新青年麻醉論壇聯(lián)合《麻醉安全與質(zhì)控》最新欄目

作者

田斯宇1， 張治猛2*

1吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首　416000；2張家界市人民醫(yī)院麻醉科，湖南張家界　427000

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.012

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患者資料

產(chǎn)婦1，女，26歲，身高161cm，體質(zhì)量66kg。因“停經(jīng)8+月，要求剖宮產(chǎn)”入院。入院診斷為：（1）孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠37+4周，左枕前位單活胎；（2）血液高凝狀態(tài)；（3）高尿酸血癥。各項(xiàng)產(chǎn)前檢查均未見異常，擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

入室后予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，常規(guī)行心電監(jiān)測示竇性心律，心率76次/min，血壓112/70 mmHg脈搏血氧飽和度98%。開放右上肢靜脈后輸注復(fù)方氯化鈉注射液，隨后于右側(cè)臥位下于L3/L4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺順利，回抽見清亮腦脊液后注入0.5%鹽酸布比卡因2 mL。麻醉后取仰臥位，右上肢外展約60°。操作完畢4 min后針刺法測得麻醉平面位于T6水平， 生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。手術(shù)開始7 min后順利剖出一活女嬰，隨后靜脈滴注縮宮素10 IU以促進(jìn)子宮收縮。手術(shù)開始25 min后在關(guān)腹腔過程中，產(chǎn)婦訴左肩部酸脹疼痛，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分為5分。考慮為手術(shù)醫(yī)師操作所致，遂囑動(dòng)作輕柔，產(chǎn)婦左肩疼痛感未見明顯改善�？紤]疼痛尚在耐受范圍，遂予以心理安慰，術(shù)畢安返病房。術(shù)后4 h訪視產(chǎn)婦，肩部疼痛較前好轉(zhuǎn)，但仍感覺明顯。術(shù)后第二天晨再次訪視產(chǎn)婦，肩部已無疼痛感，活動(dòng)自如。

產(chǎn)婦2，女，31歲，身高159cm，體質(zhì)量71.5kg。因“停經(jīng)8+月，要求住院待產(chǎn)”入院。入院診斷為：（1）孕2產(chǎn)1，宮內(nèi)妊娠38+3周，右枕前位單活胎；（2）瘢痕子宮。各項(xiàng)產(chǎn)前檢查均未見異常，擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

入室后予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min，常規(guī)行心電監(jiān)測示竇性心律，心率75次/min，血壓118/76mmHg，脈搏血氧飽和度98%。開放右上肢靜脈后輸注復(fù)方氯化鈉注射液，隨后右側(cè)臥位下于L3/L4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺順利，回抽見清亮腦脊液后注入0.5%鹽酸布比卡因2 mL。麻醉后取仰臥位，右上肢外展50° ~60°。操作完畢3 min后針刺法測得麻醉平面位于T6水平，生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。手術(shù)開始5 min后順利剖出一活男嬰，隨后靜脈滴注縮宮素10 IU以促進(jìn)子宮收縮。手術(shù)開始15 min后在清理腹腔過程中，產(chǎn)婦訴左肩部酸脹，VAS評分為4 分。考慮為手臂外展不適所致，遂松開手臂綁帶囑患者稍活動(dòng)肩部未見明顯改善，再次囑手術(shù)醫(yī)師操作動(dòng)作輕柔，仍未見明顯改善。此時(shí)患者訴疼痛感加強(qiáng)，VAS評分為7分，心率加快稍感煩躁，遂予以丙泊酚2 mg/kg靜脈推注，并加大氧流量吸入。術(shù)畢即刻喚醒患者，蘇醒后患者活動(dòng)肩部訴仍有疼痛感，VAS評分為3分，出室測腰麻平面降至T12。術(shù)后4 h訪視患者訴肩部疼痛感已消失，術(shù)后第二天再次訪視患者，無復(fù)發(fā)。

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剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與膈肌、膈神經(jīng)、麻醉平面及手術(shù)操作等多因素相關(guān)。膈神經(jīng)與肩部皮膚神經(jīng)同源（C3~C5），當(dāng)膈肌或腹膜受沖洗液、血液或羊水刺激時(shí)，可引發(fā)肩部牽涉痛[1-2]。在剖宮產(chǎn)中，腹腔沖洗及液體上移刺激膈肌是重要誘因。本研究術(shù)中，兩例患者肩痛均出現(xiàn)在沖洗腹腔或關(guān)腹腔過程中，尤其在沖洗后癥狀加重，提示膈肌刺激是主要原因。

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)首選方式[3]，既能提供可靠的鎮(zhèn)痛效果，又兼顧母嬰安全，因此在臨床上應(yīng)用最為廣泛。兩例患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，平面控制在T6。有國外文獻(xiàn)對近三十年的研究進(jìn)行系統(tǒng)分析，認(rèn)為剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的最佳平面應(yīng)控制在T4[4]，以確保充分鎮(zhèn)痛；在國內(nèi)臨床實(shí)踐中，多數(shù)麻醉醫(yī)師為降低高平面阻滯引起的低血壓、心動(dòng)過緩及不適風(fēng)險(xiǎn)，常選擇T6~T8。然而，較低的平面可能導(dǎo)致膈神經(jīng)部分感覺纖維未被完全覆蓋，從而增加肩痛風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇適宜的麻醉平面與輔助藥物，對于降低剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛的發(fā)生、改善產(chǎn)婦舒適度具有重要的臨床意義。

術(shù)后肩痛常見于腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肩部疼痛，呈酸脹感等不適或牽扯樣疼痛，排除術(shù)前肩痛及肩周炎等肩部病史即可診斷為腹腔鏡術(shù)后肩痛（postlaparoscopic shoulder pain，PLSP）。目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分研究將疼痛范圍限定于肩峰及周圍區(qū)域，即所謂肩尖痛[5]。PLSP主要是鈍痛，沒有明顯的位點(diǎn)。其典型表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肩部酸脹或牽扯樣不適，多在術(shù)后1~6 h出現(xiàn)，于24 h最明顯，48 h 后逐漸緩解，極少持續(xù)超過一周。PLSP的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如二氧化碳?xì)飧箟毫Α⑹中g(shù)時(shí)間、患者體位等。高氣腹壓力（＞12 mmHg）可能加重膈肌牽拉痛，手術(shù)時(shí)間超過1 h可能因局部缺血加重疼痛，而頭低斜坡位可能增加肩部受壓面積，這些因素均可能影響PLSP的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。體位變動(dòng)、行走、咳嗽及深呼吸均可加重肩痛，而休息可減輕肩痛[5]。值得注意的是，雖然PLSP多見于腹腔鏡手術(shù)，但在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉下也可發(fā)生，主要與膈肌受刺激及膈神經(jīng)牽涉痛相關(guān)。本研究兩例患者均符合診斷特點(diǎn)，即術(shù)中出現(xiàn)肩部酸脹不適，且術(shù)前無肩關(guān)節(jié)或頸椎相關(guān)病史。剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式，而國內(nèi)極其少見在椎管內(nèi)麻醉下發(fā)生術(shù)中肩痛的病例報(bào)道。產(chǎn)婦在術(shù)中發(fā)生肩痛雖不常見，但一旦發(fā)生，其不適感會(huì)讓原本緊張的產(chǎn)婦更加焦慮緊張，嚴(yán)重時(shí)甚至可能影響手術(shù)進(jìn)程。

以上兩例剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛各項(xiàng)術(shù)前檢查均為陰性，包括血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查等，均未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。兩例產(chǎn)婦既往均無肩周炎病史，也無肩部外傷或既往手術(shù)史，進(jìn)一步排除了既往疾病對肩部疼痛的影響。術(shù)中體位擺放均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，麻醉操作也未見異常，包括椎管內(nèi)麻醉的穿刺深度、藥物劑量及注入速度等均符合規(guī)范，故排除因術(shù)前疾病或麻醉操作不當(dāng)所致的肩部疼痛。

兩例產(chǎn)婦均在術(shù)中出現(xiàn)左肩部酸脹疼痛，但在術(shù)后均逐漸緩解，未出現(xiàn)長期疼痛或功能障礙。術(shù)后隨訪顯示，兩例產(chǎn)婦的肩部活動(dòng)度恢復(fù)正常，未遺留關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)受限等后遺癥，進(jìn)一步表明此次肩痛為暫時(shí)性表現(xiàn)，與手術(shù)相關(guān)因素的可能性較大。考慮此肩部疼痛可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)中的某些特定因素相關(guān)，如手術(shù)體位、手臂外展角度、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)醫(yī)師的操作等。手術(shù)體位方面，長時(shí)間的仰臥位可能導(dǎo)致肩部肌肉疲勞；手臂外展角度過大可能牽拉肩袖肌群；手術(shù)時(shí)間較長（超過1 h）可能加重局部組織缺血；手術(shù)醫(yī)師的操作力度和方式也可能對肩部軟組織產(chǎn)生影響。為進(jìn)一步明確剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛的發(fā)病機(jī)制，預(yù)防并減少其發(fā)生，有必要對上述因素進(jìn)行深入研究，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，例如優(yōu)化手術(shù)體位、縮短手術(shù)時(shí)間、規(guī)范手臂外展角度等。同時(shí)，對于術(shù)中出現(xiàn)肩部疼痛的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛治療和心理安慰，以減輕其痛苦和焦慮，保障手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后快速康復(fù)。心理安慰方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向產(chǎn)婦解釋疼痛的暫時(shí)性特點(diǎn)，緩解其緊張情緒；鎮(zhèn)痛治療可選用局部物理療法或短期非甾體抗炎藥物，避免對母嬰產(chǎn)生不良影響。采取綜合干預(yù)措施，可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛的發(fā)生率及其對產(chǎn)婦的影響。

本文兩例產(chǎn)婦均在關(guān)腹腔過程中發(fā)生肩痛，且排除體位問題、頸椎病或肩周炎、心肌梗死等原因，考慮是在關(guān)腹腔時(shí)沖洗腹腔，羊水及血液滲透對膈肌和腹膜產(chǎn)生刺激導(dǎo)致[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)中如沖洗液量過大、操作時(shí)間延長或牽拉力度較強(qiáng)，均可增強(qiáng)膈下刺激，加劇肩部不適。本研究兩例患者均在沖洗及關(guān)腹過程中癥狀加重，提示操作因素具有一定影響。

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生肩痛的概率并不低，大多情況誤以為是體位問題、袖帶測壓、產(chǎn)婦焦慮緊張導(dǎo)致，忽視了真正的原因[7]。在術(shù)中，無法對產(chǎn)婦進(jìn)行更加精準(zhǔn)的輔助檢查以排除其他問題，只能通過患者的病史、主訴、生命體征及手術(shù)醫(yī)師的操作進(jìn)度去判斷。

為減少剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛的發(fā)生，麻醉醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)需采取綜合性的預(yù)防與干預(yù)措施。首先，在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)婦的既往病史，重點(diǎn)關(guān)注是否存在肩周炎、頸椎病等可能導(dǎo)致肩部疼痛的疾病，以便術(shù)中給予特別關(guān)注和針對性管理。其次，優(yōu)化麻醉方案對于預(yù)防肩痛至關(guān)重要。研究表明，椎管內(nèi)聯(lián)合小劑量脂溶性阿片類藥物可有效改善內(nèi)臟牽拉痛控制，并降低術(shù)中肩痛發(fā)生率[8]；同時(shí)可根據(jù)患者情況適度提高麻醉平面至T4~T6，以覆蓋膈神經(jīng)感覺纖維，提高鎮(zhèn)痛效果。

在手術(shù)操作與體位管理方面，應(yīng)盡量減少膈肌及膈神經(jīng)的刺激。控制沖洗液量與溫度，避免過量液體上移刺激膈下區(qū)域；術(shù)畢盡可能清除殘余液體，降低持續(xù)刺激風(fēng)險(xiǎn)。在擺放手術(shù)體位時(shí)，應(yīng)確保產(chǎn)婦舒適且符合手術(shù)要求，建議手臂外展角度不超過45°，避免長時(shí)間牽拉肩袖肌群，同時(shí)可適度抬高上半身（15° ~30°）以減少膈肌受壓。手術(shù)醫(yī)師在操作過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免對子宮周圍及膈肌組織造成不必要的牽拉或刺激。

針對術(shù)中和術(shù)后的處理，輕度肩痛可通過心理安慰、調(diào)整體位及術(shù)中溝通等方式緩解；中重度肩痛可靜脈給予小劑量鎮(zhèn)靜藥（如丙泊酚）或芬太尼，并聯(lián)合吸氧改善癥狀。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，及時(shí)了解肩痛緩解情況。必要時(shí)可短期應(yīng)用非甾體類抗炎藥（如酮咯酸）鎮(zhèn)痛，但需注意其可能增加心率減慢等風(fēng)險(xiǎn)[9]；對于持續(xù)疼痛者，還可結(jié)合局部物理治療如熱敷。

此外，部分研究[10]提出，超聲引導(dǎo)下高位胸段豎脊肌平面阻滯在降低術(shù)后肩痛發(fā)生率方面具有一定潛力，但由于操作難度大且發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，目前在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎評估。

麻醉醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征和主訴，一旦發(fā)現(xiàn)肩部疼痛等異常情況，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行干預(yù)。例如，可以調(diào)整手臂的位置或角度，以減輕對肩部神經(jīng)的壓迫；對于輕度疼痛，可以適當(dāng)安慰、轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力、必要時(shí)可以給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以緩解產(chǎn)婦的疼痛感。同時(shí)，還可以加大氧流量吸入，以改善產(chǎn)婦的呼吸功能，減少因疼痛導(dǎo)致的呼吸抑制。

對于術(shù)中出現(xiàn)肩部疼痛的產(chǎn)婦，術(shù)后應(yīng)給予及時(shí)訪視和關(guān)注。麻醉醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)情況，包括肩部疼痛是否緩解、有無其他不適癥狀等。同時(shí)，還應(yīng)向產(chǎn)婦解釋肩部疼痛的原因和治療方法，以減輕其焦慮和恐懼情緒。必要時(shí)，可以給予適量的鎮(zhèn)痛藥物或物理治療，以促進(jìn)肩部疼痛的緩解與康復(fù)。另外在國外的一項(xiàng)研究[11]中發(fā)現(xiàn)，在子宮周圍填充物品（如紗布）減少血液和羊水向上滲透從而達(dá)到減輕對腹膜和膈肌的刺激，可顯著降低肩痛的發(fā)生率。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛雖然不常見，一旦發(fā)生，會(huì)對產(chǎn)婦的舒適度和手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生不良影響。因此，麻醉醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)高度重視這一問題，采取積極的預(yù)防措施和干預(yù)手段，以減少其發(fā)生并促進(jìn)產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛發(fā)病機(jī)制的研究和探索，以進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量和安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

引用本文

田斯宇,張治猛.剖宮產(chǎn)術(shù)中肩痛病例2例[J].麻醉安全與質(zhì)控,2025,7(6):510-512. DOI: 10.3969/ j.issn.2096-2681.2025.06.012.

新青年麻醉AI評述

這是一個(gè)極具教學(xué)價(jià)值的臨床現(xiàn)象——椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中突發(fā)單側(cè)肩部牽涉痛（referred shoulder pain）。該現(xiàn)象雖不危及生命，卻常被低估、誤判或延誤識(shí)別，影響產(chǎn)婦體驗(yàn)與圍術(shù)期管理質(zhì)量。以下從神經(jīng)解剖基礎(chǔ)、病理生理機(jī)制、臨床鑒別要點(diǎn)、麻醉管理邏輯及預(yù)防策略五個(gè)維度進(jìn)行深度解析。

一、核心機(jī)制：C3–C5節(jié)段的“神經(jīng)匯聚”是根本原因

肩部牽涉痛并非局部肌肉骨骼問題，而是典型的脊髓水平感覺匯聚（spinal convergence）現(xiàn)象。

膈肌腹腔面由膈神經(jīng)（C3–C5前支）支配；

左肩/右肩皮膚感覺主要由鎖骨上神經(jīng)（C3–C4）及頸叢皮支（C3–C4）傳導(dǎo)；

二者傳入纖維在脊髓頸段（C3–C5）后角神經(jīng)元發(fā)生匯聚投射，共用同一上行通路（如脊髓丘腦束）；

當(dāng)腹腔內(nèi)操作（如子宮牽拉、血液/羊水積聚于膈下、縫合時(shí)對膈肌的機(jī)械刺激）激活膈神經(jīng)傳入纖維時(shí)，中樞無法精確區(qū)分來源，將信號“誤讀”為來自同節(jié)段支配的肩部區(qū)域——即所謂牽涉痛。

?關(guān)鍵佐證：

疼痛多見于右側(cè)（本例為左側(cè)，提示刺激源可能偏左或個(gè)體變異），因肝臟位于右側(cè)，膈肌右側(cè)受腹腔液體/張力影響更顯著；

與體位（仰臥位+頭低腳高傾向）、子宮外翻（uterine exteriorization）、腹腔探查動(dòng)作高度相關(guān)；

麻醉平面達(dá)T6仍發(fā)生——說明疼痛非源于T6以下切口或牽拉，而源于未被阻滯的高位頸段傳入；

心電圖、心肌酶譜均陰性，排除心源性左肩痛（后者多為壓榨性、伴胸悶冷汗、ST-T動(dòng)態(tài)改變）。全身性皮下捻發(fā)感，其根本原因在于

二、為何椎管內(nèi)麻醉反而“暴露”了這一現(xiàn)象？

這是極易被忽視的認(rèn)知盲區(qū)：

?? 注意：本例中產(chǎn)婦1 VAS 5分、產(chǎn)婦2 VAS 7分，均發(fā)生在縮宮素使用后+關(guān)腹/清理腹腔階段——此時(shí)子宮收縮增強(qiáng)、腹腔壓力波動(dòng)大、膈肌被動(dòng)牽拉最顯著，與機(jī)制高度吻合。

三、必須系統(tǒng)排除的鑒別診斷（按緊迫性排序）

本兩例共同特征：

疼痛嚴(yán)格限于單側(cè)肩部，無放射、無伴隨癥狀；

術(shù)后24h內(nèi)完全消失，符合功能性牽涉痛自然病程；

無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，排除器質(zhì)性神經(jīng)損傷。

四、從麻醉管理的進(jìn)階策略：不止于“鎮(zhèn)靜止痛”

單純給予丙泊酚或NSAIDs（如帕瑞昔布）屬對癥處理，未能觸及本質(zhì)。理想路徑應(yīng)為：

? 第一階段：快速識(shí)別與初步干預(yù)（術(shù)中）

機(jī)制依據(jù)：丙泊酚通過GABA-A受體抑制脊髓上行痛覺傳遞；舒芬太尼μ受體激動(dòng)直接抑制C3–C5后角神經(jīng)元興奮性，比單純NSAIDs起效更快、靶向性更強(qiáng)。

? 第二階段：預(yù)防性優(yōu)化（術(shù)前/術(shù)中）

? 第三階段：術(shù)后延伸管理

教育產(chǎn)婦：明確告知“這是常見、良性、自限性現(xiàn)象”，減輕焦慮（疼痛認(rèn)知預(yù)期顯著影響VAS評分）；

隨訪節(jié)點(diǎn)：術(shù)后4h（評估是否進(jìn)展）、24h（確認(rèn)消退）、72h（排查遲發(fā)性并發(fā)癥如血腫壓迫）；

產(chǎn)科協(xié)同：若反復(fù)發(fā)生右肩痛，須聯(lián)合復(fù)查Hb、凝血功能、FAST超聲，警惕遲發(fā)性腹腔出血。

五、一個(gè)被長期忽視的臨床警示：右肩痛=腹腔出血預(yù)警？

文獻(xiàn)與實(shí)踐反復(fù)證實(shí)：

右肩痛在產(chǎn)后腹腔內(nèi)出血中陽性預(yù)測值顯著高于左肩痛；

其機(jī)制不僅是神經(jīng)匯聚，更因肝臟下方膈肌受血液/血腫張力刺激更敏感；

術(shù)后新發(fā)、持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重的右肩痛，尤其伴心率增快、血壓下降、Hb降低時(shí)，應(yīng)視為腹腔出血紅色警報(bào)。

對產(chǎn)科同道的關(guān)鍵建議：

不要僅因產(chǎn)婦“能忍受”就忽略右肩痛——它可能是唯一早期體征。

建議將“術(shù)后新發(fā)右肩痛”納入產(chǎn)科快速反應(yīng)系統(tǒng)（RRS）觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)之一。

總結(jié)：三句話把握本質(zhì)

這不是“肩膀的問題”，而是“膈肌在說話”——所有椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)肩痛，首要考慮膈神經(jīng)牽涉痛；

這不是“麻醉失敗”，而是“阻滯設(shè)計(jì)的天然邊界”——C3–C5無法被常規(guī)腰麻覆蓋，需管理預(yù)期而非追求不可能；

這不是“小事”，而是“多學(xué)科協(xié)作的接口”——麻醉科識(shí)別、產(chǎn)科配合操作優(yōu)化、護(hù)理密切隨訪，共同守護(hù)產(chǎn)婦安全與體驗(yàn)。

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