近日，何帆律師團(tuán)隊(duì)成功代理一起重大疾病保險(xiǎn)拒賠糾紛案件。本案中，保險(xiǎn)公司以“惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）”未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠，陳偉律師緊扣疾病定義本質(zhì)及保險(xiǎn)法格式條款解釋規(guī)則，最終獲得南京市鼓樓區(qū)人民法院支持，判決保險(xiǎn)公司向當(dāng)事人支付全額理賠款。

案情介紹

2025年，原告因甲狀腺疾病就診于江蘇省人民醫(yī)院，經(jīng)病理檢查確診為“（甲狀腺左葉及峽部）甲狀腺濾泡性腫瘤，腫瘤局灶累及包膜，符合惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）”。原告此前投保了被告人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司無錫分公司（以下簡稱保險(xiǎn)公司）的重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同中約定“惡性腫瘤”屬于保障范圍。

原告向保險(xiǎn)公司申請理賠后，保險(xiǎn)公司出具《理賠決定通知書》，以“申請事項(xiàng)未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重大疾病給付標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償責(zé)任。原告遂委托陳偉律師向南京市鼓樓區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司依約賠付。

保險(xiǎn)公司拒賠理由

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，原告所患“惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）”不符合保險(xiǎn)合同中對“惡性腫瘤”的定義。保險(xiǎn)合同約定：“惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇?！北ｋU(xiǎn)公司主張F(tuán)T-UMP屬于交界性腫瘤，不具備典型惡性腫瘤特征，故不屬于保障范圍。

團(tuán)隊(duì)陳偉律師核心觀點(diǎn)

第一，涉案疾病符合保險(xiǎn)合同約定的惡性腫瘤本質(zhì)特征

病理報(bào)告明確記載“腫瘤局灶累及包膜”，表明腫瘤細(xì)胞已具備浸潤性生長特性，符合保險(xiǎn)合同“浸潤和破壞周圍正常組織”的定義要件。FT-UMP作為世界衛(wèi)生組織（WHO）甲狀腺腫瘤分類中的特定類型，其“惡性潛能未定”的醫(yī)學(xué)定性不影響實(shí)際符合惡性腫瘤病理學(xué)特征的事實(shí)。

通俗解釋：即使醫(yī)學(xué)上對FT-UMP的惡性程度存在不確定性，但腫瘤已實(shí)際侵犯周圍組織，符合保險(xiǎn)條款中“惡性腫瘤”的核心特征。

第二，格式條款爭議應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋

依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

保險(xiǎn)公司對“惡性腫瘤”的定義未明確排除FT-UMP等交界性腫瘤，在醫(yī)學(xué)界對這類腫瘤是否屬于惡性腫瘤存在不同觀點(diǎn)的情況下，應(yīng)當(dāng)采納對被保險(xiǎn)人有利的解釋，將FT-UMP納入保障范圍。

通俗解釋：保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)公司單方制定的，當(dāng)條款意思不明確時(shí)，法律要求按對客戶有利的方式解釋。

第三，保險(xiǎn)公司未盡明確說明義務(wù)

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?

保險(xiǎn)公司未能證明其在締約時(shí)已就“惡性腫瘤”定義中可能排除FT-UMP等特殊類型腫瘤向投保人履行明確說明義務(wù)，相關(guān)免責(zé)條款不應(yīng)產(chǎn)生效力。

通俗解釋：保險(xiǎn)公司沒有在投保時(shí)明確告知哪些腫瘤不算惡性腫瘤，因此不能事后用這個(gè)理由拒賠。

案件結(jié)果

南京市鼓樓區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納陳偉律師的代理意見，認(rèn)定原告所患疾病屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍。

結(jié)語

本案是一起典型的重大疾病保險(xiǎn)定義爭議案件。保險(xiǎn)公司往往機(jī)械套用醫(yī)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，忽視保險(xiǎn)合同的保障本質(zhì)和法律的公平原則。何帆律師團(tuán)隊(duì)從病理學(xué)實(shí)質(zhì)出發(fā)，結(jié)合保險(xiǎn)法對格式條款的解釋規(guī)則和保險(xiǎn)人說明義務(wù)的規(guī)定，成功維護(hù)了投保人的合法權(quán)益。

此案也提醒廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者：

? 重大疾病保險(xiǎn)的理賠核心在于疾病是否符合合同約定的特征，而非單純的醫(yī)學(xué)診斷名稱；

? 保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款負(fù)有明確說明義務(wù)，未盡此義務(wù)的不得援引免責(zé)；

? 格式條款存在多種解釋時(shí)，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)保障，而非文字游戲。當(dāng)保險(xiǎn)公司無理拒賠時(shí)，消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)積極通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。我們將繼續(xù)秉持專業(yè)精神，為每一位當(dāng)事人爭取應(yīng)有的保險(xiǎn)保障。