乳酸升高 ≠ 一定是缺氧，這些情況 ICU 醫(yī)生也許每天都在“誤判”

乳酸，ICU的病人幾乎每天都在查，它幾乎成了“病情嚴(yán)重”的代名詞，因?yàn)樗徒M織灌注密切相關(guān)。

看到乳酸升高，我們相信很多醫(yī)生第一反應(yīng)就是：是不是組織缺氧？是不是灌注不夠？要不要再補(bǔ)點(diǎn)液？

但真正的臨床情況可能遠(yuǎn)比這復(fù)雜的多。

實(shí)際上，乳酸升高并不等同于組織缺氧。很多患者血流動(dòng)力學(xué)看起來(lái)還不錯(cuò)，血壓、心排量都不差，乳酸卻一直降不下來(lái)，這時(shí)候如果一味圍著“缺氧”打轉(zhuǎn)，往往容易走偏，鉆牛角尖。

一、乳酸升高，可能是“造得多”，不是“供得少”

在膿毒癥、創(chuàng)傷、嚴(yán)重疼痛這些狀態(tài)下，人體會(huì)大量釋放兒茶酚胺，或者我們直接在用去甲腎上腺素、腎上腺素。這類藥物通過(guò)β2 受體，會(huì)直接推動(dòng)有氧糖酵解。

注意，這是“有氧”的。

也就是說(shuō)，即使氧氣是夠的，細(xì)胞也可能主動(dòng)多產(chǎn)生乳酸。

這類乳酸升高，更多是應(yīng)激代謝的結(jié)果，而不是低灌注的信號(hào)。

類似的情況還包括癲癇發(fā)作、寒戰(zhàn)、劇烈運(yùn)動(dòng)，本質(zhì)都是：代謝需求猛增，乳酸順帶就上去了。

二、腫瘤患者的乳酸，邏輯完全不一樣

很多腫瘤患者，在沒(méi)有明顯休克、沒(méi)有感染的情況下，乳酸長(zhǎng)期偏高。

這背后往往是Warburg 效應(yīng)：

腫瘤細(xì)胞即便在有氧條件下，也更傾向于糖酵解供能，乳酸自然就多。

這種情況下，單純靠改善循環(huán)，是很難把乳酸“拉下來(lái)”的。

三、乳酸高，也可能是“清不掉”

很多人容易忽視這一點(diǎn)：

乳酸升高，不只是生成的問(wèn)題，還是清除的問(wèn)題。

肝臟是乳酸代謝的主戰(zhàn)場(chǎng)。

肝功能衰竭的患者，即使血壓穩(wěn)定、心排量尚可，乳酸也可能持續(xù)升高，因?yàn)?strong>根本沒(méi)人來(lái)處理這些乳酸。

休克狀態(tài)下同樣如此。

哪怕整體血壓上來(lái)了，只要肝臟灌注沒(méi)改善，乳酸下降就會(huì)非常慢。

四、別忘了這些“容易被忽略”的原因

• 硫胺素缺乏：尤其是長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、酒精依賴患者，給再多液體也沒(méi)用，一支 B1 可能才是關(guān)鍵。

• 線粒體功能障礙：毒物、嚴(yán)重感染、某些遺傳病都會(huì)影響氧化磷酸化。

• 堿中毒：會(huì)改變?nèi)樗岷捅岬钠胶?，看起?lái)像“清除差”。

• 藥物因素：二甲雙胍、利奈唑胺、部分抗病毒藥，都是真正的“乳酸刺客”。

五、CRRT 把乳酸降下來(lái)，不等于病好了

在使用 CRRT 的患者中，經(jīng)常會(huì)看到乳酸“刷刷往下掉”。

但要提醒一句：

這是體外清除了部分乳酸，不代表微循環(huán)、線粒體功能真的改善了。

如果只盯著乳酸數(shù)字，很容易產(chǎn)生“病情好轉(zhuǎn)”的錯(cuò)覺(jué)。

乳酸不是敵人，而是信號(hào)。

真正重要的，不是乳酸高不高，而是為什么增高？

當(dāng)你下次看到一個(gè)乳酸居高不下的患者，或許可以先停下來(lái)想一想：

這是缺氧？是應(yīng)激？是肝臟清不掉？還是藥物在作怪？

想清楚原因，治療才不會(huì)越走越偏。