醫(yī)院應依法設(shè)立35個委員會/領(lǐng)導小組

【設(shè)立依據(jù)、適用機構(gòu)、人員組成】

為全面推進法治醫(yī)院建設(shè)，落實依法決策，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知（試行）》，通過全面梳理現(xiàn)行衛(wèi)生法律法規(guī)和政策文件，總結(jié)出醫(yī)療機構(gòu)應依法設(shè)立的委員會或領(lǐng)導小組多達35個（可能有個別遺漏），均包含設(shè)立依據(jù)（法律依據(jù)）、適用機構(gòu)、人員組成等內(nèi)容，供醫(yī)院各部門參考。

01、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016.09.25）第十條。

（2）適用機構(gòu)：二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)。

（3）人員組成：主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。

02、醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》（2009.03.02）第十五條。

（2）適用機構(gòu)：二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構(gòu)。

（3）人員組成：委員會由醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學、護理、院感、設(shè)備等部門負責人和具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床、管理、倫理等相關(guān)專業(yè)人員組成。該專門組織的負責人由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，由醫(yī)務(wù)部門負責日常管理工作。

03、臨床路徑管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導原則》（2017.08.30）第七條、第八條。

（2）適用機構(gòu)：二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和分管醫(yī)療工作的負責人分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門主要負責人和臨床、護理、藥學、醫(yī)技等專家任成員。

04、臨床用血管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（2019.02.28）第八條。

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（2018.04.18）十七、臨床用血審核制度。

（2）適用機構(gòu)：二級以上醫(yī)院和婦幼保健院。

（3）人員組成：主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負責人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。

05、護理管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：①國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕11號）（2020.08.21）（護理管理委員會）

②《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》（2022.12.06）第三部分第二章第六節(jié)第（一百零一）條（護理管理委員會）

（2）適用機構(gòu)：二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：委員會由人事、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)院感染管理、后勤、醫(yī)學裝備、信息及其他相關(guān)部門主要負責人組成，主任委員由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人或者分管護理工作的負責人擔任。醫(yī)療機構(gòu)護理工作日常管理機構(gòu)設(shè)在護理部門，在護理管理委員會的指導下，具體負責落實護理管理工作。

06、藥事管理與藥物治療學委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（2011.01.30）第七條。

（2）適用機構(gòu)：二級以上醫(yī)院。

（3）人員組成：委員會委員由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。醫(yī)療機構(gòu)負責人任藥事管理與藥物治療學委員會主任委員，藥學和醫(yī)務(wù)部門負責人任藥事管理與藥物治療學委員會副主任委員。日常工作由藥學部門負責。

07、醫(yī)療器械臨床使用管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》（2021.03.01）第九條

（2）適用機構(gòu)：二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：由本機構(gòu)負責醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息等工作的相關(guān)職能部門負責人以及相關(guān)臨床、醫(yī)技等科室負責人組成。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療器械臨床使用管理的第一責任人。

08、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》（2010.01.14）第五條。

（2）適用機構(gòu)：二級以上醫(yī)院。

（3）人員組成：委員會由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關(guān)人員組成。

09、醫(yī)學裝備管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學裝備管理辦法》（2011.03.24）第十一條。

（2）適用機構(gòu)：二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、有條件的其他衛(wèi)生機構(gòu)

（3）人員組成：委員會由機構(gòu)領(lǐng)導、醫(yī)學裝備管理部門及有關(guān)部門人員和專家組成

10、醫(yī)用耗材管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（2019.09.01）第七條、第九條。

（2）適用機構(gòu)：二級以上醫(yī)院。

（3）人員組成：醫(yī)療機構(gòu)負責人任醫(yī)用耗材管理委員會主任委員，醫(yī)用耗材管理部門和醫(yī)務(wù)管理部門負責人任醫(yī)用耗材管理委員會副主任委員。

11、醫(yī)院感染管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)院感染管理辦法》（2006.07.06）第六條。

（2）適用機構(gòu)：住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院。

（3）人員組成：委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

12、病案管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》（2008.05.13）及相關(guān)醫(yī)院評審文件。

（2）適用機構(gòu)：三級醫(yī)院。

（3）人員組成：分管院長任主任，醫(yī)務(wù)科科長和病案科科長任副主任，各臨床科室指定一名高年資醫(yī)師任委員。由醫(yī)務(wù)部門負責日常管理工作。

13、臨床研究管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：①《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床研究項目管理辦法》（2014.10.16）第五條。

②《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展研究者發(fā)起的臨床研究管理辦法（試行）》（2021.10.01）第十五條（2021年10月1日在北京市、上海市、廣東省和海南省先行試點實施）

（2）適用機構(gòu)：開展臨床研究的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

（3）人員組成：委員會由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)負責人、相關(guān)職能部門負責人和臨床研究專家代表組成。

14、學術(shù)委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《干細胞臨床研究管理辦法（試行）》（2015.07.20）第七條。

（2）適用機構(gòu)：三級甲等醫(yī)院，具有與所開展干細胞臨床研究相應的診療科目。

（3）人員組成：委員會由與開展干細胞臨床研究相適應的、具有較高學術(shù)水平的機構(gòu)內(nèi)外知名專家組成，專業(yè)領(lǐng)域應當涵蓋臨床相關(guān)學科、干細胞基礎(chǔ)和臨床研究、干細胞制備技術(shù)、干細胞質(zhì)量控制、生物醫(yī)學統(tǒng)計、流行病學等。

15、倫理審查委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：①《涉及人的生命科學和醫(yī)學研究倫理審查辦法》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2023〕4號）第五條

②《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》（2016年修訂）（2016.10.12）第七條。

③《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床研究項目管理辦法》（2014.10.16）第五條。

④《干細胞臨床研究管理辦法（試行）》（2015.07.20）第七條、第八條。

⑤《人體器官移植技術(shù)臨床應用管理暫行規(guī)定》（2006.07.01）第二十二條。

⑥《關(guān)于加強輔助生殖技術(shù)服務(wù)機構(gòu)和人員管理的若干規(guī)定》（2019.09.04）九。

（2）適用機構(gòu)：①開展涉及人的生命科學和醫(yī)學研究的二級以上醫(yī)療機構(gòu)和設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生機構(gòu)。

②開展臨床研究的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

③開展干細胞臨床研究的三級甲等醫(yī)院（具有與所開展干細胞臨床研究相應的診療科目）。

④擬開展存在重大倫理風險的醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當在倫理審查委員會設(shè)立之日起3個月內(nèi)向本機構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記機關(guān)備案，并在國家醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)上傳信息。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還應當于每年3月31日前向備案的執(zhí)業(yè)登記機關(guān)提交上一年度倫理審查委員會工作報告。

（3）人員組成：倫理審查委員會的委員應當從生命科學、醫(yī)學、生命倫理學、法學等領(lǐng)域的專家和非本機構(gòu)的社會人士中遴選產(chǎn)生，人數(shù)不得少于7人，并且應當有不同性別的委員，民族地區(qū)應當考慮少數(shù)民族委員。

倫理審查委員會委員任期不超過5年，可以連任。倫理審查委員會設(shè)主任委員一人，副主任委員若干人，由倫理審查委員會委員協(xié)商推舉或者選舉產(chǎn)生，由機構(gòu)任命。

16、生物安全委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《病原微生物實驗室生物安全通用準則（WS 233-2017）》7.1.2

（2）適用機構(gòu)：實驗室的設(shè)立單位。

（3）人員組成：院長任主任委員，分管院長任副主任委員，檢驗科、感控管理科、醫(yī)務(wù)部、護理部、設(shè)備科、保衛(wèi)科負責人擔任委員。檢驗科負責人兼任秘書。

17、消防安全管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療和疾控機構(gòu)消防安全生產(chǎn)工作管理指南(試行)》（2019.01.24）4.2.1.2

（2）適用機構(gòu)：醫(yī)療和疾控機構(gòu)。

（3）人員組成：由單位法定代表人或黨委書記擔任主任。

18、醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治管理辦法（試行版）》（2019.03）

（2）適用機構(gòu)：二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。

（3）人員組成：主任：主管醫(yī)療副院長。副主任：醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任。專家委員會：相關(guān)臨床科室負責人(高風險科室、診斷治療相關(guān)科室) ，相關(guān)支撐科室負責人(放射、檢驗、藥學等) ，醫(yī)政管理部門負責人(醫(yī)務(wù)處、護理部、信息科等) 。組織委員會：各科醫(yī)療和護理的VTE聯(lián)絡(luò)員。秘書組：醫(yī)院VTE核心小組成員。

19 、POCT管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《現(xiàn)場快速檢測 (POCT) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應用專家共識（2019）》

（2）適用機構(gòu)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

（3）人員組成：由分管領(lǐng)導及醫(yī)務(wù)管理部門、檢驗科、護理部及內(nèi)分泌科等部門/科室負責人組成。

20、價格管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》（2019.12.26）第六條、第九條。

（2）適用機構(gòu)：公立醫(yī)院。

（3）人員組成

由醫(yī)療機構(gòu)分管領(lǐng)導、價格管理部門及財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)保、信息、藥事、物資管理、醫(yī)技、質(zhì)控、設(shè)備、紀檢監(jiān)察等職能科室負責人組成。

21、全面預算管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（2020.12.31）第七條。

（2）適用機構(gòu)：各級各類公立醫(yī)院。

（3）人員組成：醫(yī)院主要負責人任主任，總會計師或分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導任副主任，相關(guān)職能部門負責人任委員。委員會下設(shè)全面預算管理辦公室，牽頭負責全面預算管理日常工作。

22、運營管理委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號）（2020.12.21）

（2）適用機構(gòu)：各級各類公立醫(yī)院。

（3）人員組成：醫(yī)院主要負責人擔任主任委員，總會計師及分管院領(lǐng)導擔任副主任委員，財務(wù)、審計、人事、醫(yī)療、護理、物價、醫(yī)保、信息化、工程技術(shù)等部門負責人擔任委員。

23、工程項目監(jiān)督委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強公立醫(yī)療機構(gòu)廉潔風險防控的指導意見》（2012.09.18）

（2）適用機構(gòu)：公立醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：由紀檢監(jiān)察、內(nèi)審機構(gòu)、職工代表大會等組織成立。

24、職稱聘任工作委員會

（1）設(shè)立依據(jù)：《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強公立醫(yī)療機構(gòu)廉潔風險防控的指導意見》（2012.09.18）

（2）適用機構(gòu)：公立醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：院長任主任委員，委員由人事、醫(yī)務(wù)、護理等職能部門負責人及醫(yī)療、護理、藥學、醫(yī)技等專業(yè)有關(guān)專家構(gòu)成。人事部門負責日常工作。

25、醫(yī)院黨委

（1）設(shè)立依據(jù)：《公立醫(yī)院章程范本》（2019.12.03）第二十三條。

（2）適用機構(gòu)：公立醫(yī)院。

（3）人員組成：醫(yī)院書記及院領(lǐng)導中的其他黨員。

26、醫(yī)院紀委

（1）設(shè)立依據(jù)：《公立醫(yī)院章程范本》（2019.12.03）第二十六條。

（2）適用機構(gòu)：公立醫(yī)院。

（3）人員組成：醫(yī)院紀委書記及紀委委員。

27、醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》（2022.12.06）第三部分第三章第四節(jié)第（一百五十六）條。

（2）適用機構(gòu)：三級醫(yī)院。

（3）人員組成：院長任組長，副組長由分管信息化的副院長擔任，組員由信息科科長及其他相關(guān)職能部門負責人組成。

28、醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》（2022.12.06）第三部分第三章第七節(jié)第（一百七十四）條。

（2）適用機構(gòu)：三級醫(yī)院。

（3）人員組成：組長由本單位主要負責同志擔任，副組長由分管負責同志擔任，組員由本機構(gòu)相關(guān)職能部門負責人組成。

29、醫(yī)院信息安全領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》中國人口出版社（2018.10）

（2）適用機構(gòu)：二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。

（3）人員組成：由院長任組長，主管信息化的副院長和信息管理部門負責人擔任副組長。

30、衛(wèi)生應急工作領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：《全國醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應急工作規(guī)范（試行）》（2015.10.28）“2.機構(gòu)職責”

（2）適用機構(gòu)：二級及以上綜合性醫(yī)療機構(gòu)和院前急救機構(gòu)。

（3）人員組成：組長由本單位主要負責同志擔任，副組長由分管負責同志擔任，組員由本機構(gòu)相關(guān)職能部門負責人組成。

31、內(nèi)部控制領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（2020.12.31）第二章第九條。

（2）適用機構(gòu)：各級各類公立醫(yī)院。

（3）人員組成：主要負責人任組長。

32、成本核算工作領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號）（2021.01.26）第十條

（2）適用機構(gòu)：各級各類公立醫(yī)院。

（3）人員組成：醫(yī)院主要負責人擔任組長，總會計師或分管財務(wù)的副院長擔任副組長，成員包括財務(wù)、醫(yī)保、物價、運營管理、醫(yī)務(wù)、藥劑、護理、信息、人事、后勤、設(shè)備、資產(chǎn)、病案統(tǒng)計等相關(guān)職能部門負責人以及部分臨床科室負責人。

33、醫(yī)院公共衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：有關(guān)省市衛(wèi)生健康委文件。如：湖北省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《關(guān)于強化醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生責任的指導意見（試行）》的通知（鄂衛(wèi)通〔2022〕2號）

（2）適用機構(gòu)：各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：主要負責人任組長，公共衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)、院感、呼吸、重癥等相關(guān)科室負責人為成員。

34、法制建設(shè)領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知（試行）》（國衛(wèi)辦法規(guī)函〔2019〕914號）

（2）適用機構(gòu)：各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：黨政主要負責人任組長。醫(yī)療機構(gòu)黨政主要負責人應當履行推進法治建設(shè)第一責任人職責。

35、院務(wù)公開領(lǐng)導小組

（1）設(shè)立依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導意見》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕424號)（2006.10.23）

（2）適用機構(gòu)：各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

（3）人員組成：由黨委、行政、紀委、工會負責人組成

來源：《北京衛(wèi)協(xié)醫(yī)聯(lián)國際醫(yī)學研究院》