在保險(xiǎn)理賠領(lǐng)域，重大疾病保險(xiǎn)理賠向來(lái)是眾人關(guān)注的焦點(diǎn)，當(dāng)人們滿心期待保險(xiǎn)能在危急時(shí)刻給予經(jīng)濟(jì)上的支撐，卻遭遇重大疾病保險(xiǎn)拒賠時(shí)，那種無(wú)奈與困惑十分顯著，近期有一起因“疾病定義準(zhǔn)則”引發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)理賠糾紛，又將這個(gè)話題推至輿論前沿，也讓更多投保人開(kāi)始認(rèn)真審視自己手中的保險(xiǎn)合同。

一、案件詳情

2022年，張女士給小閨女買了份重疾險(xiǎn)，保額50萬(wàn)，每年交保費(fèi)4632元，2025年2月，閨女因?yàn)榱鞲幸l(fā)并發(fā)癥，被確診得的是爆發(fā)性心肌炎。

讓人難過(guò)的是，才過(guò)3個(gè)小時(shí)，孩子病情就迅速加重，最后不幸去世，5天后還沉浸在悲痛里的張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻被以不符合“嚴(yán)重心肌炎”條款為由拒絕賠付。

保險(xiǎn)企業(yè)的合同條文規(guī)定，“嚴(yán)重心肌炎”的理賠需同時(shí)滿足三個(gè)條件：其一心功能衰竭程度達(dá)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，或左心室射血分?jǐn)?shù)低于30%；其二病狀持續(xù)180天以上；其三患者永久不可逆地喪失體力活動(dòng)能力。

因?yàn)榛純簭拇_診到去世就3個(gè)小時(shí)，根本沒(méi)法符合“180天連續(xù)期”和“永久性功能傷害”等要求所以保險(xiǎn)公司覺(jué)得不符合重疾險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)，只能退已交的三年保費(fèi)，一共138萬(wàn)元。

張女士對(duì)這個(gè)拒賠結(jié)果不太能接受，雙方起了紛爭(zhēng)，張女士也不知道拒賠這事該怎么處理了，

二、從醫(yī)學(xué)上看暴發(fā)性心肌炎

突發(fā)性心肌炎為啥會(huì)引發(fā)這類理賠爭(zhēng)議？得從這類病的醫(yī)學(xué)特性來(lái)講，突發(fā)性心肌炎是較為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)病癥，一般由病毒感染造成，病毒侵襲心肌后，會(huì)致使心肌細(xì)胞發(fā)生急性炎癥、水腫乃至壞死，使得心臟泵血功能迅速降低，短時(shí)間內(nèi)，患者極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克等狀況，危及生命。

在張女士女兒的情況中，感染流感病毒后引發(fā)突發(fā)性心肌炎，病情發(fā)展很快，很短時(shí)間就奪走了孩子的生命，

從醫(yī)學(xué)角度看，這類急性重癥病一旦發(fā)作，患者和醫(yī)生能用的時(shí)間特別短，往往還沒(méi)符合保險(xiǎn)合同里的一些長(zhǎng)期觀察或特定功能損傷條件，就已經(jīng)造成無(wú)法挽回的后果了。

對(duì)于一般的投保人來(lái)說(shuō)，他們買保險(xiǎn)的時(shí)候很難發(fā)現(xiàn)急性重癥病癥在保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際病情發(fā)展之間有這么大的差距，這也為后面的理賠爭(zhēng)議留下了隱患。

三、何帆律師解讀

作為保險(xiǎn)理賠律師，面對(duì)這般重疾險(xiǎn)理賠糾紛，需從法律層面深入剖析，在重疾險(xiǎn)理賠糾紛中，保險(xiǎn)合同條款是否合理以及保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)向來(lái)是爭(zhēng)議的要點(diǎn)，就張女士的個(gè)案而言，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)合同中“嚴(yán)重心肌炎”賠付條件的設(shè)定是否合理。

從法律層面而言，保險(xiǎn)合同屬格式合同，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》中有關(guān)格式條款的規(guī)定，提供格式條款的一方應(yīng)依公平原則確定當(dāng)事人間的權(quán)利與義務(wù)，還需以合理方式使對(duì)方留意到免除或減輕自身責(zé)任等與對(duì)方有重大關(guān)聯(lián)的條款，且應(yīng)按對(duì)方要求對(duì)該條款予以解釋。

就這個(gè)案子而言，保險(xiǎn)公司定的“180天持續(xù)期”以及“永久性功能損傷”這類賠付條件，從醫(yī)學(xué)實(shí)際情況來(lái)講，跟暴發(fā)性心肌炎這類急性重癥的實(shí)際發(fā)展進(jìn)程不太契合。

要是某種病短時(shí)間很可能讓人死，還得要求患者活180天還永久性損傷才能賠，這明顯不公平，

以前有類似的判例，法院也審查過(guò)保險(xiǎn)合同里不合理的賠付條件，如果保險(xiǎn)公司不能證明它的條款合理，也沒(méi)盡到充分的提示說(shuō)明義務(wù)，法院通常會(huì)偏向維護(hù)弱勢(shì)的投保人。

值得一說(shuō)的是每個(gè)重疾險(xiǎn)理賠案子都有自身特殊性就算是看似大體一樣的急性重癥病理賠糾紛因?yàn)椴煌ｋU(xiǎn)合同條款不一樣、保險(xiǎn)公司銷售時(shí)操作不一樣、投保人自身狀況各有不同等最后裁定結(jié)果可能不一樣所以要是碰到重疾險(xiǎn)被拒賠的情況投保人可別隨便參照別人的案子得找專業(yè)保險(xiǎn)理賠律師來(lái)幫忙。

四、相似案件不同結(jié)果

要更清楚明白這類案件的裁判邏輯，我們?cè)倏匆粋€(gè)類似但結(jié)果不同的案例，2024年，李先生給自己投保了一份重疾險(xiǎn)，2025年5月，李先生突然得急性心肌梗死，被緊急送到醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室搶救。

經(jīng)過(guò)治療，李先生脫離了生命危險(xiǎn)，但因?yàn)椴∏閲?yán)重，住院了很長(zhǎng)時(shí)間，

接下來(lái)李先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，保險(xiǎn)公司也以不符合合同里“較嚴(yán)重急性心肌梗死”的賠付條件為由，拒絕賠付。

保險(xiǎn)合約里說(shuō)，“較重急性心肌梗死”除了要符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還得符合“心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn升高至少有一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍及以上”這個(gè)條件。

李老先生治療過(guò)程中的檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示，他的肌鈣蛋白（cTn最高值只達(dá)到正常參考值上限的12倍，沒(méi)達(dá)到合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

最后法院審理完后認(rèn)為：保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同里清楚約定了賠付條件，還向李先生履行了提示說(shuō)明義務(wù)，李先生也簽字確認(rèn)知道合同條款，所以宣判保險(xiǎn)公司勝訴。

對(duì)比張女士和李先生的案子，都是因?yàn)榧毙灾匕Y病引起的重疾險(xiǎn)理賠糾紛，可結(jié)果不一樣，

張女士那案子里，保險(xiǎn)合同的賠付條件和疾病實(shí)際情況差太多，而且保險(xiǎn)公司的提示說(shuō)明義務(wù)有問(wèn)題；李先生那案子里，保險(xiǎn)公司的合同條款明明白白，盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，所以法院就判得不一樣。

買重疾險(xiǎn)的時(shí)候，投保人得留意，購(gòu)買時(shí)一定要認(rèn)認(rèn)真真研讀合同條款，要是對(duì)某些賠付條件不明白，要馬上跟保險(xiǎn)公司問(wèn)清楚；要是遇到保險(xiǎn)公司拒絕賠付的事兒，要保持冷靜，理性處理，必要的時(shí)候可以找專業(yè)法律人士來(lái)幫忙，維護(hù)自己的合法權(quán)益。

結(jié)語(yǔ)

從張女士跟李先生的案例能明白，處理重疾險(xiǎn)理賠糾紛得好好分析每一個(gè)細(xì)節(jié)，不過(guò)“疾病定義規(guī)范”跟不上節(jié)奏，讓這類糾紛處理起來(lái)更費(fèi)勁，在這類糾紛當(dāng)中，何帆律師作為保險(xiǎn)理賠方面的律師可是有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

何帆律師有醫(yī)學(xué)方面的背景，能精準(zhǔn)理解病歷里關(guān)于急性重癥病癥的專業(yè)表述，像張女士女兒的爆發(fā)性心肌炎病例，能很快找到和理賠有關(guān)的重要信息；之前有做保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，讓何帆律師了解他們?cè)谥丶搽U(xiǎn)拒賠時(shí)常用的理由和里面的漏洞；有豐富的訴訟策略庫(kù)，還有當(dāng)過(guò)法官審理過(guò)很多保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)歷，能讓何帆律師從多方面想辦法，制定應(yīng)對(duì)方案，準(zhǔn)確把握案件發(fā)展方向，

每起案件乍看之下似乎沒(méi)什么不同，但一個(gè)小小的細(xì)節(jié)，往往就會(huì)影響最終的結(jié)果，以張女士的案子為例，像保險(xiǎn)條款是否與疾病特征相符、是否履行了提示和說(shuō)明義務(wù)這樣的問(wèn)題，都需要進(jìn)行專業(yè)的分析，如果你也遇到類似的重疾險(xiǎn)被拒賠情況，別猶豫及時(shí)尋求專業(yè)的法律維權(quán)幫助。