高血壓、心律失常、心力衰竭等心血管疾病在接受手術(shù)或其他操作麻醉的患者中發(fā)生率較高，而治療此類疾病的藥物在臨床中應(yīng)用廣泛，尤其在合并慢性心血管疾病的手術(shù)患者中更為常見。近十多年來，缺血性心臟病和中風(fēng)始終位居全球主要死亡原因前列，2019年二者合計(jì)占全球死亡人數(shù)的27%，進(jìn)一步凸顯了心血管疾病診療及相關(guān)藥物管理的重要性。

圍手術(shù)期心血管藥物的合理管理是保障患者安全、避免手術(shù)延誤或術(shù)中不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，若盲目停用或繼續(xù)使用特定藥物，可能分別引發(fā)血壓驟升、術(shù)中低血壓等風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前不同醫(yī)療領(lǐng)域、機(jī)構(gòu)及專業(yè)對術(shù)前心血管藥物管理的建議存在差異，現(xiàn)有學(xué)會指南多針對特定疾病或手術(shù)，且因缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，常出現(xiàn)建議不一致甚至矛盾的情況，給臨床醫(yī)生的決策帶來困擾。為解決這一臨床難題，圍手術(shù)期評估與質(zhì)量改進(jìn)學(xué)會（SPAQI）召集13名具備圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、接受過麻醉學(xué)或內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)的多學(xué)科專家，采用改良德爾菲法達(dá)成共識，重點(diǎn)圍繞治療高血壓、心律失常、心力衰竭和缺血性心臟病的21類藥物（不含抗凝藥、抗血栓藥、抗血小板藥及調(diào)脂藥），提供基于循證醫(yī)學(xué)的術(shù)前藥物管理指導(dǎo)，旨在為圍手術(shù)期臨床醫(yī)生提供統(tǒng)一、科學(xué)的實(shí)踐依據(jù)，助力推廣高價(jià)值、安全的圍手術(shù)期診療實(shí)踐。

共識明確了21類藥物，包括α-腎上腺素能受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β-腎上腺素能受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、中樞性交感神經(jīng)抑制藥、直接血管擴(kuò)張劑、袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、強(qiáng)心苷類藥物、硝酸酯類藥物、5型磷酸二酯酶抑制劑、Ⅲ類抗心律失常藥、鉀通道開放劑、腎素抑制劑、Ⅰ類抗心律失常藥、鈉通道阻滯劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，并就這些藥物的術(shù)前管理給出建議。

α-腎上腺素能受體拮抗劑（α-受體阻滯劑）

主要用于高血壓二線治療，作用于外周血管，抑制平滑肌細(xì)胞攝取兒茶酚胺，擴(kuò)張血管降壓，常引發(fā)體位性低血壓，術(shù)前需保證患者充分補(bǔ)液。此類藥物適用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的血壓控制，通常建議手術(shù)當(dāng)天服用。目前尚無關(guān)于術(shù)前繼續(xù)或停用α-受體阻滯劑風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，普遍認(rèn)為應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)使用。坦索羅辛半衰期長，其α?-腎上腺素能受體阻斷作用不可逆，即使停藥多年，白內(nèi)障手術(shù)中仍可能發(fā)生術(shù)中虹膜松弛綜合征，且術(shù)前停用無法降低該風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議為手術(shù)而停用，但需提供準(zhǔn)確用藥清單，以便眼科醫(yī)生調(diào)整手術(shù)方案。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用α-受體阻滯劑。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）

ACEIs阻止血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管收縮劑血管緊張素Ⅱ，擴(kuò)張小動脈、降低外周血管阻力以降壓；ARBs阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體結(jié)合，相較于ACEIs，緩激肽生成減少，咳嗽和血管性水腫等不良反應(yīng)更少。兩類藥物主要用于治療高血壓、心力衰竭，預(yù)防糖尿病腎病進(jìn)展，降低中風(fēng)和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，且常被納入復(fù)方制劑，需仔細(xì)核對用藥清單。

過去20年，圍手術(shù)期使用ACEIs和ARBs的爭議較大。此類藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)中低血壓，且對液體復(fù)蘇和常規(guī)血管加壓藥（如去氧腎上腺素）反應(yīng)不佳，但相關(guān)研究數(shù)據(jù)沖突，建議不一。2014年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）圍手術(shù)期評估與管理指南認(rèn)為術(shù)前繼續(xù)使用血管緊張素軸阻滯劑（ACEI或ARB）是合理的（Ⅱa類建議，證據(jù)級別B），支持?jǐn)?shù)據(jù)顯示繼續(xù)用藥相關(guān)的術(shù)中低血壓并未增加死亡率、主要不良心臟事件、中風(fēng)或腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。但此后有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)當(dāng)天使用ACEI或ARB與術(shù)后急性腎損傷（AKI）、主要不良心腦血管事件及住院時(shí)間延長相關(guān)。2017年一項(xiàng)大型研究及系統(tǒng)綜述再次證實(shí)術(shù)前繼續(xù)使用ACEI或ARB與術(shù)中低血壓相關(guān)，但Yoon等人的近期回顧性研究未發(fā)現(xiàn)服用ARBs的患者全身麻醉誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生率增加。2017年加拿大心血管學(xué)會圍手術(shù)期指南強(qiáng)烈建議術(shù)前24小時(shí)停用ACEIs和ARBs；圍手術(shù)期質(zhì)量倡議（一個(gè)國際多學(xué)科組織）近期建議，除非有臨床禁忌，否則術(shù)前24小時(shí)停用ACEIs和ARBs，并在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)酌情恢復(fù)使用。目前大型多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)STOP-or-NOT正在進(jìn)行，以提供更明確的證據(jù)。投票和討論中，共識組多數(shù)成員支持“首先不造成傷害”原則，認(rèn)為手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停用ACEIs和ARBs。

此外，需關(guān)注停藥后的恢復(fù)時(shí)間和方案。ACC/AHA圍手術(shù)期指南指出，術(shù)后未恢復(fù)使用ACEIs和ARBs可能帶來危害，Mudumbai等人的研究顯示25%的患者術(shù)后14天內(nèi)未恢復(fù)使用，與30天死亡率增加相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比3.44；95%置信區(qū)間3.30-3.60；P<0.001）；Shiffermiller等人的研究則表明，術(shù)前停用ACEIs雖可降低術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后高血壓事件風(fēng)險(xiǎn)升高。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨通常應(yīng)停用ACEIs和ARBs。

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）與纈沙坦（ARB）的復(fù)方制劑是一類獨(dú)特的心血管藥物（ARNI），通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的有害作用，同時(shí)升高內(nèi)源性血管活性肽（尤其是利鈉肽）濃度發(fā)揮作用，主要用于治療左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%的射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF），主要不良反應(yīng)包括低血壓、高鉀血癥、咳嗽、頭暈和腎衰竭。

目前尚無沙庫巴曲單獨(dú)使用的圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)，其術(shù)前管理建議主要參考ACEIs和ARBs用于心力衰竭患者的相關(guān)建議。2014年ACC/AHA指南認(rèn)為ARB可繼續(xù)使用，若術(shù)前停用ARNI，應(yīng)盡快恢復(fù)；2014年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲麻醉學(xué)會指南建議病情穩(wěn)定的HFrEF患者繼續(xù)使用ARB，但未明確ARNI的管理；2017年加拿大心血管學(xué)會圍手術(shù)期指南未涉及ARNI，但建議手術(shù)當(dāng)天早晨停用ARB。心力衰竭患者停用ARNI的爭議仍存，需個(gè)體化決策，必要時(shí)咨詢處方醫(yī)生。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停用ARNI。

β-腎上腺素能受體拮抗劑（β-受體阻滯劑）

常用于治療心血管疾病，通過抑制兒茶酚胺與β受體結(jié)合發(fā)揮作用，不同藥物對β?受體（主要存在于心肌組織）和β?受體（存在于外周，具有擴(kuò)張血管作用）的親和力和選擇性不同。所有β-受體阻滯劑均能抑制心臟的變時(shí)性和變力性，降低氧耗，此外還獲批用于治療心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、特發(fā)性震顫、主動脈夾層、門靜脈高壓、青光眼和預(yù)防偏頭痛。

β-受體阻滯劑是圍手術(shù)期研究最廣泛的心血管藥物之一。過去20年，臨床實(shí)踐已從圍手術(shù)期濫用轉(zhuǎn)變?yōu)楦哚槍π缘氖褂?。多?xiàng)研究表明，圍手術(shù)期突然停用β-受體阻滯劑會增加心血管事件和死亡率，指南普遍建議正在使用該類藥物的患者術(shù)前繼續(xù)使用，術(shù)前即刻啟用需謹(jǐn)慎。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑。

鈣通道阻滯劑（CCBs）

與竇房結(jié)、房室結(jié)、心肌細(xì)胞和血管平滑肌上的L型鈣通道結(jié)合，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩大類?？焖傩氖衣市姆款潉踊颊哂袝r(shí)會聯(lián)合使用非二氫吡啶類CCB和β-受體阻滯劑，該組合會抑制心臟電活動，增強(qiáng)β-受體阻滯劑單獨(dú)使用時(shí)的負(fù)性變力和變時(shí)作用，術(shù)前繼續(xù)使用需謹(jǐn)慎。

術(shù)前繼續(xù)使用CCBs相對安全，一般不會出現(xiàn)戒斷綜合征，但冠狀動脈血運(yùn)重建患者突然停用可能引發(fā)嚴(yán)重血管痙攣。心臟手術(shù)患者繼續(xù)使用地爾硫卓可能有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低死亡率；一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)患者使用CCBs可減少缺血和房性心律失常的發(fā)生。關(guān)于CCBs增加出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂尚未得到證實(shí)，相關(guān)數(shù)據(jù)存在沖突。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用CCBs。

中樞性交感神經(jīng)抑制藥

通過作用于α?-腎上腺素能受體減少腦干的交感神經(jīng)輸出，可樂定（此類最常用藥物）與其他交感神經(jīng)抑制藥（如右美托咪定）合用時(shí)可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。

圍手術(shù)期突然停用此類藥物可能引發(fā)心動過速和反跳性高血壓，不建議中斷使用。透皮可樂定應(yīng)繼續(xù)使用，但術(shù)中透皮藥物的吸收可能存在差異，需密切監(jiān)測，必要時(shí)采取額外降壓措施；若圍手術(shù)期將口服可樂定改為透皮給藥，貼片應(yīng)用后2-3天才能達(dá)到治療血藥濃度，需重疊口服給藥或使用其他藥物過渡；貼片移除后血藥濃度下降緩慢（半衰期約20小時(shí)），若出現(xiàn)低血壓或房室傳導(dǎo)阻滯，難以快速逆轉(zhuǎn)。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用中樞性交感神經(jīng)抑制藥。

直接血管擴(kuò)張劑

擴(kuò)張小動脈以降低外周阻力，對靜脈循環(huán)無擴(kuò)張作用，可引起反射性靜脈收縮、增加回心血量及反射性正性變力和變時(shí)作用，不良反應(yīng)包括心動過速和液體潴留（由血管擴(kuò)張引起），常與交感神經(jīng)抑制劑和利尿劑聯(lián)合使用。

目前尚無指導(dǎo)圍手術(shù)期直接血管擴(kuò)張劑管理的數(shù)據(jù)，與其他降壓藥類似，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用。此外，靜脈用肼屈嗪常用于圍手術(shù)期需關(guān)注心動過緩時(shí)的血壓控制。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用直接血管擴(kuò)張劑。

鉀通道開放劑

有效的血管擴(kuò)張劑，目前唯一獲批的藥物是米諾地爾，通過松弛大小動脈的平滑肌細(xì)胞降低血管阻力和血壓，常用于治療高血壓，在慢性腎病患者中通常作為三線藥物。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用鉀通道開放劑。

利尿劑

主要通過抑制腎小管對鈉的重吸收發(fā)揮作用，根據(jù)作用的腎小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)和腎單位部位不同，分為袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。

袢利尿劑阻斷亨氏袢對鈉的重吸收，促進(jìn)鈉排泄，減少細(xì)胞外液（ECF）容量，常見不良反應(yīng)為低鉀血癥；噻嗪類利尿劑通過促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管鈉排泄增加尿量，降低ECF和血容量，4-6周后血容量和ECF容量基本恢復(fù)正常，但降壓效果仍維持，其長期降壓機(jī)制尚不明確，可能與血管擴(kuò)張相關(guān)，也可能導(dǎo)致低鉀血癥；保鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉的重吸收，減少血容量以降壓。

利尿劑術(shù)前管理的共識尚未達(dá)成，圍手術(shù)期繼續(xù)使用的生理顧慮包括低血容量、電解質(zhì)異常（袢利尿劑和噻嗪類利尿劑導(dǎo)致低鉀血癥，保鉀利尿劑導(dǎo)致高鉀血癥）及術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前存在血管內(nèi)容量不足的患者，麻醉引起的全身血管擴(kuò)張可能加重低血壓，但一項(xiàng)針對193名服用呋塞米的非心臟手術(shù)患者的雙盲隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)顯示，手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)使用呋塞米并未顯著增加術(shù)中低血壓或術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（P=0.78），但該研究樣本量不足，且結(jié)果可能不適用于急癥或急診手術(shù)患者。慢性利尿劑使用相關(guān)的低鉀或高鉀血癥可能增加圍手術(shù)期心律失常風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)前停藥無法顯著改善慢性電解質(zhì)異常；低鉀血癥會增加心臟手術(shù)患者心律失常發(fā)生率和心肺復(fù)蘇需求，但另一項(xiàng)觀察性研究未發(fā)現(xiàn)低鉀血癥或利尿劑治療與異位心律的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相關(guān)；保鉀利尿劑使用者，尤其是與ACEI、ARB等其他升高血鉀的藥物合用時(shí)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥，進(jìn)而誘發(fā)心律失常，對于近期開始使用利尿劑的患者，術(shù)前應(yīng)評估電解質(zhì)水平。

多項(xiàng)研究表明，術(shù)前繼續(xù)使用利尿劑與術(shù)后AKI相關(guān)，但術(shù)前停藥是否能降低該風(fēng)險(xiǎn)尚不明確；一項(xiàng)針對心臟手術(shù)患者使用螺內(nèi)酯的隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)顯示，螺內(nèi)酯不能預(yù)防AKI，反而有增加風(fēng)險(xiǎn)的趨勢。圍手術(shù)期質(zhì)量倡議共識指出，尚無證據(jù)支持術(shù)前停用噻嗪類利尿劑，也無充分?jǐn)?shù)據(jù)表明繼續(xù)使用有害；對于袢利尿劑，因缺乏明確證據(jù)表明術(shù)前繼續(xù)使用有害，建議個(gè)體化決策；未涉及保鉀利尿劑的管理建議。

共識組經(jīng)文獻(xiàn)回顧和深入討論，認(rèn)為需結(jié)合患者病史、體格檢查和機(jī)構(gòu)規(guī)程，個(gè)體化評估液體狀態(tài)后制定利尿劑術(shù)前管理方案。

共識建議：袢利尿劑手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停用；噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用。

內(nèi)皮素受體拮抗劑

主要用于治療肺動脈高壓（PAH），通過結(jié)合內(nèi)皮素受體阻止其激活，發(fā)揮血管擴(kuò)張作用。PAH患者體內(nèi)內(nèi)皮素濃度升高，導(dǎo)致血管收縮、平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)而引發(fā)肺動脈高壓，使用內(nèi)皮素受體拮抗劑可提高PAH患者生存率。此類藥物常與5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（西地那非、他達(dá)拉非）合用，當(dāng)需使用其他血管擴(kuò)張劑（尤其是硝酸酯類）時(shí)需格外謹(jǐn)慎。

波生坦是細(xì)胞色素P450 3A4的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可能降低羥考酮、氫可酮等鎮(zhèn)痛藥的療效及華法林的抗凝作用。目前關(guān)于此類藥物圍手術(shù)期管理的數(shù)據(jù)較少，但鑒于PAH相關(guān)的圍手術(shù)期發(fā)病率較高，且停藥可能導(dǎo)致病情惡化，通常建議術(shù)前繼續(xù)使用。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用內(nèi)皮素受體拮抗劑。

強(qiáng)心苷類藥物（鈉-鉀-ATP酶抑制劑）

是治療心血管疾病最古老的藥物之一，目前地高辛主要用于治療HFrEF和快速心室率伴低血壓的心房顫動。地高辛治療窗窄、半衰期長，主要經(jīng)腎臟排泄，老年患者中毒風(fēng)險(xiǎn)較高，低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥和缺氧會增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，且與紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、CCBs（維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平）、β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、甲氧氯普胺和甲氧芐啶等藥物存在相互作用，可能增加洋地黃中毒和完全性心臟傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需評估腎功能和血清電解質(zhì)水平。

地高辛使用歷史悠久，劑量適當(dāng)時(shí)安全性良好，普遍認(rèn)為術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用；早期證據(jù)表明，術(shù)前停用可能增加術(shù)后室上性心律失常或心力衰竭加重的風(fēng)險(xiǎn)。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用強(qiáng)心苷類藥物。

硝酸酯類藥物

通過在組織內(nèi)釋放或生成一氧化氮（NO）模擬內(nèi)源性NO的作用，主要擴(kuò)張靜脈以降低前負(fù)荷，對后負(fù)荷也有一定影響。硝酸甘油用于急癥降壓和緩解心絞痛，長效制劑常用于高血壓和心力衰竭管理。

支持術(shù)前繼續(xù)使用硝酸酯類藥物的研究有限，一項(xiàng)研究表明繼續(xù)使用可能具有保護(hù)作用，另一項(xiàng)研究顯示使用硝酸酯類藥物可減少缺血發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)關(guān)于非心臟手術(shù)前停用硝酸酯類藥物潛在不良后果的研究，也缺乏大型隨機(jī)對照試驗(yàn)指導(dǎo)其術(shù)前管理。對于無明顯低血壓的心臟病患者，繼續(xù)使用此類藥物是合理的。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用硝酸酯類藥物。

5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑

非腎上腺素能非膽堿能藥物，具有正性肌力和血管擴(kuò)張作用，主要通過增加內(nèi)源性NO的局部濃度發(fā)揮效應(yīng)，用于治療PAH（西地那非、他達(dá)拉非）、勃起功能障礙、良性前列腺增生、外周動脈疾病和雷諾現(xiàn)象（超說明書使用）。此類藥物與多種血管擴(kuò)張劑存在協(xié)同作用，可降低血壓，且有相關(guān)前缺血性視神經(jīng)病變的報(bào)道。

鑒于術(shù)前繼續(xù)治療PAH的顯著獲益，圍手術(shù)期繼續(xù)使用PDE5抑制劑的獲益大于低血壓和潛在前缺血性視神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)；而用于勃起功能障礙時(shí)，建議術(shù)前停用，他達(dá)拉非半衰期長，需在手術(shù)前提前停藥以降低對血壓的影響。

共識建議：用于PAH的PDE5抑制劑，手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用；用于勃起功能障礙的PDE5抑制劑，術(shù)前至少停用24小時(shí)。

Ⅲ類抗心律失常藥（鉀通道阻滯劑）

結(jié)合并阻斷負(fù)責(zé)3相復(fù)極的鉀通道，延長動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，預(yù)防折返性心動過速，用于治療心房顫動和心房撲動（胺碘酮、決奈達(dá)隆、索他洛爾、伊布利特、多非利特）或室性心動過速（索他洛爾、溴芐銨、胺碘酮），伊布利特和溴芐銨僅有一種靜脈制劑用于急性心律失常治療。此類藥物兼具抗心律失常和致心律失常作用，可能延長校正QT（QTc）間期，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，在長QT綜合征患者中風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)避免與其他延長QTc間期的藥物合用；胺碘酮因具有Ⅳ類藥物作用，可能導(dǎo)致心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能障礙患者；索他洛爾兼具Ⅱ類抗心律失常藥的β-受體阻滯劑作用。

術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用Ⅲ類抗心律失常藥，突然停用可能導(dǎo)致心律失常復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)使用。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用Ⅲ類抗心律失常藥。

腎素抑制劑

與ACEIs、ARBs和醛固酮受體拮抗劑同屬影響RAAS的四類化合物，通過抑制腎素發(fā)揮降壓作用，目前唯一可用的腎素抑制劑是阿利吉侖，單獨(dú)使用有效，與利尿劑或ARB合用時(shí)降壓效果疊加。此類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，罕見血管性水腫和咳嗽；與ACEIs合用時(shí)（尤其是糖尿病患者）存在高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測；容量不足時(shí)使用可能損害腎功能；禁用于妊娠期。

目前尚無腎素抑制劑圍手術(shù)期管理的指南，若懷疑存在容量不足或術(shù)中低血壓，術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎考慮盡快恢復(fù)使用。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)停用腎素抑制劑。

Ⅰ類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）

降低心肌去極化的速度和幅度，從而減慢傳導(dǎo)速度，抑制折返性心律失常等由異常傳導(dǎo)引起的心動過速。Ⅰa類抗心律失常藥（奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺）會延長QTc間期，增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)，與其他延長QTc間期的藥物合用時(shí)需謹(jǐn)慎。關(guān)于此類藥物圍手術(shù)期管理的文獻(xiàn)較少，因常用于預(yù)防心律失常，圍手術(shù)期通常繼續(xù)使用。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用Ⅰ類抗心律失常藥。

鈉通道阻滯劑（晚鈉電流）

雷諾嗪獲批用于治療慢性心絞痛，其作用機(jī)制尚不明確，可能與抑制心肌細(xì)胞鈉電流、減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載和舒張期收縮功能障礙相關(guān)，雷諾嗪會延長QTc間期，建議用藥后數(shù)周內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查。目前尚無其圍手術(shù)期管理的數(shù)據(jù)，因不影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，共識組認(rèn)為術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用。

共識建議：手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)繼續(xù)使用鈉通道阻滯劑。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑

獲批用于治療合并或不合并糖尿病的HFrEF（ⅠA類建議），通過增加尿糖排泄、利鈉、改善血壓控制、增加心臟氧供和預(yù)防心臟重構(gòu)等多種心腎保護(hù)機(jī)制，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者使用時(shí)，若圍手術(shù)期禁食、脫水、急性疾病、生酮低碳水化合物飲食或合并惡性腫瘤，繼續(xù)使用可能引發(fā)正常血糖性糖尿病酮癥酸中毒，其機(jī)制可能與胰島素缺乏狀態(tài)、腎臟酮體重吸收增加和酮體生成相關(guān)，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議術(shù)前3-4天停用，SPAQI近期發(fā)布的糖尿病患者相關(guān)建議也支持這一觀點(diǎn)。

非糖尿病患者圍手術(shù)期繼續(xù)使用SGLT2抑制劑是否存在正常血糖性糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，坎格列凈和達(dá)格列凈治療非糖尿病患者心力衰竭的關(guān)鍵試驗(yàn)及近期薈萃分析均未描述該不良反應(yīng)，但有案例報(bào)道非糖尿病心臟瓣膜置換術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天服用達(dá)格列凈后出現(xiàn)正常血糖性酮癥酸中毒。鑒于此類藥物上市時(shí)間較短，長期安全性數(shù)據(jù)不足，非糖尿病患者術(shù)前管理建議與糖尿病患者一致。

共識建議：術(shù)前應(yīng)提前停用SGLT2抑制劑。具體而言，達(dá)格列凈、恩格列凈和坎格列凈無論是否合并糖尿病，均需在術(shù)前3天停用；厄達(dá)格列凈無論是否合并糖尿病，需在術(shù)前4天停用。

復(fù)方制劑和多重用藥

對于復(fù)方降壓藥及其他復(fù)方制劑，應(yīng)遵循“首先不造成傷害”原則。若復(fù)方制劑中兩種成分，一種建議術(shù)前繼續(xù)使用，另一種建議停用，則整體停用該復(fù)方制劑（Takeuchi等人關(guān)于ARB/CCB復(fù)方制劑的近期研究支持這一建議）；若復(fù)方制劑中含突然停用可能引發(fā)戒斷反應(yīng)的成分（如β-受體阻滯劑），可考慮繼續(xù)使用該復(fù)方制劑，或開具單獨(dú)的β-受體阻滯劑處方，讓患者手術(shù)當(dāng)天早晨服用。圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)需通過適當(dāng)?shù)慕唤訙贤私馇闆r，密切監(jiān)測患者術(shù)后血壓，直至恢復(fù)門診用藥方案。

對于服用多種心血管藥物的患者，臨床醫(yī)生需權(quán)衡停藥和繼續(xù)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，避免因按建議停用所有藥物導(dǎo)致不良事件（如高血壓急癥）或手術(shù)取消?？筛嬷颊邤y帶藥物至醫(yī)院或日間手術(shù)中心，以便術(shù)后及時(shí)服用。

小型手術(shù)

共識組討論了白內(nèi)障手術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查等小型手術(shù)的藥物管理問題。統(tǒng)一建議停用ACEIs或ARBs等降壓藥可能因手術(shù)當(dāng)天早晨血壓升高導(dǎo)致手術(shù)取消，而繼續(xù)使用降壓藥可避免該情況。共識組認(rèn)為，生理意義上液體轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)應(yīng)與其他手術(shù)區(qū)分對待，經(jīng)最終德爾菲法投票達(dá)成共識。

共識建議：對于局部麻醉或輕度鎮(zhèn)靜、低風(fēng)險(xiǎn)、微創(chuàng)且無明顯血流動力學(xué)變化的小型手術(shù)（如白內(nèi)障手術(shù)），考慮手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)使用所有常規(guī)心血管藥物，包括ACEIs和ARBs；為患者舒適考慮，利尿劑可在手術(shù)當(dāng)天早晨停用，術(shù)后恢復(fù)使用。