Patient Safety 101

-加州大學戴維斯分?；颊甙踩W(wǎng)絡編輯團隊 | 2024年6月15日

【患者安全運動的發(fā)展歷程（The History of the Patient Safety Movement）】

數(shù)千年前，希波克拉底提出“首先，不可傷害”（first, do no harm），這一理念早已揭示：患者在接受醫(yī)療照護過程中可能遭遇傷害?！癷atrogenesis”一詞源于希臘語，字面意思是“源于醫(yī)生”，如今引申為“醫(yī)源性損害”，專門用于描述患者因醫(yī)療系統(tǒng)而遭受的傷害。

盡管醫(yī)療錯誤的概念由來已久，但相關現(xiàn)代研究文獻的起點，是1956年《新英格蘭醫(yī)學雜志》上一篇探討“醫(yī)療進步帶來的疾病”的文章。此后，雖有多項研究持續(xù)記錄住院患者中頻繁發(fā)生的可預防傷害事件，但患者安全領域的研究長期以來規(guī)模較小、未受足夠重視。直到1994年，盧西恩·利帕博士（Dr. Lucian Leape）發(fā)表了開創(chuàng)性評論《醫(yī)學中的錯誤》（Error in Medicine），不僅聚焦這一關鍵問題，還提出了至今仍在沿用的“錯誤分析與預防框架”。

1999年，美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine）發(fā)布的《人非圣賢，孰能無過，建立更安全的衛(wèi)生體系》（To Err Is Human: Building a Safer Health System）報告指出，美國每年約有4.4-9.8萬人死于可預防的醫(yī)療傷害，這一數(shù)據(jù)讓“醫(yī)源性損害”問題受到廣泛關注。大多數(shù)學者認為，該報告的發(fā)布標志著現(xiàn)代患者安全運動的正式開端。自這份報告問世后，改善醫(yī)院患者安全的工作受到廣泛關注，且越來越多其他醫(yī)療照護場景也逐步重視這一議題。如今，盡管仍有大量工作亟待推進，但人們對患者安全問題的成因已有更深入的認識，在減少可預防傷害方面也取得了一定成效。本讀物旨在通過界定核心概念，并鏈接至其他深入探討特定安全主題的讀物，為讀者全面呈現(xiàn)患者安全領域的整體概況。

【患者安全領域的核心定義（Definitions Used in Patient Safety）】

在患者安全領域，“不良事件”（adverse events）指由醫(yī)療照護行為（而非基礎疾病本身）導致的患者傷害。不良事件的主要分類包括：

• 可預防的不良事件（Preventable adverse events）：因人為失誤或未采取公認的預防措施而引發(fā)的事件；

• 可減輕的不良事件（Ameliorable adverse events）：此類事件雖無法完全避免，但倘若調整醫(yī)療照護方式，傷害程度本可降低；

• 過失導致的不良事件（Adverse events due to negligence）：因照護水平未達到社區(qū)臨床醫(yī)生應有的行業(yè)標準而造成的事件。

  另有兩個術語用于描述未對患者造成實際傷害的危險情形：

• 未遂事件（Near miss）：指一種不安全狀態(tài)，除未造成傷害結果外，與可預防的不良事件并無本質區(qū)別——患者雖已暴露于危險情境，但憑借偶然因素或早期發(fā)現(xiàn)，最終未受到傷害；

• 醫(yī)療差錯（Error）：這是一個更寬泛的概念，指任何可能使患者面臨潛在風險的不當作為（實施了錯誤行為）或不作為（未履行應盡職責）。

在《不良事件、未遂事件與醫(yī)療差錯》基礎讀物中對上述術語有更詳細的闡釋，并探討了相關定義存在的爭議；《安全隱患的檢測》基礎讀物則介紹了錯誤及不良事件的識別與分析方法，核心目標是防范未來類似傷害的發(fā)生。

【可預防傷害的流行病學特征（Epidemiology of Preventable Harm）】

多項研究顯示，10–12%的住院患者會遭遇不良事件，其中約半數(shù)被認定為可預防。盡管學界對醫(yī)院內(nèi)可預防傷害的發(fā)生頻率已形成普遍共識，但這些事件直接導致的死亡人數(shù)仍存在爭議，不同研究得出的估計數(shù)據(jù)差異顯著。這一爭議的部分原因在于不良事件的測量——該領域至今仍較為復雜且處于不斷發(fā)展階段，目前尚無衡量機構整體安全水平的“黃金標準”；即便檢測到不良事件，也難以準確判定其是否具備可預防性?！痘颊甙踩臏y量》基礎讀物對這些概念進行了更深入的探討。無論如何，每家醫(yī)院每年都可能發(fā)生數(shù)起可預防的死亡事件，這一點毋庸置疑。2016年的一篇《年度視角》文章就探討了醫(yī)院如何檢測和分析可預防死亡事件，以期提升整體醫(yī)療安全水平。

其他醫(yī)療照護場景中可預防不良事件的發(fā)生率尚未得到充分研究，但越來越多的證據(jù)表明，可預防傷害在所有照護場所都普遍存在。大多數(shù)醫(yī)療照護服務在門診環(huán)境中提供，相關研究顯示，門診患者的傷害發(fā)生率與住院患者相當。近期針對門診和長期照護醫(yī)院中聯(lián)邦醫(yī)療保險患者傷害情況的分析也發(fā)現(xiàn)，這些場景中超過10%的患者遭遇了不良事件。此外，已有充分研究證實，延續(xù)照護（transitions of care）階段的風險極高，尤其是患者出院后。有關這些場景中安全問題的更多信息，可參閱《門診照護安全》《長期照護與患者安全》以及《照護轉移：挑戰(zhàn)與安全實踐》基礎讀物。

【患者安全分析的系統(tǒng)方法（The Systems Approach to Analyzing Patient Safety）】

為何醫(yī)療照護中不良事件如此頻發(fā)？其他領域的研究洞見為醫(yī)學界分析錯誤成因、制定更有效的安全解決方案提供了重要參考。

傳統(tǒng)上，醫(yī)學界將醫(yī)療錯誤歸咎于個體照護提供者的過失，認為這反映了其知識或技能的不足。然而，英國心理學家詹姆斯 ·瑞森教授（James Reason，通常簡稱Jim）通過對航空、核能等多個不同領域的錯誤案例進行研究，開創(chuàng)性地發(fā)現(xiàn)：災難性安全事故幾乎從不源于個人的孤立失誤。相反，大多數(shù)事故是由存在嚴重潛在系統(tǒng)缺陷的環(huán)境中，一系列小型失誤共同作用導致的。Jim的研究推動了“系統(tǒng)方法”的發(fā)展，該方法認為，大多數(shù)醫(yī)療錯誤是人類在設計不合理的系統(tǒng)中，出現(xiàn)的可預見行為偏差所致。其核心思路是識別可能引發(fā)人為錯誤的情境或因素，通過優(yōu)化底層醫(yī)療照護系統(tǒng)，減少錯誤發(fā)生的概率，或最大限度降低錯誤對患者的影響。

Jim提出了如今廣為人知的“瑞士奶酪模型”（Swiss Cheese Model）來闡釋這一現(xiàn)象——個人失誤之所以會引發(fā)災難性后果，是因為系統(tǒng)本身存在缺陷，就像奶酪上的孔洞一樣，多個孔洞恰好對齊時，危險便會穿透所有防線?！断到y(tǒng)方法》基礎讀物對該模型有更詳細的解讀。

Swiss Cheese Model

需要明確的是，瑞士奶酪模型并非為臨床醫(yī)生的個人責任開脫，而是將個體行為置于合理的系統(tǒng)背景中，同時認可：絕大多數(shù)醫(yī)療錯誤是由訓練有素、心懷善意的臨床醫(yī)生造成的。正如醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）前主任、醫(yī)療保健改進研究所（Institute for Healthcare Improvement, IHI）前所長唐·伯威克（Don Berwick）博士所言：“大多數(shù)嚴重的醫(yī)療錯誤，都是有能力、有愛心的人犯下的，他們的行為與其他有能力、有愛心的人在類似情境下可能做出的選擇并無二致。”

盡管如此，個人在患者安全方面仍需承擔相應責任 ——尤其是當臨床醫(yī)生存在疏忽行為或違反既定安全規(guī)范時。目前在醫(yī)療照護領域廣泛應用的“公正文化”（just culture）理念就強調：大多數(shù)錯誤源于系統(tǒng)缺陷，但同時也明確了個體應被追究責任的邊界。《安全文化》基礎讀物和2024年的一篇《視角》文章，對這一問題的更多層面進行了探討。

【患者安全的發(fā)展成效與當前挑戰(zhàn)（Progress and Current Challenges in Patient Safety）】

2001年，美國醫(yī)療保健研究與質量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）發(fā)布了具有里程碑意義的《讓醫(yī)療照護更安全》（Making Health Care Safer）報告。該報告首次運用循證醫(yī)學原則，明確了改善患者安全的實踐路徑，不僅推動了美國各地醫(yī)院的患者安全工作，為后續(xù)研究奠定了基礎，更促成了患者安全領域的多項重大突破。在過去十年中，通過一系列創(chuàng)新舉措——包括減少醫(yī)療相關感染、預防手術并發(fā)癥、改善臨床醫(yī)生團隊協(xié)作等，成千上萬的生命得以挽救。

與此同時，醫(yī)療照護領域的安全文化建設也取得了進展——在這種文化氛圍中，“錯誤”會被常態(tài)化討論，并被視為重要的學習契機，涉及錯誤的臨床醫(yī)生會獲得支持而非指責。2024年發(fā)布的AHRQ《讓醫(yī)療照護更安全IV》（Making Health Care Safer IV）報告進一步豐富了患者安全干預措施的循證基礎，AHRQ的數(shù)據(jù)顯示，過去幾年中可預防傷害的發(fā)生率已顯著下降。

盡管取得了這些成效，可預防傷害的發(fā)生率仍然高得令人無法接受，且新的挑戰(zhàn)不斷涌現(xiàn)，阻礙了安全改善工作的推進。患者安全領域面臨的主要新挑戰(zhàn)之一是信息技術革命——它改變了醫(yī)學的日常實踐，但并非總能帶來更安全的醫(yī)療照護。部分技術創(chuàng)新（如計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（computerized provider order entry, CPOE）和條形碼給藥管理等）確實顯著提升了安全性；然而，電子病歷的廣泛應用常常導致“警報疲勞”（alert fatigue），其伴隨的安全風險已成為臨床醫(yī)生日常工作流程中無法回避的問題。設計不合理的電子健康記錄，也常被認為是導致醫(yī)生“職業(yè)倦怠”（burnout）的重要原因之一，而職業(yè)倦怠本身就與患者安全風險密切相關。

另一個重要挑戰(zhàn)是如何提升整個醫(yī)療照護連續(xù)體的安全性?；颊甙踩I域的研究最初聚焦于住院患者，直到近期，研究人員才開始系統(tǒng)分析門診照護和長期照護中的安全問題。此類研究正逐步填補該領域在這些場景下有效安全干預措施方面的知識空白。有關這些場景中安全問題的更多信息，可參閱《門診照護安全》和《長期照護與患者安全》基礎讀物。

最后一個挑戰(zhàn)與安全測量相關?；颊甙踩I域仍受限于缺乏標準化的測量標準，尤其是在診斷錯誤方面 ——盡管診斷錯誤相當普遍，但并未像安全領域的其他議題那樣受到足夠關注。

為應對這些已知及潛在挑戰(zhàn)，眾多機構制定了相關目標和建議，以支持患者安全領域的持續(xù)發(fā)展。這些機構包括聯(lián)合委員會（ Joint Commission）、國家患者安全基金會（National Patient Safety Foundation）和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization），其工作重點包括強化患者及照護者的參與、追蹤和共享安全數(shù)據(jù)、推動安全文化建設以及保障醫(yī)療保健從業(yè)人員的相關權益。

【患者安全發(fā)展的趨勢（Current Context）】

隨著患者安全領域的不斷成熟，研究人員對不良事件的根本原因和錯誤預防方法有了更深入的理解。目前，學界已形成普遍共識：該領域應從聚焦單一類型的不良事件，轉向強調構建更安全的醫(yī)療照護系統(tǒng)。這一轉變的核心依據(jù)是：不安全的系統(tǒng)會使患者同時面臨多種不同類型的不良事件風險。例如，某教學醫(yī)院重癥監(jiān)護室的患者，可能同時面臨用藥錯誤、多種醫(yī)療相關感染、手術并發(fā)癥的風險，還可能因臨床醫(yī)生之間溝通不暢或對實習醫(yī)生監(jiān)管不足而出現(xiàn)失誤。這些錯誤的相互關聯(lián)性，要求我們借鑒人因工程學（human factors engineering）等多學科的見解，設計更安全的醫(yī)療照護系統(tǒng)，而非僅僅針對單一傷害類型實施零散的預防項目。加之更嚴格的測量方法，這一轉變對于患者安全領域的持續(xù)改進至關重要。

本項目由美國衛(wèi)生與公眾服務部醫(yī)療保健研究與質量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）根據(jù)合同編號75Q80119C00004資助。加州大學戴維斯分校患者安全網(wǎng)絡（Patient Safety Network, PSNet）編輯團隊定期審閱并更新基礎讀物（Primers），確保其能準確反映患者安全領域的最新研究成果與實踐應用。本讀物最新審閱時間為2024年。

譯者注：特朗普政府大幅削減致力于提升美國醫(yī)療保健更安全的小型機構PSNet，目前該網(wǎng)站停止更新

【原文】https://psnet.ahrq.gov/