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遇到頭痛的患者你會想到心臟病嗎？

撰文：努爾巴哈爾

又到會診的日子，急診科每次打電話時(shí)心都會咯噔一下，10分鐘內(nèi)必須到場，畢竟緊急病癥從不等人。

沖到急診科，急診科醫(yī)生說是個(gè)頭痛患者，我愣?。骸鞍?，怎么回事兒，應(yīng)該呼叫神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)生呀?！?/p>

“你先看一下心電圖再判斷吧?！?/p>

一看患者心電圖，我就不說話了，心里想：難道頭痛是心絞痛患者的初步癥狀嗎。

接下來將報(bào)告2例病例，病例1為急性缺血事件，頭痛作為首發(fā)癥狀，隨后才出現(xiàn)心前區(qū)不適；病例2表現(xiàn)為勞力性頭痛，造影提示左前降支慢性完全閉塞。通過這2個(gè)病例，讓我們進(jìn)一步討論頭痛作為心肌缺血或冠心病重要臨床征象的可能性。

病例報(bào)告如下：

▌第1例病例：

患者60歲男性，以“頭痛3小時(shí)”為主訴就診于急診科，疼痛頭頂部脹痛為主，無放射痛，無其余神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。生命體征和體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）均正常。血常規(guī)結(jié)果正常。向患者及家屬交代病情，并安排完善頭顱CT進(jìn)一步除外顱內(nèi)出血可能性。在急診科期間，他開始出現(xiàn)胸悶，否認(rèn)劇烈胸痛，完善心電圖（ECG）顯示：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1）。5分鐘后患者胸悶已緩解，但患者頭痛更劇烈，ST段抬高仍未下來。因此再次交代病情，行冠脈造影術(shù)提示鈍緣支急性閉塞，后行植入支架術(shù)（圖2）。支架置入術(shù)后頭痛完全緩解。住院期間也未發(fā)生過頭痛，接下來3月的隨訪頭痛癥狀未發(fā)作過。

圖1

圖2

▌第2例病例：

患者40歲男性，患有嚴(yán)重的勞力性頭痛和輕微的心前區(qū)不適，休息后緩解，這些癥狀自述都是干農(nóng)活時(shí)誘發(fā)的，既往有高脂血癥，排除了引起頭痛的所有神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。行冠狀動(dòng)脈造影，提示:前降支慢性閉塞，其余血管中度狹窄，前降支給予藥物洗脫支架植入術(shù)。術(shù)后患者一直沒有頭痛癥狀，直到第2年患者再次出現(xiàn)頭痛，復(fù)查造影提示左回旋支重度狹窄，后置入1枚支架。接下來隨訪頭痛完全消失。

頭痛是心血管疾病的一種有據(jù)可查但往往未被忽略的癥狀[1-3]，有研究提示，勞力性頭痛與冠心病之間存在關(guān)聯(lián)，尤其在缺乏典型心絞痛癥狀的患者中更為顯著[3,4]。

作為ACS和慢性穩(wěn)定型心絞痛的一種罕見但具有重要臨床意義的首發(fā)表現(xiàn)，我們也需注意患者頭痛時(shí)的其他表現(xiàn)[5-7]，雖然胸痛仍然是IHD的標(biāo)志性癥狀，但非典型表現(xiàn)（包括頭痛）可能會延遲診斷和治療。本文通過兩個(gè)病例，突出了ACS和慢性穩(wěn)定型心絞痛兩種不同表現(xiàn),在這兩種情況下，頭痛都是主要的癥狀。

將頭痛與冠狀動(dòng)脈疾病聯(lián)系起來的潛在機(jī)制仍不完全清楚，目前存在以下幾個(gè)假設(shè)：

（1）自主神經(jīng)功能障礙：心肌缺血觸發(fā)自主神經(jīng)反應(yīng)，導(dǎo)致出汗、惡心和頭痛等癥狀。這種自主神經(jīng)反應(yīng)可能是由交感神經(jīng)激活和兒茶酚胺釋放增加介導(dǎo)的，這可能導(dǎo)致類似于偏頭痛病理生理學(xué)中的血管性頭痛機(jī)制[8]；

（2）牽涉痛：心臟疼痛可牽涉到非胸部區(qū)域，包括頭部，因?yàn)樾呐K和上頸椎感覺纖維之間有共同的神經(jīng)通路[7]，這可以解釋為什么一些心肌缺血患者會感到頭痛；

（3）內(nèi)皮功能障礙和血管失調(diào)：冠狀動(dòng)脈疾病涉及內(nèi)皮功能障礙和一氧化氮生物利用度降低，可能影響腦血管系統(tǒng)并使患者易患頭痛[9]；

（4）運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的過度灌注和血管舒張：在固定冠狀動(dòng)脈狹窄的患者中，勞累性缺血可導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)變化，可能影響腦血流并導(dǎo)致勞力性頭痛[3,4]。

這些病例表明，對于表現(xiàn)不明原因的頭痛的患者，尤其是勞力性或壓迫性頭痛，尤其是有心血管危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮IHD，這與以前的報(bào)道一致[1,2]。及時(shí)識別和治療以頭痛為主的ACS和慢性穩(wěn)定型心絞痛對于預(yù)防不良結(jié)局至關(guān)重要。我們的病例強(qiáng)調(diào)了早期心臟評估的重要性，包括心電圖和進(jìn)一步的影像學(xué)。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建成功緩解了兩例患者的癥狀，進(jìn)一步支持了缺血和頭痛之間的因果關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]M. Wang, L. Wang, C. Liu, X. Bian, Z. Dong, and S. Yu, “Cardiac Cephalalgia: One Case With Cortical Hypoperfusion in Headaches and Literature Review,” Journal of Headache and Pain 18 (2017): 24.

[2]A. Bini, A. Evangelista, P. Castellini, et al., “Cardiac Cephalgia,” Journal of Headache and Pain 10 (2009): 3–9.

[3]V. González‐Quintanilla, J. Madera, and J. Pascual, “Update on Headaches Associated With Physical Exertion,” Cephalalgia 43, no. 3 (2023): 03331024221146989.

[4]R. B. Lipton, T. Lowenkopf, Z. H. Bajwa, et al., “Cardiac Cephalgia: A Treatable Form of Exertional Headache,” Neurology 49, no. 3 (1997): 813–816.

[5]J. Auer, R. Berent, E. Lassnig, and B. Eber, “Headache as a Mani festation of Fatal Myocardial Infarction,” Neurological Sciences 22 (2001): 395–397.

[6]A. Ishida, O. Sunagawa, T. ToUMA, Y. Shinzato, N. Kawazoe, and K. Fukiyama, “Headache as a Manifestation of Myocardial Infarction,” Japanese Heart Journal 37, no. 2 (1996): 261–263.

[7]H. Cui, L. Zhang, T. Zhu, R. Liu, and X. Yuan, “Headache as the Sole Clinical Manifestation of Acute Myocardial Infarction: One Case With Cardiac Cephalalgia and Literature Review,” Coronary Artery Disease 35(2024): 607–613.

[8]C. Villalón, D. Centurión, L. Valdivia, P. de Vries, and P. Saxena, “Migraine: Pathophysiology, Pharmacology, Treatment and Future Trends,” Current Vascular Pharmacology 1, no. 1 (2003): 71–84.

[9]S. A. Hamed, E. A. Hamed, A. M. Ezz Eldin, and N. M. Mahmoud, “Vascular Risk Factors, Endothelial Function, and Carotid Thickness in Patients With Migraine: Relationship to Atherosclerosis,” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 19, no. 2 (2010): 92–103.

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責(zé)任編輯：銀子

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