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揭秘外展神經(jīng)麻痹的多元病因與精準(zhǔn)診療策略。

撰文丨李鵬偉

外展神經(jīng)（第六顱神經(jīng)）麻痹是神經(jīng)眼科常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，以復(fù)視、眼球內(nèi)斜、外展受限為特征。其病因復(fù)雜，可源于血管性、感染性、炎癥性、腫瘤性、創(chuàng)傷性或代謝性等多種病理過(guò)程。本文通過(guò)一系列典型病例，系統(tǒng)闡述外展神經(jīng)麻痹的臨床特點(diǎn)、診斷思路及治療策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

一、病例系列

病例1：海綿竇巨大動(dòng)脈瘤破裂致急性外展神經(jīng)麻痹

該患者為61歲女性，因突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及短暫意識(shí)障礙入院。此前7天曾出現(xiàn)復(fù)視與輕度頭痛，外院診斷為右側(cè)外展神經(jīng)麻痹，影像學(xué)提示右側(cè)海綿竇段部分血栓性巨大動(dòng)脈瘤（直徑約35mm）。入院后CT與MRI顯示后顱窩及右側(cè)大腦凸面薄層硬膜下血腫。腦血管造影證實(shí)為部分血栓性動(dòng)脈瘤，側(cè)支循環(huán)不良?；颊呓邮?b>頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞聯(lián)合高流量搭橋手術(shù)，術(shù)后外展神經(jīng)麻痹改善，術(shù)后4周出院（圖1）。

本病例提示：海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤雖罕見(jiàn)破裂，但一旦破裂可直接進(jìn)入硬膜下腔形成急性硬膜下血腫，危及生命。對(duì)于已出現(xiàn)海綿竇綜合征的患者，突發(fā)頭痛或意識(shí)障礙需警惕動(dòng)脈瘤破裂可能[1]。

圖1：腦部血管造影圖像。a.術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）血管造影：顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段存在一部分血栓化的動(dòng)脈瘤。b.術(shù)后右側(cè)頸總動(dòng)脈血管造影：可見(jiàn)動(dòng)脈瘤消失，同時(shí)顯示治療性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)供血區(qū)域由一條從頸外動(dòng)脈至大腦中動(dòng)脈M2下干的搭橋血管供血。

病例2：急性蝶竇炎致孤立性外展神經(jīng)麻痹

該患者為17歲女性，既往體健，因進(jìn)行性左眼眶后及額部頭痛伴復(fù)視一周就診。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示左側(cè)孤立性外展神經(jīng)麻痹。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞升高。頭顱CT顯示左側(cè)蝶竇黏膜增厚、密度增高（圖2）。腦脊液檢查正常。診斷為急性蝶竇炎，予抗菌藥物治療3周后癥狀完全消失，影像學(xué)炎癥吸收。

本病例提示：蝶竇炎雖少見(jiàn)，但因蝶竇毗鄰海綿竇及外展神經(jīng)，感染可直接蔓延或壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致孤立性外展神經(jīng)麻痹。及時(shí)抗感染治療可避免感染擴(kuò)散及永久性神經(jīng)損傷[2]。

圖2：患者照片顯示孤立性左側(cè)展肌麻痹（左圖）；基底CT顯示左側(cè)蝶竇炎（右圖）。

病例3：眼帶狀皰疹并發(fā)外展神經(jīng)與視神經(jīng)炎

該患者為60余歲男性，有高血壓、糖尿病史，右眼痛性視力模糊及復(fù)視2周，發(fā)病前額部出現(xiàn)帶狀皰疹皮疹。眼科檢查示右眼外展受限、相對(duì)性傳入性瞳孔障礙、色覺(jué)受損。眼眶MRI正常（圖3），炎癥及自身免疫抗體陰性。診斷為水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染相關(guān)急性球后視神經(jīng)炎合并外展神經(jīng)麻痹。予伐昔洛韋聯(lián)合潑尼松龍治療，1個(gè)月后視力改善，6個(gè)月后眼動(dòng)好轉(zhuǎn)。

本病例提示：VZV感染可引起多顱神經(jīng)炎性病變，早期抗病毒聯(lián)合激素治療對(duì)控制神經(jīng)炎癥至關(guān)重要[3]。

圖3：眼眶MRI軸位及冠狀位圖像顯示右側(cè)視神經(jīng)鞘未見(jiàn)強(qiáng)化。

病例4：確診COVID-19后孤立性外展神經(jīng)麻痹

該患者為48歲男性，COVID-19確診后18天出現(xiàn)急性復(fù)視。感染期癥狀輕微，無(wú)呼吸系統(tǒng)受累。眼科檢查示左眼外展受限伴內(nèi)斜視（圖4）。神經(jīng)影像學(xué)、腦脊液及實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。診斷為COVID-19相關(guān)性外展神經(jīng)麻痹，予保守治療（遮蓋、視訓(xùn)練），8個(gè)月后完全恢復(fù)。

本病例提示：嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）感染可導(dǎo)致延遲性、免疫介導(dǎo)的腦神經(jīng)病變，多數(shù)預(yù)后良好[4]。

圖4：一名既往健康的男性患者在冠狀病毒病后出現(xiàn)左側(cè)展神經(jīng)麻痹。

病例5：高同型半胱氨酸血癥相關(guān)外展神經(jīng)麻痹

一位年輕患者，25歲，因急性孤立性外展神經(jīng)麻痹就診（圖5），患者除高同型半胱氨酸血癥外無(wú)其他血管危險(xiǎn)因素。血清同型半胱氨酸升高（19.20 μmol/L）。予維生素B6、B12及葉酸補(bǔ)充后，眼球運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)。

本病例提示：高同型半胱氨酸血癥可能是年輕患者缺血性顱神經(jīng)病變的可調(diào)控危險(xiǎn)因素[5]。

圖5：a.患者初診時(shí)右眼不完全內(nèi)斜視伴外展受限；b.3個(gè)月隨訪時(shí)正視及外展功能完全恢復(fù)。

病例6：Miller-Fisher綜合征以雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹起病

該患者為56歲男性，急性雙眼水平復(fù)視，初診考慮糖尿病微血管病變導(dǎo)致的外展神經(jīng)麻痹。然而，患者之后出現(xiàn)腱反射消失、共濟(jì)失調(diào)及完全性眼肌麻痹，結(jié)合前驅(qū)感染史，診斷為Miller-Fisher綜合征，屬于吉蘭-巴雷綜合征的變異型。經(jīng)免疫球蛋白及激素治療后恢復(fù)。

本病例提示：對(duì)急性雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹者需全面評(píng)估反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感染史，避免漏診自身免疫性神經(jīng)病[6]。

二、外展神經(jīng)麻痹的病因分類(lèi)

外展神經(jīng)麻痹病因多樣，可歸納為以下幾類(lèi)：

1

血管性病因

• 動(dòng)脈瘤：海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤可直接壓迫神經(jīng)，罕見(jiàn)破裂致硬膜下血腫。

• 微血管缺血：常見(jiàn)于糖尿病、高血壓患者，多為孤立性、自限性。

• 高同型半胱氨酸血癥：年輕患者中可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)缺血。

2

感染性與炎癥性病因

• 鼻竇炎：蝶竇炎可直接蔓延至海綿竇或壓迫神經(jīng)，偶可為無(wú)癥狀性。

• 病毒性：VZV、SARS-CoV-2等病毒感染可通過(guò)直接損傷或免疫炎癥機(jī)制引起神經(jīng)病變。

• 自身免疫性：如Miller-Fisher綜合征，與抗GQ1b抗體相關(guān)，常伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。

3

腫瘤性與壓迫性病因

• 顱內(nèi)腫瘤：兒童中常見(jiàn)，如膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤，多伴顱內(nèi)壓增高或其他神經(jīng)體征。

• 轉(zhuǎn)移瘤：需在腫瘤患者中重點(diǎn)排除。

4

其他病因

創(chuàng)傷、顱高壓、代謝性、先天性等。

5

兒童外展神經(jīng)麻痹的特殊性

值得一提的是，兒童急性外展神經(jīng)麻痹的病因分布與成人存在顯著差異?；仡櫺詳?shù)據(jù)顯示，兒童患者中嚴(yán)重病因（如腫瘤、靜脈竇血栓、吉蘭-巴雷綜合征）占比較高，且多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征（如嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、視乳頭水腫等）。因此，對(duì)于兒童患者，即使表現(xiàn)為孤立性麻痹，也應(yīng)保持高度警惕，積極進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查（首選增強(qiáng)MRI），以排除危及生命的病因[7]。

三、診斷評(píng)估

1

詳細(xì)病史與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

重點(diǎn)詢問(wèn)頭痛、感染史、外傷、系統(tǒng)性疾病，檢查眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、眼底、腱反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等。

2

神經(jīng)影像學(xué)：

緊急指征：瞳孔受累的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、多顱神經(jīng)病變、視乳頭水腫、年輕無(wú)血管危險(xiǎn)因素、兒童患者。

首選MRI增強(qiáng)掃描，可評(píng)估神經(jīng)、海綿竇、鼻竇、顱內(nèi)占位等。

3

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、自身抗體、腦脊液分析等。

4

病因鑒別：

• 伴瞳孔受累的患者，醫(yī)生應(yīng)警惕后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

• 伴海綿竇綜合征的患者，醫(yī)生應(yīng)評(píng)估動(dòng)脈瘤、鼻竇炎、感染。

• 對(duì)于兒童患者，應(yīng)優(yōu)先排除腫瘤、靜脈竇血栓。

• 對(duì)于雙側(cè)麻痹伴對(duì)光反射消失的患者，應(yīng)考慮Miller-Fisher綜合征。

• 如果患者年輕無(wú)血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)檢查同型半胱氨酸、感染及免疫指標(biāo)。

四、治療

1.病因治療：如抗感染治療鼻竇炎、抗病毒聯(lián)合激素治療VZV、血管介入或手術(shù)治療動(dòng)脈瘤、免疫治療自身免疫性疾病、維生素補(bǔ)充糾正高同型半胱氨酸血癥。

2.對(duì)癥支持：遮蓋療法、棱鏡矯正、肉毒毒素注射、康復(fù)訓(xùn)練。

3.多學(xué)科協(xié)作：尤其適用于復(fù)雜病例（如鼻竇炎并神經(jīng)壓迫需耳鼻喉科與神經(jīng)科協(xié)作）。

五、結(jié)論

外展神經(jīng)麻痹雖常表現(xiàn)為孤立性癥狀，但其背后病因譜廣泛，涵蓋從良性自限性病變至危及生命的嚴(yán)重疾病。多數(shù)孤立性微血管性麻痹在3–6個(gè)月內(nèi)自發(fā)恢復(fù)。感染性、炎癥性病因經(jīng)及時(shí)治療預(yù)后良好。腫瘤性、動(dòng)脈瘤性病因需積極干預(yù)以防嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)生臨床診治需結(jié)合詳細(xì)病史、系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及針對(duì)性輔助檢查，以明確病因并實(shí)施個(gè)體化治療。對(duì)于伴有預(yù)警體征（如瞳孔異常、多神經(jīng)受累、兒童患者），應(yīng)積極進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估，避免漏診重癥病因。

參考文獻(xiàn)：

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[3] Afshar, F., Khalilian, M. S., Pourazizi, M. (2025). Herpes zoster ophthalmicus with acute retrobulbar optic neuritis and abducens nerve palsy: a case report. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection, 15(1).

[4] Lima, M. A., Silva, M. T., Lima, M. C.(2023). Isolated abducens nerve palsy following COVID-19 infection: A case report with 8-month follow-up. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 86(5), 408–411.

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[7] Teksam, O., Keser, A. G., Konuskan, B., Haliloglu, G., Oguz, K. K., & Yalnizoglu, D. (2016). Acute abducens nerve paralysis in the pediatric emergency department: Analysis of 14 patients. Pediatric Emergency Care, 32(5), 307–311.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界眼科頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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