(guī)醫(yī)院工作的醫(yī)師，個(gè)性都相對(duì)淡漠，對(duì)待病人也不夠周到圓滑，甚至還有外國(guó)大教授常用命令式的態(tài)度要求病人。但是江湖郎中們卻有揣摩病人心理的傳統(tǒng)，更容易獲得病人的好感。這種現(xiàn)象頗為一些正規(guī)醫(yī)生所不齒，但又無(wú)可奈何。

醫(yī)生們大都是私人開(kāi)業(yè)，被歸為自由職業(yè)者，生存全靠個(gè)人爭(zhēng)取，于是生意上也是冰火兩重天，而且又和實(shí)際專業(yè)水平?jīng)]什么關(guān)系。不管學(xué)術(shù)背景如何，只要善于做營(yíng)銷打廣告，往往就能門庭若市，甚至還出現(xiàn)了黃牛號(hào)。

比如上海有個(gè)小兒科的中醫(yī)，每天門診要看近一百號(hào)，每個(gè)病人不超過(guò)三分鐘。通常是一邊診脈，一邊早就讓學(xué)生開(kāi)好方子了。

當(dāng)時(shí)掛號(hào)排隊(duì)，如果想插隊(duì)提前看，則稱為「拔號(hào)」。拔號(hào)費(fèi)是普通掛號(hào)費(fèi)的兩倍。于是就有些人抱著小孩大清早去掛號(hào)，花二元錢拿到號(hào)碼在門外等著。如果后來(lái)有小孩急于要先看病，這些人就把號(hào)單三元錢賣給他。

這些我們當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療市場(chǎng)上的現(xiàn)象，在國(guó)民政府時(shí)期就已經(jīng)存在了。除此之外，還有更令人瞠目結(jié)舌的，就是藥品亂象，甚至醫(yī)藥腐敗。

藥品市場(chǎng)的混亂

當(dāng)時(shí)各國(guó)藥廠為了避免商標(biāo)重復(fù)，同一種化學(xué)制品會(huì)注冊(cè)不同的名稱，以致藥名繁多。雖然新藥種類沒(méi)有很多，但在各藥房總匯可查的藥名接近上萬(wàn)種。據(jù)當(dāng)時(shí)上海醫(yī)師公會(huì)副會(huì)長(zhǎng)龐京周說(shuō)，僅他自己接到的各藥廠兜銷的藥名，就有2700多種。

外國(guó)藥廠為了傾銷藥品，出版了許多醫(yī)藥夾雜的刊物，什么「梅毒療法」、「××醫(yī)報(bào)」、「××藥報(bào)」等等，專供那些一知半解的醫(yī)生，以及想要嘗試新藥的游醫(yī)參考。這些刊物沒(méi)有什么同行評(píng)議，內(nèi)容粗糙，學(xué)理也不通。但被江湖郎中們拿來(lái)當(dāng)教科書(shū)讀，然后就「以藥找病」，而不是「因病用藥」。

而且藥品廣告的渠道和方式也是多種多樣。除了報(bào)紙畫(huà)報(bào)，還有商店櫥窗，日歷路牌，廣播電臺(tái)，電影幻燈等等。內(nèi)容通?？浯笃湓~，標(biāo)新立異，還有的走色情路線，很大程度上帶有欺騙性[10]。

藥品回扣：公開(kāi)的秘密

除了廣告之外，藥品銷售的一個(gè)重要渠道就是醫(yī)生。無(wú)論中藥西藥，藥房老板都很注重維護(hù)醫(yī)界關(guān)系。

前面已經(jīng)提到過(guò)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)的年會(huì)，從一開(kāi)始就有藥房的資助。中醫(yī)界也是一樣，中西醫(yī)在醫(yī)療理念和醫(yī)療方式上雖有差別，但商業(yè)行為并無(wú)二致。這在《申報(bào)》上有過(guò)多次記錄。

比如王元道國(guó)藥號(hào)主人王詠梅，宴請(qǐng)醫(yī)藥二界，到者有國(guó)醫(yī)國(guó)藥界共計(jì)四百余人。求是齋藥號(hào)主人李子舟，宴請(qǐng)醫(yī)生，聯(lián)絡(luò)醫(yī)界交誼，并向醫(yī)生各贈(zèng)優(yōu)惠券一本，請(qǐng)為分送貧病[11]。

中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)中，很多醫(yī)生兼營(yíng)藥鋪，按方抓藥，獲利頗豐。沒(méi)有賣藥業(yè)務(wù)的醫(yī)生，也往往會(huì)有指定藥店，開(kāi)方后對(duì)病人指明，此味藥某某藥堂最好，或者用某某堂的某某丸最佳。其實(shí)是與該藥鋪私下有約，醫(yī)生從中提取回扣[12]。

西醫(yī)登陸中國(guó)后，由于西藥的利潤(rùn)巨大，西醫(yī)界拿回扣之風(fēng)則更是有過(guò)之而無(wú)不及。

西藥洋行為了擴(kuò)大業(yè)務(wù)量，常向醫(yī)師贈(zèng)送日歷、寒暑表、鋼筆、通信日記簿等，還以優(yōu)惠折扣將藥品賣給醫(yī)生。有的藥房還派專人坐著包車，天天攜帶樣品，去贈(zèng)送給市內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)生和私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生[13]。

很多藥房還會(huì)給到醫(yī)生回扣，每月或每季度按照醫(yī)生所開(kāi)相關(guān)處方張數(shù)及金額，給以10%-30%的傭金，對(duì)冷門、暗方甚至可高達(dá)50%[14]。

還有些「名醫(yī)」故意在處方上亂開(kāi)貴重新藥，而且喜歡每天開(kāi)一張新藥方，讓病人天天配藥。有一位醫(yī)生曾經(jīng)治一個(gè)心臟病人，光毛地黃制劑就換著開(kāi)了三十一張藥名不同的處方。不僅讓自己拿了三十多次診金，還得了一筆很大的「?jìng)蚪稹?，而病人床頭卻好像開(kāi)了一家小藥房，白白添了二三十個(gè)只服了二三次的原瓶藥品[15]。

相信今天的醫(yī)生們對(duì)于上面這些情景，應(yīng)該毫不陌生吧。半個(gè)多世紀(jì)之后的八九十年代，這些腐敗亂象又在中國(guó)蔓延開(kāi)來(lái)。

國(guó)民政府時(shí)期醫(yī)院藥房已經(jīng)是分離的了，也仍然不能改變這種亂象。由此也可以看出，解決藥品腐敗問(wèn)題的核心，恐怕不是什么醫(yī)藥分開(kāi)，而是支付方式、激勵(lì)方式以及政策監(jiān)管。

這些醫(yī)藥腐敗行為在當(dāng)時(shí)也已是公開(kāi)的秘密，逐漸被社會(huì)大眾揭發(fā)。醫(yī)學(xué)界內(nèi)部對(duì)此也是口誅筆伐。報(bào)刊雜志上，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)藥界人士表達(dá)對(duì)這一現(xiàn)象的焦慮與批判，希望醫(yī)藥界內(nèi)部自律。

比如1932年《社會(huì)醫(yī)報(bào)》中，有醫(yī)生以「鋤奸」的筆名發(fā)表文章《醫(yī)藥界投機(jī)的罪惡》，號(hào)召醫(yī)藥界同仁聯(lián)合起來(lái)抵制這種行為[16]。宋國(guó)賓1933年在《醫(yī)藥評(píng)論》上發(fā)表《不合格醫(yī)生之產(chǎn)生新醫(yī)界同人應(yīng)分負(fù)其責(zé)》，對(duì)醫(yī)藥界內(nèi)部進(jìn)行批判；又于1937年在《時(shí)事新報(bào)》上發(fā)表《醫(yī)師信條十講》，第一條即是「不為夸大廣告，不營(yíng)非義之財(cái)」，并強(qiáng)調(diào)「藥房傭金」和「同道分潤(rùn)」都是非義之財(cái)[17]。上海市醫(yī)師公會(huì)也討論了好幾次，通告會(huì)員竭力主張拒絕這種賄賂行為。但實(shí)際都收效甚微，使得新醫(yī)被民眾所詬病[18]。

市場(chǎng)結(jié)構(gòu)缺陷

事實(shí)上，逐利是人性中的一種本能。當(dāng)身處那個(gè)位置擁有那樣的機(jī)會(huì)時(shí)，能抵擋住誘惑的終究是少數(shù)人。

所以，這些醫(yī)藥亂象不能簡(jiǎn)單歸結(jié)為哪個(gè)醫(yī)生或者藥商的道德問(wèn)題，而是充分暴露了缺乏政府監(jiān)管的醫(yī)療自由市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)性缺陷。

之前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)療市場(chǎng)，同樣也是市場(chǎng)交換，但是其市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和權(quán)力關(guān)系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著根本性不同。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)體系相對(duì)直觀，其理論在文化上是公開(kāi)的，民眾通過(guò)生活經(jīng)驗(yàn)和民間智慧，就可以對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療有一定的基本認(rèn)知。因此醫(yī)患之間沒(méi)有什么知識(shí)鴻溝，做醫(yī)生的門檻也比較低。

很多病人和醫(yī)生之間都相互認(rèn)識(shí)，大家通常是街坊鄰里的熟人社會(huì)，人際關(guān)系網(wǎng)與民間輿論就可以構(gòu)成強(qiáng)大的非正式監(jiān)管。此時(shí)雖然也存在一些利益糾葛，但都還相對(duì)比較收斂。

而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所依賴的科學(xué)體系，對(duì)于普通民眾而言，完全是個(gè)無(wú)法理解的「黑箱」。這種不可逾越的知識(shí)鴻溝，賦予了現(xiàn)代醫(yī)生前所未有的權(quán)威以及「定義疾病」的權(quán)力。

醫(yī)學(xué)變成了一個(gè)資本密集型行業(yè)：不管是醫(yī)生的前期培訓(xùn)，還是醫(yī)療服務(wù)所必須的設(shè)備、試劑、醫(yī)院場(chǎng)所，都需要巨大的資金投入，必然就要求有持續(xù)的高額收入來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)以及獲取利潤(rùn)。

醫(yī)生和患者所處的大城市，很大程度上是一種「匿名化」的社區(qū)，于是傳統(tǒng)的聲譽(yù)約束機(jī)制也就失效了。

此時(shí)的醫(yī)療市場(chǎng)有著很強(qiáng)的特殊性，就是醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)等。病人無(wú)法判斷醫(yī)生的專業(yè)水平，無(wú)法識(shí)別藥品的真實(shí)價(jià)值，也無(wú)法評(píng)估治療方案的合理性。這種市場(chǎng)特性，對(duì)醫(yī)患兩端都造成了不利的影響。

由于患者無(wú)法判斷醫(yī)生的專業(yè)水平，使得醫(yī)術(shù)水平高的醫(yī)生，不如善于營(yíng)銷、迎合患者的醫(yī)生有優(yōu)勢(shì)，從而失去精進(jìn)醫(yī)術(shù)的動(dòng)力。

除此之外，當(dāng)看到同行通過(guò)開(kāi)貴重新藥、拿藥品回扣而獲得豐厚收入時(shí)，即使是原本堅(jiān)持原則的醫(yī)生也可能動(dòng)搖。進(jìn)而為了讓自己心安，還會(huì)尋找各種借口，讓自己「適應(yīng)」這種做法。于是這種完全放縱的市場(chǎng)環(huán)境，就會(huì)逐漸侵蝕整個(gè)行業(yè)的道德標(biāo)準(zhǔn)。

如此以來(lái)，整個(gè)醫(yī)生群體從醫(yī)術(shù)到醫(yī)德，都面臨劣幣驅(qū)逐良幣的困境，進(jìn)而整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的整體聲譽(yù)受到損害。

作為病人受到的損害則更為顯而易見(jiàn)。醫(yī)療被作為赤裸裸的商品拿到市場(chǎng)上進(jìn)行交換，醫(yī)療行為被作為牟利的手段，病人也就成為這個(gè)信息不對(duì)稱的市場(chǎng)上最脆弱的獵物。他們的痛苦被精準(zhǔn)地量化為商機(jī)，他們的焦慮被巧妙地轉(zhuǎn)化為可被誘導(dǎo)的需求。此時(shí)的病人既遭受著經(jīng)濟(jì)上的盤(pán)剝，同時(shí)還要承擔(dān)不規(guī)范治療帶來(lái)的健康上的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)生作為病人的健康代理人，同時(shí)又是醫(yī)療這個(gè)商品的供給方，他的每一個(gè)決策和建議，都可能在「療效」與「利潤(rùn)」之間搖擺，而不能保證決策是從病人最大利益出發(fā)。于是病人開(kāi)始懷疑醫(yī)生的動(dòng)機(jī)，質(zhì)疑處方的必要性，這種不信任最終會(huì)影響到整個(gè)醫(yī)療體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

事實(shí)上，這種現(xiàn)象并非中國(guó)獨(dú)有。比如美國(guó)日本等國(guó)家，也都經(jīng)歷過(guò)這樣的發(fā)展階段。說(shuō)明在醫(yī)療市場(chǎng)化的初期，缺乏有效監(jiān)管幾乎必然會(huì)導(dǎo)致類似的亂象。

對(duì)于這種問(wèn)題，通常需要群體內(nèi)部自律以及外部的他律，一起協(xié)同解決。

比如自律方面，需要行業(yè)內(nèi)部建立起更強(qiáng)的職業(yè)信念與榮譽(yù)感，并利用專業(yè)團(tuán)體及時(shí)對(duì)內(nèi)部進(jìn)行自凈。而他律方面，則需要有相關(guān)法律對(duì)醫(yī)師資格進(jìn)行認(rèn)證，并對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行必要的監(jiān)管和約束。

但是就像前面提到的，中國(guó)的專業(yè)團(tuán)體，比如中華醫(yī)學(xué)會(huì)或者醫(yī)師公會(huì)，不能形成類似工會(huì)組織，缺乏美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)那樣的內(nèi)部約束力，難以形成強(qiáng)大的自律力量。所以上海市醫(yī)師公會(huì)因?yàn)闊o(wú)法為會(huì)員提供足夠的利益保障，因此多次通告會(huì)員拒絕回扣行為，也只是流于形式。

如此以來(lái)，對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，政府的強(qiáng)力介入顯得尤為必要。通過(guò)建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、完善的監(jiān)管體系和有效的懲罰機(jī)制，讓遵守規(guī)則的醫(yī)生獲得應(yīng)有的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，讓違規(guī)行為付出應(yīng)有的代價(jià)。

不過(guò)，在將近一個(gè)世紀(jì)前，這些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的基本認(rèn)知都還遠(yuǎn)沒(méi)有形成，而且當(dāng)時(shí)的政府也缺乏相應(yīng)的執(zhí)行能力。因此，現(xiàn)代醫(yī)療雖然在政治上被政府接受并大力推進(jìn)，但是在民間滲透過(guò)程中，卻沒(méi)有獲得足夠的信任。這在醫(yī)患關(guān)系中更清晰的體現(xiàn)出來(lái)。

[1]龐京周：《上海市近十年來(lái)醫(yī)藥鳥(niǎo)瞰》，中國(guó)科學(xué)公司1933年

[2]金寶善、許世瑾《衛(wèi)生行政》，中央訓(xùn)練委員會(huì)內(nèi)政部印行1942年1月

[3]S. M. Hillier, Health Care and Traditional Medicine in China，1800-1982, Routledge 2007

[4]林竟成《中國(guó)公共衛(wèi)生行政之癥結(jié)》，中華醫(yī)學(xué)雜志1936年10月

[5]朱席儒、賴斗巖《吾國(guó)新醫(yī)人才分布之概觀》，中華醫(yī)學(xué)雜志1935年第2期

[6]Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[7]龐京周：《上海市近十年來(lái)醫(yī)藥鳥(niǎo)瞰》，中國(guó)科學(xué)公司1933年

[8]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[9]關(guān)于醫(yī)院和藥品的描述，如無(wú)特殊說(shuō)明，均參考龐京周：《上海市近十年來(lái)醫(yī)藥鳥(niǎo)瞰》，中國(guó)科學(xué)公司1933年

[10]《上海近代西藥行業(yè)史》，上海社會(huì)科學(xué)院出版社1988年9月

[11]尹倩《民國(guó)時(shí)期的醫(yī)師群體研究（1912-1937）：以上海為討論中心》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社2013年10月

[12]同上

[13]同上

[14]《上海近代西藥行業(yè)史》，上海社會(huì)科學(xué)院出版社1988年9月

[15]龐京周：《上海市近十年來(lái)醫(yī)藥鳥(niǎo)瞰》，中國(guó)科學(xué)公司1933年

[16]鋤奸《醫(yī)藥界投機(jī)的罪惡》，社會(huì)醫(yī)報(bào)1932年

[17]宋國(guó)賓《不合格醫(yī)生之產(chǎn)生新醫(yī)界同人應(yīng)分負(fù)其責(zé)》,醫(yī)藥評(píng)論1933年；宋國(guó)賓《醫(yī)師信條十講》,時(shí)事新報(bào)1937年

[18]龐京周：《上海市近十年來(lái)醫(yī)藥鳥(niǎo)瞰》，中國(guó)科學(xué)公司1933年

中國(guó)百年醫(yī)療史（22）：現(xiàn)在的醫(yī)患僵局，民國(guó)就有了

要理解醫(yī)患關(guān)系，需要先了解醫(yī)生這個(gè)職業(yè)在中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)中的地位變遷。

在中國(guó)以儒家學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)思想的傳統(tǒng)社會(huì)中，醫(yī)生的社會(huì)地位一直不高。

醫(yī)生在傳統(tǒng)社會(huì)的地位

我們都知道中國(guó)自古「重農(nóng)抑商」，但從《三字經(jīng)》也可以知道，「曰士農(nóng)，曰工商；此四民，國(guó)之良」。也就是說(shuō)，士農(nóng)工商四大階層，都是正經(jīng)工作，體面身份。

而醫(yī)生呢，「醫(yī)卜相，皆方技，星堪輿，小道泥」。從章太炎加的這四句可以知道，醫(yī)生職業(yè)一向是「醫(yī)卜星相」并稱，屬于方士之流的「小道」，是連「商人」都不如的。

當(dāng)年華佗雖然醫(yī)術(shù)絕倫，名滿天下，但《三國(guó)志》記載，「然本作士人，以醫(yī)見(jiàn)業(yè)，意常自悔」。也就是說(shuō)，華佗以士人身份行醫(yī)，自己其實(shí)是不滿意的，相當(dāng)于是階層滑落了。

明代李時(shí)珍的經(jīng)歷就更典型了。都知道李時(shí)珍出身「行醫(yī)世家」，他們家第一代行醫(yī)的是李時(shí)珍的祖父李小山，只是個(gè)鈴醫(yī)[1]。所謂鈴醫(yī)，又稱為走方醫(yī)，也就是現(xiàn)在說(shuō)的江湖郎中。

古代對(duì)這些人的看法是，「其人系江湖之土服，中微通醫(yī)數(shù)，明點(diǎn)藥性，口有佞才，即往各省游藝。一手持串鈴搖動(dòng)，一不等看病時(shí)目視其色，言能變化，尚代賣藥，無(wú)非求衣食也?！筟2]

中國(guó)串鈴賣藥之圖

所以當(dāng)時(shí)人們對(duì)于這些鈴醫(yī)的評(píng)價(jià)也都很清楚，沒(méi)啥醫(yī)術(shù)，不過(guò)是察言觀色、口有佞才，為求衣食的賣藥販子而已?？梢?jiàn)民眾對(duì)其是非常輕視的。

到了李時(shí)珍的父親李言聞，本來(lái)并不想行醫(yī)，但是科舉不中，只好子承父業(yè)。但畢竟有「秀才」的頭銜，于是能稱得上「儒醫(yī)」，還曾在太醫(yī)院任吏目。

到李時(shí)珍這一代，同樣也是科舉不第，三次參加鄉(xiāng)試不中，于是才棄文從醫(yī)的。

所以，在「學(xué)而優(yōu)則仕」的中國(guó)，唯一的正途是去科考做官，醫(yī)生不會(huì)是首選的職業(yè)。

范仲淹說(shuō)「不為良相，愿為良醫(yī)」，不是「不愿為良相，而愿為良醫(yī)」，而是「如果不能為良相，那就愿為良醫(yī)」。

這不是把醫(yī)生與做官等同，而是像李時(shí)珍父子一樣，將醫(yī)生作為當(dāng)不了官的「?jìng)涮ァ埂６?，即使是這種備胎的選擇，在當(dāng)時(shí)也是令人驚異的小眾行為，「良醫(yī)之技，君何愿焉？無(wú)乃失于卑耶？」[3]因此才會(huì)被作為有趣的故事記錄下來(lái)。

傳統(tǒng)醫(yī)療的「試醫(yī)」模式

本來(lái)，在古代要做良醫(yī)也不容易，畢竟要識(shí)字，讀得懂文言古醫(yī)書(shū)，就不是普通人家能做到的。但因?yàn)檫@并非一項(xiàng)特殊技術(shù)，而只是文化的一部分，又沒(méi)有什么醫(yī)師資格的認(rèn)證，所以實(shí)際上做醫(yī)生門檻很低。很多人并不認(rèn)識(shí)字，沒(méi)讀過(guò)什么醫(yī)書(shū)，只要能背個(gè)湯頭歌訣，也照樣能自稱醫(yī)生。

老百姓對(duì)此也心知肚明，因此看病的時(shí)候也會(huì)不斷的擇醫(yī)試醫(yī)。

晚清小說(shuō)《醫(yī)界鏡》中，描述了很多試醫(yī)的場(chǎng)景。比如把醫(yī)生請(qǐng)到家里，病人和家屬通常不會(huì)說(shuō)太多病情，而先請(qǐng)醫(yī)生視診把脈，然后看他說(shuō)得是不是能和病情對(duì)得上，再看他的解釋是不是能合自己的意，以此判斷醫(yī)生水平如何。

那些常跑江湖的醫(yī)生們自然也有應(yīng)對(duì)辦法。通常要先掌握主動(dòng)。到了病人家里，不問(wèn)緣由先診脈，如果這時(shí)候病人先告訴他情況，還要佯裝動(dòng)怒，說(shuō)既然你自己知道，還請(qǐng)我干什么，我自精于脈理，診脈之后自然知道你的病。這樣可以傳揚(yáng)出去好名聲。然后，會(huì)根據(jù)面相說(shuō)些模棱兩可的話，什么面黃力乏，扶脾和胃之類。然后察言觀色，看是不是說(shuō)得對(duì)路，萬(wàn)一病家有異議，再找些話頭來(lái)圓回去[4]。

如此一來(lái)，整個(gè)醫(yī)療的主體是病人——看病場(chǎng)所在自己家里，病人潛意識(shí)有熟悉感和安全感；而且對(duì)于病情，病家自己有很大發(fā)言權(quán)，而并非全聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)了算。因此醫(yī)生往往不敢大意，而是順應(yīng)病家心意，謹(jǐn)慎而又逢迎。

這種情況下，雖然病人對(duì)醫(yī)生也不信任，但如果不滿意，通常也會(huì)付了診金客氣的把醫(yī)生打發(fā)走，再換其他就是，而不至于有太多惡性沖突。

因此明清時(shí)期，醫(yī)患糾紛的發(fā)生非常少見(jiàn)，一般也只是發(fā)生在剛開(kāi)業(yè)的醫(yī)生或者庸醫(yī)身上[5]。

所以，不是中醫(yī)可以讓醫(yī)患關(guān)系和諧，而是醫(yī)生地位低，患者自己成為這個(gè)關(guān)系的中心，在這個(gè)關(guān)系中占據(jù)主導(dǎo)地位，因此那種優(yōu)越感，以及對(duì)自己身體和疾病的話語(yǔ)權(quán)，讓患者更加舒服。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逆轉(zhuǎn)了權(quán)力結(jié)構(gòu)

但是，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國(guó)，醫(yī)患之間的地位發(fā)生了巨大改變。

首先，醫(yī)學(xué)所依賴的基礎(chǔ)出現(xiàn)了根本性變化，不再是傳統(tǒng)生活中人人都能說(shuō)兩句的金木水火土，使用的治療手段也不是生活中司空見(jiàn)慣的草藥食療，而是源自西方的科學(xué)技術(shù)。于是在認(rèn)知層面，病人被擋在了高墻的后面，而無(wú)法一窺醫(yī)學(xué)奧義。

其次，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查和治療，病人要到診所或者醫(yī)院里看病。病人自己需要去適應(yīng)一個(gè)全然陌生的環(huán)境，不安全感也就在所難免了。

當(dāng)然，也不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為是醫(yī)生「剝奪」了病人的權(quán)利。畢竟，當(dāng)病人掌握醫(yī)療的主動(dòng)權(quán)時(shí)，也要對(duì)自己的疾病負(fù)責(zé)，醫(yī)生護(hù)士只是從屬。因此，早期西方醫(yī)院里，住院病人也要參與護(hù)理、打掃房間、洗熨衣服這些工作。只有進(jìn)入20世紀(jì)，醫(yī)生全權(quán)接管治療疾病的責(zé)任之后，病人才免除了這些日常工作的義務(wù)[6]。

醫(yī)院的職能從以前的救濟(jì)收容，逐漸轉(zhuǎn)向單純針對(duì)疾病的治療；之前和救濟(jì)相關(guān)的道德要求，也逐漸讓位于治療相關(guān)的技術(shù)要求。

醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中處于更有主動(dòng)權(quán)的位置，也就意味著要承擔(dān)更大的責(zé)任。此時(shí)的醫(yī)生也不再是過(guò)去人人做得了的行當(dāng)。

從20世紀(jì)初留學(xué)回國(guó)的謝天寶被封了「醫(yī)學(xué)進(jìn)士」開(kāi)始，西醫(yī)醫(yī)生也可以和士人一樣獲得功名的封號(hào)了。醫(yī)學(xué)的精英化教育，使得醫(yī)生們的出身也都偏向上層社會(huì)，再加上優(yōu)厚的經(jīng)濟(jì)收入，都給醫(yī)生帶來(lái)了更高的社會(huì)地位。

于是，醫(yī)療的主體從病人轉(zhuǎn)向了醫(yī)生。病人帶著虛弱的身體，在一個(gè)陌生的環(huán)境里茫然無(wú)措；檢查、開(kāi)藥、手術(shù)，全部只能聽(tīng)?wèi){醫(yī)生發(fā)號(hào)施令，而自己卻毫無(wú)置喙的余地。

醫(yī)生與做官的相似性

在科舉制度下，以考試的形式給官員設(shè)置了門檻，通過(guò)與政治權(quán)力相結(jié)合，給官員賦予了巨大的權(quán)威。

現(xiàn)在，科舉考試廢除了，但是通過(guò)教育改革與醫(yī)師資格的規(guī)定，同樣也給醫(yī)生設(shè)置了門檻，賦予了醫(yī)生巨大的權(quán)威。

朱章賡在《醫(yī)生與做官》中把醫(yī)生和官員放在一起比較，可以看出當(dāng)時(shí)已經(jīng)意識(shí)到這種相似性：

『官』本來(lái)是很尊嚴(yán)而光榮的名稱……但對(duì)于『贓官』也會(huì)有惡恨冤咒的表示。……近幾年來(lái)一般民眾對(duì)于『官』就有如從前對(duì)于『贓官』一樣的印象，而且在『臟』之外還要加上一個(gè)『臭』銜頭，這也是官輩自作之孽。……我希望一般辦理衛(wèi)生事業(yè)的人員不去做『臟官』,亦不要去做『臭官』，要認(rèn)明他們現(xiàn)在的地位和責(zé)任。他們走馬上任不是去『做官』，也不是去做『老爺』、『大人』，是去『做事』，不是去『發(fā)財(cái)』。

既然醫(yī)生與做官有相似性，那么去看病時(shí)，走進(jìn)醫(yī)院大門，站在醫(yī)院大廳里茫然四顧，也就有些官府衙門的陌生與壓迫感了。

這種情況下，當(dāng)醫(yī)患之間出現(xiàn)矛盾，就不僅僅是像買蘋(píng)果買雞蛋那樣簡(jiǎn)單的買家和賣家的矛盾，而是同時(shí)帶有一種面對(duì)「權(quán)勢(shì)」時(shí)，弱勢(shì)一方的無(wú)力與不平。因此，當(dāng)人們?cè)诒磉_(dá)對(duì)醫(yī)生的不滿時(shí)，潛意識(shí)里摻雜了類似對(duì)官員似的憤懣情緒。

比如徐志摩在《我們病了怎么辦》里，抨擊當(dāng)時(shí)的醫(yī)生和醫(yī)院：

多謝那些平均算一秒鐘滾進(jìn)一只金元寶之類的大大王們，他們有了錢沒(méi)法用就想『留芳』，正如做皇帝的想成仙，拿了無(wú)數(shù)的錢分到苦惱的半開(kāi)化的民族的國(guó)度里，造教堂推廣福音來(lái)救度他們的病痛。而且這也不是白來(lái)；他們往回收的不是名，就是利，很多時(shí)候是名利雙收。為什么不，我有了錢也這么來(lái)。

醫(yī)院是醫(yī)病的機(jī)關(guān)，只要它這一點(diǎn)能名副其實(shí)的做到，你管得它其他附帶的作用。但在事實(shí)上可巧它們往往是在最主要的功用上使我們失望，那是我們?yōu)槿鐣?huì)計(jì)，為它們自身名譽(yù)計(jì)，有時(shí)不得不出聲來(lái)提醒它們一聲。我們只說(shuō)提醒，決不敢用忠告甚至警告責(zé)備一類的字樣；因?yàn)槲覀冊(cè)跄懿桓心钏麄冊(cè)谶@里方便我們的好意？

陳西瀅更是在《西瀅閑話》里說(shuō)：

現(xiàn)在的社會(huì)制度是不能造成極健全的人類的。因?yàn)椴∪耸轻t(yī)生的飯碗，那么世界上的疾病絕了跡，醫(yī)生們也就沒(méi)有飯吃了。醫(yī)生們的利害，在現(xiàn)在的制度下，是與我們的利害恰恰相反的，絕對(duì)的沖突的。在理想的社會(huì)中，我想，醫(yī)生的進(jìn)款應(yīng)當(dāng)與人們的康健做正比例。他們應(yīng)當(dāng)像保險(xiǎn)公司一樣，保證他們的顧客的健全，一有了病就應(yīng)當(dāng)罰金或賠償?shù)摹?/blockquote>」 [9]

對(duì)于這些一百年前的抱怨，可能今天很多人也會(huì)心有戚戚焉吧。

商業(yè)化加劇不信任

除了這種被人擺布的不情愿之外，，更是加劇對(duì)醫(yī)生不信任的關(guān)鍵因素。

與西方社會(huì)不同，他們可以普遍認(rèn)為「醫(yī)師和其他職業(yè)一樣都是在做生意」。但中國(guó)人一向?qū)︶t(yī)生有普遍的道德要求。日本醫(yī)生大木隆生認(rèn)為，東方人普遍持有一種「醫(yī)生性善論」，也就是認(rèn)為「醫(yī)生不能做壞事」，因此無(wú)法接受美國(guó)式的全然金錢的激勵(lì)制度[10]。

當(dāng)年走方醫(yī)之所以被民眾輕視，一個(gè)重要原因，就是把醫(yī)療完全當(dāng)做買賣。

清代名醫(yī)趙學(xué)敏評(píng)價(jià)走方醫(yī)時(shí)說(shuō)：「醫(yī)本期于濟(jì)世，能治則治之，不必存貪得之心。近率以醫(yī)為行業(yè)，謂求富者莫如醫(yī)之一途。于是，朋黨角立，趨利若騖，入主出奴，各成門戶?！筟11]

因?yàn)樽叻结t(yī)以醫(yī)為行業(yè)，存貪心，求富貴，因此民眾連帶著對(duì)他的醫(yī)術(shù)也就不甚信任了。

而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)因?yàn)楦甙旱那捌谕度牒瓦\(yùn)營(yíng)成本，所以，也就自然難以被傳統(tǒng)價(jià)值觀所接受了。

這種對(duì)于權(quán)威的不滿，以及對(duì)于商業(yè)化的不信任，使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在進(jìn)入中國(guó)社會(huì)之初，就處于緊張的醫(yī)患關(guān)系之中，醫(yī)患糾紛也就隨之增多。

其中1934年案件最多，且有很多轟動(dòng)全國(guó)的大案，因此這一年也被稱為「醫(yī)事糾紛年」[12]。

除此之外，對(duì)于醫(yī)生的暴力也和現(xiàn)在并無(wú)二致。比如扛尸上門，對(duì)醫(yī)生剃發(fā)涂面，謾罵毆打，肢體羞辱[13]；或者利用報(bào)刊，發(fā)動(dòng)輿論暴力，在判決之前就公然侮辱，或向法院施加壓力[14]。

這種醫(yī)患矛盾的惡性循環(huán)，大大加重了醫(yī)生們的職業(yè)憂慮。有醫(yī)生感嘆：

凡從事醫(yī)業(yè)之人，橫受冤辱，慘遭荼毒，束手待斃，而無(wú)所告訴也久矣。夫當(dāng)今之世，風(fēng)習(xí)偷污，人心詭譎，往往好污蔑人，而圖獵貨賄?！t(yī)士受無(wú)妄之災(zāi)，繼則醫(yī)學(xué)阻進(jìn)化之道，終則病人絕復(fù)生之機(jī)，其殃民禍國(guó)，苛矣酷矣，無(wú)以加矣！

」 [15]

總體來(lái)看，民國(guó)時(shí)期現(xiàn)代醫(yī)療下的醫(yī)患關(guān)系開(kāi)始趨于緊張。這主要源自醫(yī)生專業(yè)權(quán)威的建立，根本性地改變了醫(yī)患關(guān)系的權(quán)力結(jié)構(gòu)；同時(shí)，缺乏有效監(jiān)管的醫(yī)療商業(yè)化，帶來(lái)了深層的利益沖突。而且，二者并非孤立發(fā)生，而是在法律保障不足、媒體放大效應(yīng)以及社會(huì)分配不公等多重條件下相互激化，形成了惡性循環(huán)。

事實(shí)上，這并非中國(guó)一時(shí)獨(dú)有的困境。現(xiàn)代醫(yī)療體制天然地逆轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)醫(yī)患間的權(quán)力結(jié)構(gòu)，當(dāng)醫(yī)療從救助行為轉(zhuǎn)向商業(yè)服務(wù)時(shí)，世界各國(guó)都不可避免地告別了那種想象中的田園牧歌式的醫(yī)患關(guān)系。

一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，社會(huì)學(xué)家們爭(zhēng)取患者權(quán)利，各國(guó)政府希望平衡各方利益。但無(wú)論是美國(guó)的保險(xiǎn)分擔(dān)，還是英國(guó)的全民醫(yī)療，或者日本的第三方評(píng)估，包括新中國(guó)成立后也進(jìn)行過(guò)很有意義的實(shí)踐，都無(wú)一能找到完美的解決方案。

技術(shù)進(jìn)步在拯救生命的同時(shí)，也不可避免地重構(gòu)了人與人之間的關(guān)系。如何在享受醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，安頓好個(gè)人的尊嚴(yán)與醫(yī)患間的信任，這道難題，至今依然懸而未決。

現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)入中國(guó)后，文化上存在沖突，政策上脫離實(shí)際，同時(shí)缺乏監(jiān)管的自由市場(chǎng)又進(jìn)一步帶來(lái)不信任。真正對(duì)后世產(chǎn)生價(jià)值的，其實(shí)是一些實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的項(xiàng)目和工作。

[1]王蓮鳳《李時(shí)珍》，中國(guó)社會(huì)出版社2012年9月

[2]中國(guó)串鈴賣藥之圖，《北京民間生活彩圖》，清代，中國(guó)醫(yī)史博物館藏

[3]【宋】吳曾《能改齋漫錄·文正公原為良醫(yī)》

[4]【清】郁聞堯《醫(yī)界鏡》

[5]馬金生《發(fā)現(xiàn)醫(yī)病糾紛》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2016年9月

[6]Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[7]朱季青《醫(yī)生與做官》，醫(yī)學(xué)周刊集1928年第二卷

[8]《徐志摩散文集》，北方文藝出版社2018年1月

[9]《西瀅閑話》，人民文學(xué)出版社2000年1月

[10]大木隆生《醫(yī)療再生：日美現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道》，上海譯文出版社2022年8月

[11]【清】趙學(xué)敏《串雅內(nèi)編·緒論》

[12]龍偉《民國(guó)醫(yī)事糾紛研究（1927-1949）》，人民出版社2011年9月

[13]馬金生《發(fā)現(xiàn)醫(yī)病糾紛》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2016年9月

[14]龍偉《民國(guó)醫(yī)事糾紛研究（1927-1949）》，人民出版社2011年9月

[15]王宇高《保障從事醫(yī)業(yè)之人以資醫(yī)學(xué)進(jìn)化而免病人枉死案》，醫(yī)林一諤1935年第2期

中國(guó)百年醫(yī)療史（23）：她的偉大不該被遺忘

「當(dāng)我將中國(guó)問(wèn)題認(rèn)識(shí)清楚，并將它的前途想通了的時(shí)候，讓我不能不嘆息佩服許多過(guò)去的和現(xiàn)在的有識(shí)之士，他們沒(méi)有多少憑藉，而見(jiàn)事那樣的確，真是聰明！」

這是梁漱溟先生在他《鄉(xiāng)村建設(shè)理論》自序中的開(kāi)篇第一句話，讓我產(chǎn)生了深深的共鳴。

一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)社會(huì)固然一直存在各種各樣的問(wèn)題，中國(guó)也從來(lái)都不是一個(gè)完美的國(guó)家；但幸運(yùn)的是，中國(guó)也一直都不缺有識(shí)之士，憑借他們的智慧與良知，不斷探索著解決問(wèn)題之道。

當(dāng)我們不再只是流于膚淺的抱怨與指責(zé)，而是真正去審視問(wèn)題的起源與經(jīng)過(guò)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)一直有人在為問(wèn)題的解決而做著大量的工作。雖然他們并不總是成功，但越是深入了解他們的努力，就越是對(duì)他們充滿由衷的欽佩與敬重，并對(duì)中國(guó)的未來(lái)充滿著希望。

第五章 民國(guó)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)實(shí)驗(yàn)

大多數(shù)醫(yī)生在尋求改造中國(guó)健康狀況的道路時(shí)，潛意識(shí)里難免會(huì)有個(gè)人經(jīng)歷的投射，并把自己的個(gè)人前途也同時(shí)結(jié)合在一起。因此他們也就更愿意相信，自己曾經(jīng)接受過(guò)的這種精英式教育，可以帶來(lái)更好的結(jié)果，于是就可以更加心安理得的待在城市里面。

但也還有極少數(shù)人，他們畢業(yè)于國(guó)內(nèi)頂尖學(xué)校，曾經(jīng)出國(guó)留學(xué)，但仍然愿意跳出自己所經(jīng)歷過(guò)的精英教育，把目光投向那些被忽視的角落。他們放棄了城市里優(yōu)渥的條件和個(gè)人名利，深入到農(nóng)村，關(guān)注那些最基礎(chǔ)、最迫切卻又最不起眼的工作，用自己的實(shí)踐探索出了一條適合中國(guó)國(guó)情的道路。

當(dāng)政府在解決這些健康問(wèn)題方面存在巨大不足時(shí)，所幸在一定程度上被這些個(gè)人的努力彌補(bǔ)了。

楊崇瑞和陳志潛，就是他們中的杰出代表。

第一次「逆行」：從臨床到公衛(wèi)

楊崇瑞是河北人，是個(gè)「90后」，出生于1891年。1917年畢業(yè)于華北協(xié)和女子醫(yī)學(xué)院，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，也是中國(guó)最早的醫(yī)學(xué)女博士[1]。

她本來(lái)是從事婦產(chǎn)科臨床工作的，1921年到協(xié)和醫(yī)學(xué)院進(jìn)修時(shí)，剛好遇到了當(dāng)時(shí)剛到中國(guó)不久的蘭安生，對(duì)公共衛(wèi)生工作有了初步的了解。后來(lái)又到約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院留學(xué)，也還是繼續(xù)婦產(chǎn)科的臨床學(xué)習(xí)。

經(jīng)歷過(guò)中美兩國(guó)最頂級(jí)醫(yī)學(xué)院的鍍金，又頂著中國(guó)最早的醫(yī)學(xué)女博士的頭銜，楊崇瑞的未來(lái)可謂一片光明，即將迎來(lái)名利雙收。

但是出國(guó)回來(lái)之后她意識(shí)到，在當(dāng)時(shí)的中國(guó)，要真正改善民眾的健康狀況，一定需要公共衛(wèi)生方面的工作。于是，她回國(guó)后選擇到北平第一衛(wèi)生事務(wù)所工作，也就是前面提到的。

這看起來(lái)只是她換了一份工作，但只有真正了解實(shí)際情況，才能知道這種選擇背后的不容易。

在整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，公共衛(wèi)生專業(yè)歷來(lái)是不受待見(jiàn)的，資金投入少，工作付出多。而且干的活具體而細(xì)碎，即使做了很多，也難為人所知。因?yàn)楣残l(wèi)生工作是要減少壞的事情發(fā)生，做得越好，壞事越少；而事情沒(méi)有發(fā)生，自然也就不會(huì)引人注意。只有出現(xiàn)突發(fā)事件時(shí)，才能讓人意識(shí)到它的重要。

這樣的工作，遠(yuǎn)不如臨床醫(yī)生成功救治患者之后的風(fēng)光無(wú)限，收入更是不可同日而語(yǔ)。當(dāng)年又是在公共衛(wèi)生事業(yè)剛剛起步之時(shí)，做了多年臨床醫(yī)生的楊崇瑞，相當(dāng)于扔了手里的金飯碗，撿起身邊的土坷垃。

從臨床轉(zhuǎn)向公衛(wèi)，這是她人生的第一次「逆行」。

因?yàn)橹白鲞^(guò)多年的婦產(chǎn)科工作，楊崇瑞很了解當(dāng)時(shí)中國(guó)孕產(chǎn)婦和新生兒狀況的嚴(yán)重程度。

當(dāng)時(shí)老百姓生孩子接生，通常請(qǐng)親戚鄰居幫忙，這部分占比超過(guò)60%-70%，另外還有20%-40%的則是請(qǐng)穩(wěn)婆，也就是接生婆，而并非醫(yī)生，更不是現(xiàn)代助產(chǎn)士了[2]。

不管是親戚鄰居，還是舊式接生婆，基本都沒(méi)有什么醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，而全憑經(jīng)驗(yàn)做事。她們完全沒(méi)有什么消毒或者無(wú)菌的概念，更是用香灰或者牛糞處理臍帶[3]。這樣帶來(lái)的結(jié)果就是極高的孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率。

當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺乏，準(zhǔn)確性也不足，因此數(shù)字也有些不同。但從上世紀(jì)30年代以來(lái)，各種官方文獻(xiàn)中常采用的數(shù)據(jù)是孕產(chǎn)婦死亡率1.5%，嬰兒死亡率為20%。

孕產(chǎn)婦1.5%的死亡率是什么概念呢？我們可以對(duì)比一下新冠的病死率。注新冠病死率最高的時(shí)候，也就在2%-3%，疫情后面兩年病毒變異之后，病死率都下降到1%以下了。

在疫情后兩年，這種不到1%病死率的疾病，尚且讓中國(guó)人感受到強(qiáng)烈的恐懼感；而100年前，孕產(chǎn)婦的死亡率是它的大約2倍。

那么每個(gè)經(jīng)歷孕產(chǎn)分娩的女性，其恐懼感也就可想而知了。如果說(shuō)那時(shí)候有誰(shuí)一懷上孕就開(kāi)始準(zhǔn)備遺書(shū)，我也一點(diǎn)都不會(huì)感到驚訝。

至于我們現(xiàn)在流行的「滿月酒」，是因?yàn)橐粋€(gè)新生命能夠順利出生，還能活到滿月，在有新法接生之前，實(shí)在是一件難得而值得慶祝的事情。在大操大辦滿月酒的背后，是曾經(jīng)的中國(guó)人，在高出生率和高死亡率中，艱難延續(xù)著種族。

這就是當(dāng)時(shí)婦幼健康的現(xiàn)實(shí)。

因此楊崇瑞說(shuō)：「我是一個(gè)女人，我最關(guān)切的當(dāng)然也是女人的安危疾苦，這是最基本的一點(diǎn)?！?/p>

于是，她把自己全部精力都投入到改善中國(guó)孕產(chǎn)婦狀況上。

一個(gè)學(xué)校，三種課程

這一次又是由北京市政府和洛克菲勒基金會(huì)合作，在1928年成立了北京助產(chǎn)學(xué)校，第二年又改組為國(guó)立第一助產(chǎn)學(xué)校，楊崇瑞任校長(zhǎng)。從此開(kāi)始推廣「新法接生」，希望可以降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率[4]。

國(guó)立第一助產(chǎn)學(xué)校開(kāi)設(shè)了三種課程。第一種本科為期兩年，針對(duì)中學(xué)畢業(yè)生，培訓(xùn)助產(chǎn)士項(xiàng)目的領(lǐng)航者，著重質(zhì)量。第二種速成科為期六個(gè)月，針對(duì)小學(xué)畢業(yè)生，培訓(xùn)年輕的現(xiàn)代助產(chǎn)士，著重普及。第三種講習(xí)班為期兩個(gè)月，專門培訓(xùn)舊式接生婆，著重改造[5]。

這種分層的教育模式，既兼顧了專業(yè)學(xué)術(shù)的培養(yǎng)，同時(shí)又不至于脫離實(shí)際，高高在上，顯然是對(duì)的一種改變。

尤其是對(duì)傳統(tǒng)接生婆的充分利用，是基于當(dāng)時(shí)中國(guó)現(xiàn)實(shí)的一次重要革新，對(duì)后來(lái)的母嬰健康起到了至關(guān)重要的作用。

要改造接生婆非常不容易。從授課情況來(lái)看，她們平均年齡超過(guò)50歲，而且全部都是文盲，因此沒(méi)有教材可以使用。而且授課人員普遍比她們年輕，很多接生婆將其視為無(wú)經(jīng)驗(yàn)的暴發(fā)戶，表示出很嫉妒[6]。

所以，對(duì)于改造這些舊式接生婆，就只是要求她們?nèi)拢簩W(xué)會(huì)消毒無(wú)菌操作，學(xué)會(huì)臍帶處理方法，以及能識(shí)別分娩過(guò)程的危險(xiǎn)情況，及時(shí)向醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

這種真正符合中國(guó)國(guó)情的創(chuàng)舉，為新中國(guó)成立后快速改善孕產(chǎn)婦健康狀況奠定了基礎(chǔ)。

所以，真的要做出貢獻(xiàn)，只有壯志豪情是不夠的，還得有解決問(wèn)題的創(chuàng)新能力。楊崇瑞恰好這兩點(diǎn)都具備了。

上得了講堂，下得了土房

只有一個(gè)助產(chǎn)學(xué)校是不夠的。為了可以幫助更多孕產(chǎn)婦，楊崇瑞還積極幫助畢業(yè)生們到各地開(kāi)設(shè)分支機(jī)構(gòu)，而且每年都要去這些分支機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)。

所以，楊崇瑞不僅會(huì)接生，懂教學(xué)，還能趕驢，和農(nóng)民們拉家常。

之前對(duì)傳統(tǒng)女性的褒獎(jiǎng)是「上得了廳堂下得了廚房」，那么對(duì)于楊崇瑞來(lái)說(shuō)，則可稱得上「上得了講堂下得了土房」。

但是，做這些事情都需要錢。

比如助產(chǎn)學(xué)校不收學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，而且助產(chǎn)士畢業(yè)的時(shí)候還會(huì)發(fā)一個(gè)接生包給她們，里面有常用器械消毒藥品之類，希望可以通過(guò)減少助產(chǎn)士工作時(shí)的成本，來(lái)降低產(chǎn)婦們支付的費(fèi)用。每個(gè)接生包的成本要5元。

雖然一開(kāi)始有政府和洛克菲勒基金會(huì)的資金幫忙，但到了1930年，一切都變了。

國(guó)內(nèi)戰(zhàn)事再起，中原大戰(zhàn)和針對(duì)蘇區(qū)的第一次「圍剿」，使得軍費(fèi)投入進(jìn)一步加大。而美國(guó)的大蕭條正在持續(xù)，洛克菲勒基金會(huì)的財(cái)務(wù)策略也轉(zhuǎn)向緊縮[7]。

這種情況下，要大范圍的鋪開(kāi)是很困難的。楊崇瑞除了指導(dǎo)婦幼保健工作，還要去和上流社會(huì)的太太小姐們社交，以期從她們那里「化緣」來(lái)一點(diǎn)資金支持。

除此之外，她還曾經(jīng)拿自己的工資去資助湖南農(nóng)村的婦幼衛(wèi)生工作[8]。

但是到1935年時(shí)，也只有6個(gè)城市保健所，10個(gè)農(nóng)村或城郊保健所。北京市只有20.9%的分娩是到醫(yī)院的[9]，而1936年鎮(zhèn)江統(tǒng)計(jì)當(dāng)?shù)鼐用竦男路ń由手挥?%[10]。

而且，根據(jù)陳志潛的反饋，新法接生在向農(nóng)村深入推廣的時(shí)候，難度非常大。老的接生婆配合度不高，而新培養(yǎng)的年輕助產(chǎn)士又得不到村民們的信任。以至于讓陳志潛無(wú)比沮喪的說(shuō)，「幾乎傾向于放棄這個(gè)問(wèn)題」，「或許還需要至少花上一代人以上的時(shí)間?！筟11]

缺少資金投入，舊式接生婆培訓(xùn)覆蓋率太低，導(dǎo)致的結(jié)果就是，新式的助產(chǎn)士最終也只能走「精英路線」，也就是有錢人的孩子來(lái)學(xué)習(xí)，畢業(yè)后服務(wù)于有錢人。

據(jù)1937年的數(shù)據(jù)，當(dāng)年注冊(cè)的助產(chǎn)士有3694人，其中20-29歲的占了64%，而40歲以上的只有7%。新式助產(chǎn)士的家庭背景來(lái)看，36.4%來(lái)自于醫(yī)生家庭，26.8%來(lái)自商人家庭，22%來(lái)自教育工作者家庭，只有4.7%來(lái)自農(nóng)民家庭[12]。

那些最需要幫助的農(nóng)村產(chǎn)婦，依然只能聽(tīng)天由命。

楊崇瑞在第一助產(chǎn)學(xué)校剛剛開(kāi)辦時(shí)曾說(shuō)，她要在「五十年內(nèi)，使中國(guó)每一個(gè)需要照料的婦女與嬰兒，都可以得到必需而可能的照料?！沟綄W(xué)校開(kāi)辦二十周年的1949年時(shí)，她對(duì)當(dāng)時(shí)的實(shí)際進(jìn)展表示非常失望[13]。

楊崇瑞盡力了。真的盡力了。

但是沒(méi)有政府的積極參與，以及更深層次的變革，即使在開(kāi)展助產(chǎn)學(xué)校和新法接生的地區(qū)情況得到改善，但這也只是局限在很小的范圍內(nèi)。大部分的中國(guó)女性，還是只能接受自古延續(xù)下來(lái)、接近于自生自滅式的分娩方式。

不過(guò)，楊崇瑞終于還是在自己有生之年，看到了自己付出努力的回報(bào)。到她1983年去世時(shí)，中國(guó)的新法接生率已經(jīng)達(dá)到93.9%[14]；而今天中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率，更是下降到了萬(wàn)分之1.57[15]，達(dá)到世界先進(jìn)水平。老人家應(yīng)該可以含笑九泉了。

當(dāng)唱到歌詞「孩子們啊，安睡夢(mèng)鄉(xiāng)，像你深愛(ài)的那樣」時(shí)，有必要在心中默默感激一下楊崇瑞——她正是為了歌詞中這一幕付出過(guò)艱辛努力的人。

楊崇瑞九十歲生日時(shí)和孩子們?cè)谝黄?/p>

第二次「逆行」：戰(zhàn)火中歸來(lái)

關(guān)于對(duì)楊崇瑞的評(píng)價(jià)，當(dāng)代有很多褒獎(jiǎng)之詞。我擔(dān)心是因?yàn)樗耐阶油綄O們?yōu)樽鹫咧M，而且我也不喜歡傳統(tǒng)傳記文學(xué)或者宣傳材料里那種大奸大忠的臉譜式記錄。于是我去查閱了大量當(dāng)時(shí)的文獻(xiàn)資料，對(duì)于楊崇瑞的工作和人品，竟然全部沒(méi)有二話。

與她共事過(guò)的同事對(duì)她的評(píng)價(jià)是四個(gè)字——

潔身遠(yuǎn)名。

1937年上半年，楊崇瑞作為國(guó)聯(lián)的婦幼衛(wèi)生專家在歐洲考察。下半年，全面抗戰(zhàn)爆發(fā)。

當(dāng)時(shí)民間的普遍做法是「逃」，盡可能遠(yuǎn)離戰(zhàn)事，能出國(guó)當(dāng)然最好出國(guó)。但是楊崇瑞知道，這是中國(guó)更需要健康下一代的時(shí)候。所以她緊急回國(guó)，參加傷兵救治，并在后方繼續(xù)組建助產(chǎn)學(xué)校。

這是她的第二次「逆行」。

第三次「逆行」：從日內(nèi)瓦到北京

抗戰(zhàn)結(jié)束后，內(nèi)戰(zhàn)爆發(fā)，楊崇瑞再次出國(guó)，到日內(nèi)瓦擔(dān)任世界衛(wèi)生組織婦幼衛(wèi)生組的副組長(zhǎng)。

1949年新中國(guó)成立，她曾經(jīng)一起共事過(guò)的李德全作為新中國(guó)第一任衛(wèi)生部部長(zhǎng)，向她發(fā)出邀請(qǐng)，希望可以再一起努力，嘗試在新中國(guó)完成她的夙愿。

于是她很快辭去聯(lián)合國(guó)的高官厚祿，克服重重困難回到當(dāng)時(shí)一窮二白的國(guó)內(nèi)，擔(dān)任了中央衛(wèi)生部第一任婦幼衛(wèi)生局局長(zhǎng)。她的助產(chǎn)士培訓(xùn)和接生婆改造終于得以在全國(guó)范圍內(nèi)徹底鋪開(kāi)。

這是她的第三次「逆行」。

評(píng)價(jià)一個(gè)人不能只看他怎么說(shuō)，更要看他是怎么做的。而對(duì)于人生中作出三次這樣關(guān)鍵「逆行」的人，楊崇瑞的選擇已經(jīng)說(shuō)明了一切。

1957年反右擴(kuò)大化時(shí)，楊崇瑞因?yàn)橹С竹R寅初的控制人口增長(zhǎng)而被劃為右派。

此時(shí)她已經(jīng)年近古稀，當(dāng)時(shí)對(duì)她定的方針是「劃而不斗」。只在婦幼司范圍內(nèi)，以民主生活會(huì)的形式，批判了一次。她從衛(wèi)生部局級(jí)干部降為普通一兵，但還是可以繼續(xù)工作。

到1978年，她的右派問(wèn)題被徹底改正之后，她提出的唯一要求，是希望可以繼續(xù)工作。此時(shí)她已經(jīng)87歲了[16]。

楊崇瑞終生未婚。她生前將自己一輩子積攢的六萬(wàn)九千元人民幣，和從國(guó)外調(diào)回的幾千美元，全部捐獻(xiàn)給國(guó)家[17]。

當(dāng)年她給第一助產(chǎn)學(xué)校設(shè)立的校訓(xùn)是「犧牲精神，造福人群」，可以說(shuō)正是對(duì)她一生的真實(shí)寫(xiě)照。

有人說(shuō)，因?yàn)闂畛缛鹗腔酵?，所以才?huì)有這樣的奉獻(xiàn)精神。但我倒是更愿意相信，正是因?yàn)樗姆瞰I(xiàn)精神，所以在那個(gè)年代，基督教有幸被她選擇作為依托，來(lái)實(shí)現(xiàn)自我的價(jià)值。

不是宗教塑造了楊崇瑞，而是楊崇瑞的行為讓她選擇的宗教被賦予了意義。

楊崇瑞去世后被安葬在北京的萬(wàn)安公墓。在墓碑上寫(xiě)著：

楊校長(zhǎng)一生獨(dú)身，生活簡(jiǎn)樸，把畢生心血和積蓄全部貢獻(xiàn)給了國(guó)家和人民。

她的功績(jī)與日月同在！

可以說(shuō)，今天大多數(shù)中國(guó)人，都直接或間接受過(guò)她老人家的恩惠。如果去北京，有時(shí)間的話不妨去萬(wàn)安公墓看看，為這位將一生獻(xiàn)給中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的偉大女性獻(xiàn)上一束花。

注：病死率和死亡率是兩個(gè)概念。病死率是因?yàn)槟撤N疾病而死亡的人數(shù)占患病人數(shù)的比例，反映疾病本身致死性的嚴(yán)重程度。死亡率是全人群中，因?yàn)槟撤N疾病而死亡的人數(shù)占全人群的比例，除了疾病本身嚴(yán)重性之外，還和疾病的患病率有關(guān)。孕產(chǎn)婦死亡率，可以看作是孕產(chǎn)這個(gè)事件的「病死率」。

[1]嚴(yán)仁英主編《楊崇瑞博士——誕辰百年紀(jì)念》，北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1990年8月

[2]蔣杰編著《京郊農(nóng)村社會(huì)調(diào)查》，《中華農(nóng)學(xué)會(huì)報(bào)》第159期，1937年4月；湖南省立衡山鄉(xiāng)村師范學(xué)校編《衡山縣師古鄉(xiāng)社會(huì)概況調(diào)查》，中華平民教育促進(jìn)會(huì)印行，1937年7月1日出版

[3]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[4]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[5]國(guó)立第一助產(chǎn)學(xué)校簡(jiǎn)章1929年；Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[6]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[7]Bridie Andrews, Mary Brown Bullock,Medical Transitions in Twentieth Century China, Indiana University Press, 2014；Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[8]嚴(yán)仁英主編《楊崇瑞博士——誕辰百年紀(jì)念》，北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1990年8月

[9]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[10]林竟成《中國(guó)公共衛(wèi)生行政之癥結(jié)》，中華醫(yī)學(xué)雜志1936年10月

[11]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[12]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[13]同上

[14]《中國(guó)衛(wèi)生年鑒1984》，人民衛(wèi)生出版社1985年3月

[15]《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2023》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2024年8月

[16]嚴(yán)仁英主編《楊崇瑞博士——誕辰百年紀(jì)念》，北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社1990年8月

[17]同上

中國(guó)百年醫(yī)療史（24）：哈佛留學(xué)的協(xié)和人創(chuàng)造了赤腳醫(yī)生

民國(guó)時(shí)期最迫切需要改善生存狀況的，是農(nóng)村人口，占全國(guó)總?cè)丝诘?5%。當(dāng)時(shí)許多雜志都在出農(nóng)村經(jīng)濟(jì)專號(hào)，而且沒(méi)有不談農(nóng)村經(jīng)濟(jì)破產(chǎn)的[1]。

20世紀(jì)初，許多留學(xué)歸國(guó)的知識(shí)分子，都意識(shí)到農(nóng)村問(wèn)題對(duì)于中國(guó)的重要性；而且也都一致認(rèn)為，解決中國(guó)問(wèn)題，絕不能直接照搬西方的方法。

比如美國(guó)留學(xué)歸國(guó)的晏陽(yáng)初、陶行知，都認(rèn)為與國(guó)家民族前途關(guān)系重大的，在于教育。而國(guó)內(nèi)的文盲主要集中在農(nóng)村，要想普及中國(guó)平民教育，就應(yīng)該到農(nóng)村里去。

于是，他們?cè)?923年成立「中華平民教育促進(jìn)會(huì)」，簡(jiǎn)稱「平教會(huì)」，晏陽(yáng)初任總干事，陶行知任董事會(huì)書(shū)記[2]。

平教會(huì)是中國(guó)歷史上非常重要的民間組織，他向世人宣告，中國(guó)的精英知識(shí)分子們，已經(jīng)在關(guān)注并探索解決中國(guó)實(shí)際問(wèn)題?！感滤枷搿挂M(jìn)入農(nóng)村，「新青年」要從農(nóng)村成長(zhǎng)起來(lái)，「新中國(guó)」更不能只有城市，而應(yīng)該包括每一片農(nóng)村的土地。

于是，一場(chǎng)由知識(shí)分子發(fā)起的「鄉(xiāng)村建設(shè)運(yùn)動(dòng)」在中國(guó)開(kāi)展起來(lái)。

用梁漱溟的話說(shuō)：

「南北各地鄉(xiāng)村運(yùn)動(dòng)者，各有各的來(lái)歷，各有各的背景。有的是社會(huì)團(tuán)體，有的是政府機(jī)關(guān)，有的是教育機(jī)關(guān)；其思想有的左傾，有的右傾，其主張有的如此，有的如彼?！筟3]

但殊途同歸，這些團(tuán)體和機(jī)構(gòu)都關(guān)心鄉(xiāng)村，立志救濟(jì)鄉(xiāng)村，希望為破敗的中國(guó)農(nóng)村尋一條出路。

其中最有影響力的，有晏陽(yáng)初在河北定縣，陶行知在江蘇曉莊，梁漱溟在山東鄒平，各自進(jìn)行的鄉(xiāng)村實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。

四大弱點(diǎn)與四大教育

平教會(huì)認(rèn)為，中國(guó)農(nóng)村的人們存在四大弱點(diǎn)，也就是愚、窮、弱、私。于是針對(duì)性的提出了四大教育，就是文藝教育，生計(jì)教育，衛(wèi)生教育和公民教育。希望通過(guò)這種社會(huì)改良的方式，解決農(nóng)村問(wèn)題[4]。

這里的衛(wèi)生教育，不僅僅是要在農(nóng)村普及健康知識(shí)，更是要讓農(nóng)村人口獲得健康的身體。缺乏最基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，農(nóng)民生病無(wú)藥可治，身體不健康，長(zhǎng)期下去，其他的教育也都會(huì)成為一句空話。因此，醫(yī)療保健也就成為一項(xiàng)重要的任務(wù)。

于是，平教會(huì)動(dòng)用了所有關(guān)系，在全國(guó)范圍內(nèi)尋找志愿為農(nóng)民服務(wù)的醫(yī)學(xué)專家。

但結(jié)果令人失望。

就像前面提到的，。這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，感覺(jué)已經(jīng)是低得不能再低的年薪了。

要知道當(dāng)時(shí)公醫(yī)院最低等的公醫(yī)佐（相當(dāng)于現(xiàn)在的實(shí)習(xí)醫(yī)生），月薪也有80元[5]。但農(nóng)村的實(shí)際卻是，平均每人每年在醫(yī)療衛(wèi)生方面的總花銷只有3角，這包括了藥費(fèi)、預(yù)防、醫(yī)療設(shè)施投入等等。

好在此時(shí)晏陽(yáng)初的平教會(huì)有一位顧問(wèn)，他就是蘭安生。在，晏陽(yáng)初對(duì)在場(chǎng)的人進(jìn)行演講，并由蘭安生向他推薦那些真正致力于改善中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的畢業(yè)生[6]。

于是陳志潛來(lái)到了定縣，他將在這個(gè)華北農(nóng)村完成一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的事業(yè)，一項(xiàng)為新中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系奠定重要基礎(chǔ)、甚至影響世界的偉大實(shí)驗(yàn)。

從協(xié)和到定縣

陳志潛是名「00后」，1903年出生，四川人，1929年在協(xié)和醫(yī)學(xué)院畢業(yè)。

陳志潛在協(xié)和醫(yī)學(xué)院讀書(shū)時(shí)，就是學(xué)生中的活躍分子。他和朱章賡、諸福棠等人在1926年成立了「丙寅醫(yī)學(xué)社」，宗旨不是專業(yè)的學(xué)術(shù)研究，而是要傳播新醫(yī)知識(shí)，并提出要把「貴族」的醫(yī)學(xué)改造為「民眾」的醫(yī)學(xué)，把「治療」的醫(yī)學(xué)變?yōu)椤割A(yù)防」的醫(yī)學(xué)[7]。

1929年和陳志潛一起畢業(yè)的一共有十六人，其中的十五人都留在了北京南京廣州這些大城市，只有陳志潛一個(gè)人選擇了農(nóng)村之路[8]。

他去了陶行知主持的曉莊鄉(xiāng)村實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，擔(dān)任那里農(nóng)村衛(wèi)生示范項(xiàng)目的主任。這是他第一次接觸農(nóng)村公共衛(wèi)生工作，切身感受到了各種農(nóng)村的實(shí)際問(wèn)題。

正當(dāng)陳志潛打算大干一場(chǎng)時(shí)，曉莊項(xiàng)目遇到了問(wèn)題。

1930年，因?yàn)樘招兄c馮玉祥的私人關(guān)系，國(guó)民政府以校內(nèi)共產(chǎn)黨地下組織活動(dòng)為名，查封曉莊的學(xué)校，并通緝校長(zhǎng)陶行知，強(qiáng)行終止了曉莊鄉(xiāng)村教育與衛(wèi)生項(xiàng)目。

葉嘉熾（Ka-Che Yip）分析認(rèn)為，是由于蔣介石本人對(duì)大規(guī)模群眾動(dòng)員的潛在威脅保持警惕，因此動(dòng)員民眾參與社會(huì)和衛(wèi)生改善工作，同樣也被視為可疑之舉[9]。

失去了曉莊的機(jī)會(huì)，同時(shí)又因?yàn)榻佑|到了很多新的問(wèn)題，于是在1930-1931年，陳志潛去哈佛大學(xué)學(xué)習(xí)了一年公共衛(wèi)生。1931年回國(guó)后，在蘭安生的推薦下，陳志潛來(lái)到了定縣。

之所以他沒(méi)在一畢業(yè)就去定縣，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)定縣已經(jīng)有了一位負(fù)責(zé)衛(wèi)生的人員姚尋源，也是協(xié)和畢業(yè)生。因?yàn)橐ぴ词巧儆械霓r(nóng)村出身，所以被各方推薦給了晏陽(yáng)初，并得到了蘭安生的同意[10]。

姚尋源在定縣的做法，仍然是以醫(yī)院為中心的。他在米爾班克紀(jì)念基金（The Milbank Memorial Fund）的資助下，加強(qiáng)了縣城醫(yī)院的建設(shè)[11]。另外就是把北平「一所」的經(jīng)驗(yàn)，搬到農(nóng)村里去，把治療和預(yù)防診所設(shè)在定縣縣城。對(duì)于鄉(xiāng)村基層的衛(wèi)生保健活動(dòng)，則只有兩個(gè)村鎮(zhèn)里的雙周巡診[12]。

這種做法，只是適合人口更加集中的城市，而在擁有40萬(wàn)人口的定縣農(nóng)村，這樣的安排很難產(chǎn)生什么實(shí)際效果。

查爾斯·海福德(Charles Hayford)評(píng)價(jià)姚尋源的項(xiàng)目，沒(méi)有發(fā)展出一種有組織的、機(jī)制化的方式，從而可以做到自給自足，因此是失敗的[13]。

1931年，姚尋源獲得了一份國(guó)外留學(xué)的獎(jiǎng)學(xué)金，于是就離開(kāi)了定縣，由陳志潛接替了他定縣公共衛(wèi)生主任的位置。

關(guān)于到農(nóng)村的原因，陳志潛說(shuō)：

「今?談到?眾健康問(wèn)題，第?就要學(xué)醫(yī)的?根本改變他們的態(tài)度。這種態(tài)度不是空?說(shuō)話可以轉(zhuǎn)變的，必須有?部份?躬?實(shí)踐，以身作則，以?格與事業(yè)感動(dòng)旁?，然后才有功效。我們到鄉(xiāng)間來(lái)提倡衛(wèi)??作，最重要的?個(gè)?標(biāo)在解放醫(yī)學(xué)界同?的頭腦，使科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生設(shè)施有逐漸離開(kāi)商業(yè)化的可能。然后運(yùn)?在真正中國(guó)???所得來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，以作為創(chuàng)造中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)。那種教育才是活的，才是中國(guó)?的?！筟14]

頗有當(dāng)年譚嗣同「變法流血，請(qǐng)自嗣同始」的豪邁。

此時(shí)的陳志潛，先后受到過(guò)蘭安生、晏陽(yáng)初、陶行知等人的影響，并從哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生專業(yè)學(xué)成歸來(lái)，同時(shí)也曾經(jīng)深入了解過(guò)中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題的實(shí)際。

他把妻兒老小一家六口人全部搬到了定縣，徹底融入到泥炕油燈的農(nóng)村生活中，直到抗戰(zhàn)爆發(fā)。

陳志潛與妻兒岳母

三級(jí)服務(wù)體系的創(chuàng)造

當(dāng)時(shí)農(nóng)村的行政體系，縣下分區(qū)，區(qū)以下依次分為鄉(xiāng)、村。一個(gè)鄉(xiāng)由40~100個(gè)村組成。只有少數(shù)居民住在區(qū)或集鎮(zhèn)上，而大多數(shù)住在村子里。村與區(qū)中心彼此的聯(lián)系很薄弱，旅行困難，路也很少[15]。

在陳志潛看來(lái)，要解決農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題，必須建立起一套衛(wèi)生組織體系。而且必須深入到最基層，在當(dāng)時(shí)行政制度下，要以最基本的村為基礎(chǔ)。

所以，他提出解決問(wèn)題的辦法是，建立一個(gè)三級(jí)服務(wù)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織：在縣設(shè)保健院，區(qū)設(shè)保健所，村內(nèi)有保健員。

而且，這樣的分級(jí)組織，必須能夠靠自身的財(cái)政支持，而不能依賴于外部援助，否則一旦外援撤走，那么這個(gè)衛(wèi)生組織就崩潰了。

因此，陳志潛創(chuàng)造性的提出了村保健員的身份，是以普通的非專業(yè)的人作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的基本人員。也就是說(shuō)，村保健員不是高成本系統(tǒng)訓(xùn)練的專業(yè)醫(yī)生，而是經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)的村民。

因?yàn)殛愔緷摪l(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)農(nóng)村的疾病種類相對(duì)集中，經(jīng)過(guò)挑選的少數(shù)村民，是可以被短期內(nèi)培訓(xùn)，從事簡(jiǎn)單救治以及開(kāi)展預(yù)防工作的。這些被培訓(xùn)的村民，對(duì)改善當(dāng)?shù)匦l(wèi)生狀況也有著足夠的動(dòng)力和積極性。而且，作為本地村民，在習(xí)俗上沒(méi)有隔閡，更容易產(chǎn)生信任。

同時(shí)，陳志潛強(qiáng)調(diào)對(duì)于村保健員的培訓(xùn)與監(jiān)督工作，嚴(yán)格限制他們的工作范圍，遇到超范圍的情況，要及時(shí)向上轉(zhuǎn)診，并且需要保健員定期到保健所接受督導(dǎo)。

保健員作為村民，本身屬于兼職工作，陳志潛不希望他們從病人那里收取費(fèi)用。因?yàn)槟菢?，保健員的欲望會(huì)被激發(fā)，后續(xù)無(wú)論多少錢都可能無(wú)法滿足他們。

保健員酬金在實(shí)驗(yàn)期間由平教會(huì)支付，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后由地方政府負(fù)擔(dān)[16]。后來(lái)又由當(dāng)?shù)卣笳餍該芨兑欢ǖ奶貏e津貼，并由縣長(zhǎng)向保健員家庭頒發(fā)獎(jiǎng)狀，獎(jiǎng)勵(lì)保健員之榮為一家之榮[17]。

到此可以看出，定縣的村保健員，就是建國(guó)后「赤腳醫(yī)生」的前身。

當(dāng)時(shí)的保健員從平教會(huì)的學(xué)員中選出，在區(qū)保健所培訓(xùn)十天，并領(lǐng)取一個(gè)成本3元的急救包，就可以去當(dāng)?shù)亻_(kāi)展工作了。除了一些基礎(chǔ)的疾病治療之外，保健員還負(fù)責(zé)人口統(tǒng)計(jì)，預(yù)防接種，指導(dǎo)水源重建，傳播衛(wèi)生知識(shí)。而且，村保健員和區(qū)保健所關(guān)系密切，要定期去匯報(bào)工作并接受督導(dǎo)。

可以把區(qū)保健所理解為航空母艦，縣保健院是這些航母的大后方，而一個(gè)個(gè)村保健員則是航母上派出去執(zhí)行任務(wù)的飛機(jī)。

所以，機(jī)構(gòu)上其實(shí)就是縣區(qū)兩級(jí)，而執(zhí)行任務(wù)的「作戰(zhàn)單位」則是三級(jí)。

顯然，這種以村保健員作為初級(jí)衛(wèi)生人員的模式，與是完全相悖的。

但是，他們卻可以在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)的情況下，為廣大村民提供最基本的預(yù)防和治療的保障，解決了之前農(nóng)村醫(yī)療的幾個(gè)大問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)幾年的嘗試和摸索，到1934年中時(shí)，定縣村保健員達(dá)到61人，而且超過(guò)95%的治療都是準(zhǔn)確的。村民對(duì)保健員的服務(wù)贊賞有加，有的村給保健員送肥皂臉盆，有的村還捐了一輛自行車，以方便保健員到區(qū)保健所[18]。

另外，1935年全年，定縣保健員接診治療超過(guò)84000人次，進(jìn)行預(yù)防接種33158人，改良水井21口[19]。1933年時(shí)，區(qū)保健所日常門診病人中，30%是由保健員轉(zhuǎn)診而來(lái)[20]。

而費(fèi)用方面，每名保健員每年需經(jīng)費(fèi)15元，保健所每年需經(jīng)費(fèi)1200元。到1934年底，定縣共有保健員80人，全年共需衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)27800元，只有三年前的1/4。對(duì)于40萬(wàn)人口的定縣來(lái)說(shuō)，平均每人醫(yī)藥費(fèi)用不到1角，即可得到醫(yī)藥治療的機(jī)會(huì)[21]。

在農(nóng)村普及醫(yī)療服務(wù)，終于有可能成為現(xiàn)實(shí)！

如果說(shuō)袁隆平讓更多中國(guó)人可以吃上飽飯，那么陳志潛則是讓更多中國(guó)人有機(jī)會(huì)享受到醫(yī)療保健，因此他也被稱為「中國(guó)公共衛(wèi)生之父」。

定縣衛(wèi)生服務(wù)1932和1934年對(duì)比

來(lái)源：陳志潛《Public Health in Rural Reconstruction in Ting Hsien，China》，MMFB14 ( Jan 1936)

從陳志潛提供的這幅對(duì)比圖中，可以非常形象的看到，一個(gè)縣就像是一個(gè)細(xì)胞。在定縣，經(jīng)過(guò)兩年的發(fā)展，遠(yuǎn)觀它的輪廓，可能看不出什么變化。但是，如果仔細(xì)考察這個(gè)細(xì)胞內(nèi)部，會(huì)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)了非常復(fù)雜的分化與發(fā)展。在這些「細(xì)胞器」的發(fā)育、「細(xì)胞質(zhì)」的流動(dòng)中，可以了解到當(dāng)時(shí)普通人生活狀況的變化。

定縣模式的世界影響

陳志潛的「定縣模式」不僅給中國(guó)的農(nóng)村帶來(lái)希望，對(duì)世界其他地區(qū)也產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

二戰(zhàn)結(jié)束后，蘭安生在歐洲幫助重建當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生體系時(shí)，曾經(jīng)推廣了這一模式。中國(guó)赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療模式取得成功之后，被世界衛(wèi)生組織推薦，對(duì)亞洲其他國(guó)家，比如印尼、菲律賓都產(chǎn)生了影響[22]。

這種三級(jí)診療的模式并非中國(guó)獨(dú)創(chuàng)。在定縣實(shí)驗(yàn)的同時(shí)，南斯拉夫的農(nóng)村也在實(shí)行類似的項(xiàng)目。再加上當(dāng)時(shí)南斯拉夫的鮑謙熙、史丹巴恰好作為國(guó)聯(lián)專家在中國(guó)技術(shù)援助，因此上世紀(jì)60年代時(shí)，有學(xué)者以為陳志潛是在學(xué)習(xí)南斯拉夫模式[23]。

但其實(shí)這只是時(shí)間上的巧合而已。雖然陳志潛確實(shí)與南斯拉夫?qū)＜矣羞^(guò)交流，而且他本人也確實(shí)去南斯拉夫考察過(guò)，但這都是在他的定縣實(shí)驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)啟，并且取得一些成績(jī)，在國(guó)內(nèi)引起關(guān)注之后的事情了。

上世紀(jì)二三十年代，世界各地都曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生模式的探索。除了南斯拉夫之外，加拿大、美國(guó)、波蘭、以色列、日本等國(guó)家，都有過(guò)各自的嘗試[24]。

這可能更多是說(shuō)明，現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展到那個(gè)階段，全球各地都遇到了類似的農(nóng)村問(wèn)題，也就是由于醫(yī)療的資本依賴，造成了城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生差距的拉大，所以各國(guó)都希望尋求適合本國(guó)條件的解決方案。

但是，這些嘗試并非都取得了成功。比如村保健員的概念曾在印度嘗試過(guò)，但并未能在那里生根。陳志潛認(rèn)為，是因?yàn)樵谟《?，保健員是由負(fù)責(zé)這個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)生選拔，而不是由村里同等地位的村民來(lái)選拔的緣故。這也說(shuō)明了村保健員要真正扎根鄉(xiāng)村、獲得村民們信任的重要性[25]。

因此，如果只是籠統(tǒng)的說(shuō)一種模式，看似各國(guó)都是類似的，但實(shí)際操作的細(xì)節(jié)上有很多差異。而正是這些細(xì)節(jié)上的差異，決定了項(xiàng)目的成敗。

不管是婦幼保健，還是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生，這些可以惠及大多數(shù)國(guó)人的醫(yī)療制度已經(jīng)被摸索出來(lái)了。但是，醫(yī)療體制是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，楊崇瑞和陳志潛，雖然可以說(shuō)已經(jīng)達(dá)到了個(gè)人英雄主義所能達(dá)到的天花板，而要真的做到在全國(guó)范圍內(nèi)大面積鋪開(kāi)，就不是一兩個(gè)人所能左右的了。

[1]梁漱溟《鄉(xiāng)村建設(shè)理論》，上海人民出版社2011年6月

[2]苗勇《晏陽(yáng)初》，東方出版社2021年9月

[3]梁漱溟《鄉(xiāng)村建設(shè)理論》，上海人民出版社2011年6月

[4]陳序經(jīng)、江恒源《鄉(xiāng)村建設(shè)運(yùn)動(dòng)·農(nóng)村改進(jìn)的理論與實(shí)際》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社2019年10月

[5]廣東省衛(wèi)生處黃雯《推行城市公醫(yī)家醫(yī)制度芻議》，《中華醫(yī)學(xué)雜志》1941年第5期

[6]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[7]常青《協(xié)和醫(yī)事》，北京聯(lián)合出版公司2017年9月

[8]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[9]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995. 同年秋季，蔣介石還關(guān)閉了梁漱溟創(chuàng)辦的河南鄉(xiāng)村政府學(xué)院。直到山東新任省長(zhǎng)韓復(fù)奎的支持下，梁漱溟才得以在鄒平繼續(xù)開(kāi)展他的鄉(xiāng)村教育計(jì)劃。

[10]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[11]同上

[12]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[13]同上

[14]陳志潛《請(qǐng)醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員下鄉(xiāng)》，民間半月刊1934年第7期

[15]以下關(guān)于定縣模式的描述，如無(wú)特殊說(shuō)明，均參考C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[16]陳志潛《定縣社會(huì)改造事業(yè)中之農(nóng)村衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)》，衛(wèi)生月刊1934年第1期

[17]《定縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告（1935年度）》

[18]同上

[19]《定縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告（1935年度）》

[20]晏陽(yáng)初《定縣的鄉(xiāng)村建設(shè)實(shí)驗(yàn)》，中華平民教育促進(jìn)會(huì)印行1934年7月

[21]晏陽(yáng)初《鄉(xiāng)村衛(wèi)生建設(shè)》第三集，中華書(shū)局1937年3月

[22]常青《協(xié)和醫(yī)事》，北京聯(lián)合出版公司2017年9月

[23]AnElissa Lucas《Changing Medical Models in China: Organizational Options or Obstacles?》, The China Quarterly, Sep. 1980

[24]許三春博士論文《清以來(lái)的鄉(xiāng)村醫(yī)療制度：從草澤鈴醫(yī)到赤腳醫(yī)生》2012年11月；Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[25]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

中國(guó)百年醫(yī)療史（25）：「皇權(quán)不下縣」的衛(wèi)生困局

除了民間知識(shí)分子們積極探索鄉(xiāng)村建設(shè)，其實(shí)國(guó)民政府的衛(wèi)生部門在制定各種發(fā)展計(jì)劃時(shí)，主觀上也不會(huì)故意忽視農(nóng)村地區(qū)。

衛(wèi)生決策者們確實(shí)意識(shí)到農(nóng)村衛(wèi)生健康狀況的惡劣，試圖建立一套農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。但是，資源上的不足以及理念上的限制，使得這種全國(guó)性的體系始終難以建立起來(lái)[1]。

當(dāng)定縣這樣民間自發(fā)的鄉(xiāng)村實(shí)驗(yàn)取得進(jìn)展之后，政府把努力轉(zhuǎn)向打造示范區(qū)上。

他們意識(shí)到，要想從上到下建立農(nóng)村衛(wèi)生體系，把公共衛(wèi)生服務(wù)從省級(jí)醫(yī)院擴(kuò)展到縣級(jí)，這幾乎是不可能的。

當(dāng)時(shí)，縣既是中國(guó)基層的政治中心，也是經(jīng)濟(jì)中心。因此，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展以縣為中心的衛(wèi)生模式，可能要可行得多。

劉瑞恒鼓勵(lì)地方上開(kāi)發(fā)適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的醫(yī)療體系，再選擇成功的「典型地區(qū)」，通過(guò)示范推廣到其他地區(qū)。

這其實(shí)還是當(dāng)年北平「一所」時(shí)的思路，希望這些縣級(jí)示范區(qū)充當(dāng)社會(huì)實(shí)驗(yàn)室的角色，在那里應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)與社會(huì)科學(xué)相結(jié)合，從而推動(dòng)社會(huì)變革。

也就是把臨床試驗(yàn)的思路和科學(xué)的思維方式，帶入到了衛(wèi)生行政之中。應(yīng)該說(shuō)，這樣的整體構(gòu)想是沒(méi)有問(wèn)題的。

到30年代中期，全國(guó)類似定縣的農(nóng)村衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目共有17個(gè)[2]。其中有分級(jí)診療思路的有6個(gè)，只有定縣進(jìn)行了完備的分級(jí)組織安排。另外有3個(gè)試點(diǎn)進(jìn)行了類似巡回醫(yī)療的模式，由醫(yī)生定期下鄉(xiāng)。剩下的將近一半，都只是依靠縣醫(yī)院開(kāi)展工作。

推廣的困境:錢從哪來(lái)

作為實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，定縣無(wú)疑是成功的， 并且也給后來(lái)的項(xiàng)目提供了思路。因此，中央政府從1934年開(kāi)始，就希望可以將這種模式向全國(guó)推廣，但是過(guò)程就遠(yuǎn)沒(méi)有那么順利了。

首先仍然是資金問(wèn)題。

雖然定縣測(cè)算下來(lái)，人均每年所需的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用比之前大大降低了，但還是有前提條件的。

之前農(nóng)民們看病都是自己掏錢，個(gè)人花費(fèi)再多，地方政府也沒(méi)什么感覺(jué)。但如果建立起地方的衛(wèi)生組織體系，除了前期醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，后續(xù)維護(hù)也需要持續(xù)投入。

定縣的優(yōu)勢(shì)在于，一方面有平教會(huì)與地方政府的資金支持，另一方面有之前姚尋源建設(shè)好的縣保健院的設(shè)施，這些都是后續(xù)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)療體系的前期保障。

但要向全國(guó)推廣，就不是那么簡(jiǎn)單了。

比如在江蘇開(kāi)辦一家縣醫(yī)院要6500-7500元，山東要4800元，陜西則要13000-18000元。后續(xù)維護(hù)費(fèi)用，在每月500-1500元不等[3]。中央政府通常只會(huì)提供少量的補(bǔ)貼，如果沒(méi)有地方政府的財(cái)政支持，這樣的項(xiàng)目就無(wú)法實(shí)施。

而大多數(shù)省級(jí)和縣級(jí)政府，并沒(méi)有為衛(wèi)生工作設(shè)立固定的預(yù)算。國(guó)家衛(wèi)生行政部門建議地方政府專門為農(nóng)村衛(wèi)生征稅，但這些稅收又會(huì)增加農(nóng)民本已非常繁重的稅負(fù)。

因此，到1936年時(shí)，在16個(gè)省的1,098個(gè)縣中，只有12個(gè)省的181個(gè)縣建立了保健院[4]，只占了不到1/6。

更深層次的問(wèn)題:權(quán)力結(jié)構(gòu)

除此之外，還有更深層次的問(wèn)題需要解決，就是農(nóng)村社會(huì)的權(quán)力結(jié)構(gòu)。

中國(guó)農(nóng)村自古以來(lái)一直是皇權(quán)與紳?rùn)?quán)共同作用下進(jìn)行管理的。皇權(quán)是自上而下的政府官僚體制，而紳?rùn)?quán)則是地方上的權(quán)威[5]。自古「皇權(quán)不下縣」，縣級(jí)區(qū)域成為皇權(quán)的基層單位，再往下則更多是受到紳?rùn)?quán)的影響。

到明清時(shí)期，士紳階層已經(jīng)成為獨(dú)立的社會(huì)階層，享有政治、經(jīng)濟(jì)特權(quán)。再加上仕途有限，于是更加積極地投身地方事務(wù)，構(gòu)成鄉(xiāng)村中「最為活躍的因素」，成為明清以來(lái)鄉(xiāng)村社會(huì)變遷的領(lǐng)導(dǎo)力量[6]。

所以，要對(duì)縣域內(nèi)部的社會(huì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，比如建立起一套衛(wèi)生組織系統(tǒng)，獲得當(dāng)?shù)厥考濍A層的支持與配合是非常重要的。

晏陽(yáng)初之所以把他的平教會(huì)項(xiàng)目放在定縣，是因?yàn)閺那迥┑?0世紀(jì)初，就有當(dāng)?shù)厥考澝妆O(jiān)三、米迪剛父子倆，在那里進(jìn)行類似平民教育的工作了[7]。因此晏陽(yáng)初的理念很容易被定縣所理解和接受，工作推進(jìn)起來(lái)就比較便利。當(dāng)陳志潛在定縣這個(gè)「細(xì)胞」內(nèi)部進(jìn)行比較大的社會(huì)變革時(shí)，就沒(méi)有遇到太多來(lái)自士紳階層的阻力。

不過(guò)，當(dāng)把定縣模式向其他地區(qū)推廣時(shí)，就不是那么簡(jiǎn)單了。雖然有少數(shù)地方士紳階層比較開(kāi)明，但大多數(shù)地方士紳階層就沒(méi)那么配合了，甚至?xí)涂h政府一起對(duì)衛(wèi)生組織進(jìn)行盤(pán)剝。

比如縣里的官員會(huì)濫用職權(quán)，會(huì)計(jì)主任憑個(gè)人意氣之爭(zhēng)就能拒絕簽發(fā)日常經(jīng)費(fèi)，其他職員也能用手中權(quán)力拖延你的公事。另外，士紳官員還會(huì)安插自己熟人去工作，這些有背景的人一般都很難管理。

縣醫(yī)院的醫(yī)生，本來(lái)人手就很緊張，但隨時(shí)要被士紳官員叫到家里去看??；而且士紳們看病通常不掛號(hào)，還一定要先看；隨便開(kāi)條子索取奎寧丸、紅藥水、紗布繃帶之類，還經(jīng)常提出注射所謂補(bǔ)血針，也就是要補(bǔ)品[8]。

在這種情況下，很多地方的衛(wèi)生工作很難實(shí)際開(kāi)展下去。

士紳階層的不配合

但問(wèn)題是，士紳階層的不配合，是一開(kāi)始就如此嗎？答案恐怕要復(fù)雜得多。

1929年11月的《衛(wèi)生公報(bào)》中，記錄了兩則訓(xùn)令[9]，分別說(shuō)的是，河北灤縣，以及江蘇海州、灌云縣，都曾有民間提出，由地方士紳或者醫(yī)學(xué)專家組設(shè)地方衛(wèi)生局，并設(shè)公立醫(yī)院，由民間自行籌備資金。

但是針對(duì)這兩省的申請(qǐng)，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部全部予以否決。政府態(tài)度很明確，衛(wèi)生局、公立醫(yī)院的設(shè)立，都是政府行為，民間沒(méi)有這樣的權(quán)力。

這是一個(gè)值得關(guān)注的事情。在當(dāng)時(shí)的情況下，北伐勝利不久，全國(guó)上下都有建設(shè)新中國(guó)的熱情。

此時(shí)不管是中央還是地方政府，用于衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)都極其不足，無(wú)法迅速開(kāi)辦衛(wèi)生事業(yè)；而地方士紳和精英想自行籌辦，衛(wèi)生部又不予支持。自己沒(méi)錢，又不愿假他人之手，政府對(duì)待民間資本的態(tài)度值得深思。

政府的顧慮不難理解：畢竟剛剛經(jīng)歷了幾十年的軍閥割據(jù)，亟需有一個(gè)強(qiáng)有力的中央政府，對(duì)全國(guó)行政進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃管理監(jiān)督。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，也不愿在剛剛起步階段，就把衛(wèi)生行政的「公權(quán)力」讓渡給私人。

畢竟地方士紳階層良莠不齊，而醫(yī)療衛(wèi)生又涉及人民健康這一基本的民生問(wèn)題，從政府角度出發(fā)，也不得不采取盡可能謹(jǐn)慎的態(tài)度。

縱然此時(shí)地方上的申請(qǐng)者，完全抱著一種服務(wù)社區(qū)服務(wù)大眾的想法，中央政府對(duì)地方自發(fā)形成有組織的地方權(quán)力，應(yīng)該也是非常敏感的。尤其這種由地方士紳和精英階層主導(dǎo)的，很擔(dān)心演化成挑戰(zhàn)中央的地方自治或既得利益集團(tuán)。

后面我們會(huì)看到，這樣的擔(dān)心并非杞人憂天，如果真的放手給地方，確實(shí)會(huì)引發(fā)新的問(wèn)題。不過(guò)這已經(jīng)是半個(gè)世紀(jì)之后的事情了。

但是另一方面來(lái)看，政府對(duì)民間力量的回絕態(tài)度，也是對(duì)民間積極性的一種壓制。

政府更看重「頂層設(shè)計(jì)」，而脫離了實(shí)際，呈現(xiàn)出一種「寧可不做，也不能讓你做」的態(tài)度，錯(cuò)失了一次官民協(xié)同合作的機(jī)會(huì)。

更深遠(yuǎn)的影響在于，這恐怕促成了一種官民間的不信任。等到后續(xù)政府向下推行衛(wèi)生組織系統(tǒng)時(shí)，就很難得到地方士紳階層的鼎力支持了。

權(quán)力邊界的選擇

這個(gè)看似「批準(zhǔn)也不行、拒絕也不行」的兩難困局，其實(shí)是一個(gè)關(guān)于權(quán)力邊界的根本性選擇的問(wèn)題。

當(dāng)政府選擇用行政壟斷來(lái)確?？刂屏r(shí)，也就選擇了承擔(dān)全部責(zé)任——既要有錢，又要有人，還要有執(zhí)行力。而當(dāng)這三者都不具備時(shí)，拒絕民間力量的代價(jià)，就會(huì)對(duì)整個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)帶來(lái)影響。

矛盾之處在于，從定縣模式的推廣過(guò)程中可以看到，農(nóng)村衛(wèi)生計(jì)劃的成功實(shí)施，需要引入深層次的社會(huì)改革。這顯然超出了民間力量的能力范圍，需要政府的積極干預(yù)和資源調(diào)配。

因此，政府需要用根本性的社會(huì)變革，來(lái)打破這種既拒絕民間的主動(dòng)參與，又無(wú)力獨(dú)自承擔(dān)全面改革重任的僵局。

[1]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[2]李廷安《中國(guó)鄉(xiāng)村衛(wèi)生調(diào)查報(bào)告》，《中華醫(yī)學(xué)雜志》第20卷第9期，1934年9月

[3]內(nèi)政部年鑒編纂委員會(huì)《內(nèi)政年鑒·衛(wèi)生篇》，商務(wù)印書(shū)館1936年版

[4]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[5]費(fèi)孝通、吳晗等《皇權(quán)與紳?rùn)?quán)》，三聯(lián)書(shū)店2013年9月

[6]林文勛、薛政超《士紳社會(huì)：中國(guó)古代「富民社會(huì)」的最高階段》，中華書(shū)局2024年1月

[7]苗勇《晏陽(yáng)初》，東方出版社2021年9月

[8]陳萬(wàn)里《縣衛(wèi)生院往何處去》，《社會(huì)衛(wèi)生》1944年創(chuàng)刊號(hào)

[9]《令河北民政廳令知灤縣瑞成棧等商號(hào)聯(lián)保張鳳端組織灤唐衛(wèi)生分局礙難照準(zhǔn)所稱地方發(fā)生毒況是否實(shí)在仰查核辦理文》，《令江蘇民政廳據(jù)灌云縣立戒煙醫(yī)院吳紹臣呈請(qǐng)?jiān)囖k海州、灌云兩縣區(qū)衛(wèi)生局經(jīng)批斥不準(zhǔn)仰查核飭遵文》，《衛(wèi)生公報(bào)》1929年11月1日

中國(guó)百年醫(yī)療史（26）：協(xié)和董事會(huì)靠資本，中國(guó)想要公醫(yī)

國(guó)民政府時(shí)期，醫(yī)生和醫(yī)院是兩回事。

當(dāng)時(shí)醫(yī)生大多是私人執(zhí)業(yè)，自己租個(gè)房子作為診所，或者在家里看??；病人來(lái)了就看，看完收錢。而很少有醫(yī)生自己開(kāi)辦醫(yī)院。

一方面是醫(yī)生缺少這個(gè)能力。開(kāi)醫(yī)院需要的不僅是醫(yī)療技術(shù)，更需要管理運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)規(guī)劃、人員調(diào)配等等。這些都是醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院里沒(méi)學(xué)過(guò)的。具備開(kāi)辦醫(yī)院能力的醫(yī)生，少之又少。

另一方面醫(yī)生也沒(méi)有這個(gè)意愿。辦醫(yī)院需要土地、房屋、設(shè)備、藥品，還要雇傭護(hù)士、藥劑師、會(huì)計(jì)、勤雜工等等。這是一套非常重資產(chǎn)的系統(tǒng)，前期投入巨大，后續(xù)還要持續(xù)投入維護(hù)費(fèi)用。

和私人執(zhí)業(yè)相比，辦醫(yī)院是一項(xiàng)高成本、高風(fēng)險(xiǎn)、低回報(bào)的事業(yè)。最多就是幾個(gè)醫(yī)生合伙嘗試一些小型「醫(yī)院」，目的是可以有更大些的場(chǎng)所容納他們自己的私人病人。

因此，當(dāng)時(shí)的醫(yī)院要么外國(guó)人或者教會(huì)出資，要么國(guó)內(nèi)民間自己籌資[1]。

比如在上海，外國(guó)人出資的醫(yī)院數(shù)量占到42%，而床位數(shù)占45%。說(shuō)明外資醫(yī)院的規(guī)模比國(guó)內(nèi)醫(yī)院更大，床位數(shù)更多，而且設(shè)備方面也更高端[2]。他們主要服務(wù)在華外國(guó)人、信徒以及上層人士，少數(shù)對(duì)平民開(kāi)放慈善救濟(jì)。

普通平民主要還是在國(guó)人自籌的醫(yī)院里看病。在民間普遍貧弱的情況下，僅靠個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)法支撐醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的。

因此，中國(guó)人自辦的醫(yī)院，絕大多數(shù)都很難有穩(wěn)定的資金供應(yīng)。最好的情況，也不過(guò)是自己買地、自己蓋房，然后靠每年的捐款維持日常開(kāi)支。差一些的就只能租房辦院，然后靠醫(yī)院董事們分?jǐn)偩杩?。最重要的是要有?shí)力的商家董事做后盾，萬(wàn)一醫(yī)院缺錢了，就由這幾個(gè)人出面四處募捐，或者自己掏腰包撐著。

資本主導(dǎo)的董事會(huì)

當(dāng)時(shí)開(kāi)辦醫(yī)院的大都是商人資本方。比如北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)院董事會(huì)的九人成員，1949年北平和平解放前分別是[3]:

董事長(zhǎng)：朱繼圣，天津仁立公司總經(jīng)理

董事：孫錫三，中孚商業(yè)銀行總經(jīng)理

周詒春，前農(nóng)林部及衛(wèi)生部部長(zhǎng)

諸福棠，兒童醫(yī)院院長(zhǎng)

陳志潛，重慶大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)

李銘，浙江興業(yè)銀行總經(jīng)理

劉瑞恒，前衛(wèi)生部部長(zhǎng)

鄧?yán)掌?，上海開(kāi)業(yè)耳鼻喉科醫(yī)生

席禮德，上海東吳大學(xué)教授

董事會(huì)秘書(shū)福美齡是美國(guó)人，監(jiān)督執(zhí)行洛克菲勒基金會(huì)的決定。

由此可以看到其主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源，以及所代表的利益：

實(shí)業(yè)資本家1人（且是董事長(zhǎng)）、金融家2人——這三人代表資本方的利益；

前政府官員2人——這兩人代表政府關(guān)系；

醫(yī)生3人——分別代表了醫(yī)院，個(gè)體從業(yè)醫(yī)師，以及公共衛(wèi)生；

大學(xué)教授1人——代表了學(xué)術(shù)利益。

因此，政商界有5人，學(xué)術(shù)界有4人，由此形成了9人的董事會(huì)，資本方擔(dān)任董事長(zhǎng)，擁有最高話語(yǔ)權(quán)。

所以，醫(yī)院的興衰是跟董事個(gè)人的財(cái)力綁在一起的。很多老醫(yī)院忙著找新董事、找新錢，根本顧不上自身發(fā)展；新醫(yī)院則更不敢輕易開(kāi)張。有些租房的醫(yī)院因?yàn)楦恫黄鸱孔?，就逐漸的關(guān)門了。

其中的主要問(wèn)題在于，資本方很多是出于慈善辦醫(yī)院，如果他們覺(jué)得自己對(duì)醫(yī)藥是外行，那就寧可把錢用在別的慈善事業(yè)上，比如發(fā)發(fā)米票棉衣，做點(diǎn)各種小慈善，也不至于像辦醫(yī)院那么大投入和風(fēng)險(xiǎn)。

要讓資本方對(duì)辦醫(yī)院感興趣，不是一朝一夕的事。他們自己要住院，往往都是花高價(jià)住外國(guó)人辦的醫(yī)院，然后回頭還要數(shù)落中國(guó)人辦的醫(yī)院有多腐敗、多沒(méi)秩序。

醫(yī)院管理的混亂

這些批評(píng)里的情況確實(shí)也是存在的。

私立醫(yī)院中，資本方出了錢就想管事情，所以在醫(yī)院里會(huì)有很多官僚做派。比如董事們硬給醫(yī)務(wù)主任塞人，今天介紹一個(gè)實(shí)習(xí)護(hù)士，明天介紹一個(gè)掛號(hào)先生，有的茶役廚師也要從院長(zhǎng)董事方面介紹來(lái)。

而公立醫(yī)院因?yàn)榻?jīng)費(fèi)有限，只好強(qiáng)調(diào)「薄薪主義」，然后放任職員另行作弊。這讓公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)主任也很難開(kāi)展工作。

由于醫(yī)院內(nèi)部管理的混亂，出現(xiàn)腐敗、無(wú)秩序，也就在所難免了。

公醫(yī)制度的理論構(gòu)想

醫(yī)療作為一項(xiàng)公共事業(yè)，既需要穩(wěn)定的資金投入，又需要專業(yè)的管理運(yùn)營(yíng)，還需要廣泛的社會(huì)動(dòng)員。

在這樣的背景下，國(guó)民政府開(kāi)始嘗試一種新的制度設(shè)計(jì)——公醫(yī)制度。這是一次由政府主導(dǎo)、試圖在一片空白上建立起全國(guó)性醫(yī)療體系的制度實(shí)驗(yàn)。

在北洋政府時(shí)期，國(guó)內(nèi)就已經(jīng)在討論「醫(yī)學(xué)國(guó)家化」的問(wèn)題了。尤其是蘇聯(lián)成立之后，采取了醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)化策略以及全民公費(fèi)醫(yī)療，很多醫(yī)生將其視為一種完美的國(guó)家醫(yī)療制度[4]。

1927年，時(shí)任北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)的黃子方，在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表《中國(guó)衛(wèi)生芻議》中，希望在公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)「醫(yī)學(xué)國(guó)家化」[5]。

而最早在中國(guó)對(duì)公醫(yī)制度提出完整構(gòu)想的，又是蘭安生。

1928年1月，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)的全國(guó)大會(huì)上，蘭安生做了一次學(xué)術(shù)演講：《公醫(yī)制度——一項(xiàng)適合中國(guó)國(guó)情的政策》（State Medicine——A Logical Policy for China）[6]，首次提出了state medicine的制度構(gòu)想[7]。

關(guān)于這次將近一百年前的演講內(nèi)容，在現(xiàn)在的著作中已經(jīng)很少看到討論了，但其中有很多理念，即使放在今天都毫不過(guò)時(shí)。

蘭安生在演講的一開(kāi)始也同樣提出，中國(guó)不應(yīng)該盲目照搬西方國(guó)家當(dāng)下的醫(yī)療模式。因?yàn)槲鞣絿?guó)家達(dá)到目前的醫(yī)學(xué)社會(huì)化程度時(shí)，已經(jīng)跨越了中國(guó)當(dāng)前所處的發(fā)展階段。而那些模式本身，只是代表了西方發(fā)展的某個(gè)階段，其中還可能有很多過(guò)時(shí)的做法，在未來(lái)幾十年內(nèi)或許就會(huì)被淘汰了。

所以，中國(guó)也就沒(méi)必要重復(fù)西方走過(guò)的彎路。

他建議中國(guó)制定醫(yī)療衛(wèi)生政策時(shí)，遵循兩點(diǎn)原則：

一是要以全體國(guó)民整體目標(biāo)為導(dǎo)向（telic process）；

二是在考慮目標(biāo)時(shí)，眼光應(yīng)該長(zhǎng)遠(yuǎn)，要往后思考五十年。

于是，他對(duì)中西方都向前回顧五十年，為當(dāng)時(shí)的決策提供信息支持。

在這樣的原則和方法論之下，他對(duì)照了私人主導(dǎo)與政府主導(dǎo)模式后認(rèn)為，私人主導(dǎo)的模式的一個(gè)重要缺陷在于資源分布不平衡：農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重不足；城市中部分區(qū)域資源重復(fù)配置造成浪費(fèi)，而其他區(qū)域卻面臨資源短缺。

這種情況下，將必然造成不同群體獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)存在巨大差異：富人能享受最優(yōu)越的醫(yī)療服務(wù)，窮人只能依靠慈善診所救濟(jì)，而龐大的中產(chǎn)階層則會(huì)兩頭夠不著——花著很貴的錢，卻享受不到對(duì)等的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，甚至可能因?yàn)榧膊?，給家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。

而且私人主導(dǎo)模式是忽視預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的，因此它的目標(biāo)所引向的結(jié)果，就很難與國(guó)家公民的整體目標(biāo)相一致。

到這里，不得不佩服蘭安生的預(yù)見(jiàn)性。中國(guó)改革開(kāi)放早期遇到的困境，美國(guó)今天所面臨的醫(yī)療難題，在將近一個(gè)世紀(jì)之前就已經(jīng)被預(yù)見(jiàn)到了。

當(dāng)時(shí)蘭安生就提出，中國(guó)應(yīng)該從一開(kāi)始就選擇更合理的模式——state medicine，字面意思是「國(guó)家化的醫(yī)療」，后來(lái)被普遍的以「公醫(yī)制度」進(jìn)行討論。

五十年后的愿景

蘭安生對(duì)于五十年后，政府主導(dǎo)的公醫(yī)制度的設(shè)想是：

醫(yī)學(xué)教育主要由國(guó)家負(fù)責(zé)，從而可以從整體上對(duì)醫(yī)生供給進(jìn)行管理和控制。

治療方面，國(guó)家按照人口分布和行政規(guī)劃，進(jìn)行分級(jí)診療。即使在最差的經(jīng)濟(jì)區(qū)域，也能保證擁有高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)備和資源?；鶎訁^(qū)域按照距離設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不管城市還是農(nóng)村...