氣管插管時，錯把食管當氣管，這不管是對患者還是醫(yī)生而言，都是地獄級災難。

然而，近期在新西蘭，就發(fā)生了這么一起令人匪夷所思的醫(yī)療事故。

醫(yī)生錯把食管當氣管，耽誤17分鐘后患者死亡

據新西蘭健康與殘疾事務專員（HDC）報道，一位老年女性患者因乳腺癌入院，計劃進行乳房切除術，但不幸的是術中出現(xiàn)了意外。

手術當天，患者在麻醉過程中血氧迅速下降，同時體內二氧化碳檢測沒有任何信號，意外發(fā)生后，醫(yī)生本應好好排查解決問題，但事件的最終走向令人痛心。

醫(yī)護團隊在發(fā)現(xiàn)問題后立即展開救治，但卻出現(xiàn)致命誤判?；颊叱霈F(xiàn)此情況原本是因為麻醉醫(yī)生為其插管時，不小心誤入食管而非進入氣管。但麻醉醫(yī)生考慮，這位患者此前在一次手術中曾發(fā)生支氣管痙攣，導致手術中止，因此便習慣性認為“她可能又發(fā)生了支氣管痙攣”，自以為是的將異常癥狀解釋為熟悉的并發(fā)癥，從而并未重新確認導管位置，導致患者被耽誤17分鐘后遺憾離世。

在此期間，一名醫(yī)生用聽診器聽到呼吸聲，就認定是支氣管痙攣。但也有其它醫(yī)生嗅到了危險，提出要重新確認導管位置，可最終并未實施。

異常情況下，為何不重新確認甚至重新插管呢？據事后“復盤”，當時麻醉醫(yī)生認為，在高度緊張的手術環(huán)境下，一旦暫停心肺復蘇去重新插管可能會帶來額外風險，且患者本身有支氣管痙攣史，誤導了他的判斷。

可以看出，這起悲劇是多重因素交織形成的：患者的既往病史擾亂判斷、緊急的救治環(huán)境施加壓力、團隊的猶豫遲疑致使錯過良機。

事故發(fā)生后，患者家屬向HDC投訴，控訴麻醉醫(yī)生在關鍵時刻未能做出正確決策。HDC經過調查認定，麻醉醫(yī)生和新西蘭衛(wèi)生部門在此次手術中均未能提供合理、專業(yè)的醫(yī)療手段，構成嚴重失職。

專家指出，導管放錯位置應該立即重新檢查，而不是活生生耽誤17分鐘。對此批評，涉事麻醉醫(yī)生表示接受，但也對自己的行為做出了解釋。

新西蘭衛(wèi)生部承認此事故是團隊和系統(tǒng)問題，并表示已經更新培訓和危機管理流程，以避免類似事故再次發(fā)生。

難以想象，整整17分鐘，醫(yī)生本有多次挽救的機會，但因為他的“慣性思維”，因為他的“自以為是”，患者葬送了她的生命。

然而，更讓人痛心的是，如此不可思議的事情，前不久竟在我國上演。

震驚！食管氣管分不清，麻醉科主任被免職

2025年6月，據媒體報道，山西省臨汾市人民醫(yī)院同樣也發(fā)生了這么一件駭人聽聞的事故。

據悉，一位患者在該院進行肩關節(jié)修補手術，在術前進行全麻時，因麻醉醫(yī)生操作失誤，將應插入患者氣道的導管誤插入食道（后有匿名信指證是插到胃里），導致長達一小時的心肺復蘇無效。

據媒體報道，該麻醉醫(yī)生薛某于2023年8月完成麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并合格。彼時，他雖是涉事醫(yī)院的正式職工，按規(guī)定需在中級以上職稱醫(yī)師現(xiàn)場指導下進行麻醉操作。但事發(fā)當天，只有薛某在場，而身為上級醫(yī)生的李某未參加麻醉手術。

最后，當?shù)匦l(wèi)生健康委對相關責任人進行了處理，薛某被停業(yè)12個月，李某被停業(yè)6個月，兩人均調離麻醉師崗位。麻醉科主任楊某某因管理責任受黨內警告處分、罰款并取消評先評優(yōu)資格，后因輿論爭議太大，醫(yī)院重新對楊某某進行了處分，免去其麻醉科主任職務。

一條條生命的消逝，應該引起對生命的敬畏，和對最初學醫(yī)信念的拷問。醫(yī)者，治愈不了天下人、所有病，但為醫(yī)者，最該持有對生命的敬畏、憐憫。如果只是在日復一日的機械勞作中喪失了思考和嚴謹、僅保留完成流水線式工作的慣性和散漫，那真的恐怖至極。

這樣的低級錯誤，本不該接二連三的出現(xiàn)在專業(yè)的麻醉醫(yī)生身上，但事已至此，我們除了深深惋惜，更應該痛定思痛，吸取教訓。

氣管插管誤插入食道，為何會讓患者斃命？

針對此問題，來自華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)療大V@麻醉醫(yī)生凌楚眠 解釋說，全身麻醉注射肌松藥后自主呼吸是停止的，此時病人的呼吸通氣完全交給麻醉機做機械通氣，而氣管插管就是把麻醉機—呼吸管路—病人氣道通過氣管導管連接起來，而如果導管被插到胃里，相當于呼吸道沒有通氣，病人會活生生憋死。

“插管不成功以及插進食道是常有的事，有些氣道條件不好的病人，我也不能保證一次成功”，凌醫(yī)生稱，關鍵是當場要識別插管失敗，切忌“想當然”——不連呼末二氧化碳探頭（有正常呼末是插管成功的金標準）、不聽診聽呼吸音、不看胸廓起伏……最怕插完管一走了之，無數(shù)慘痛麻醉事故都是這么來的。這場醫(yī)療事故中，如果插完管有醫(yī)生聽了胸部呼吸音，當場就能發(fā)現(xiàn)問題。

凌醫(yī)生表示，現(xiàn)有技術下，麻醉科仍然是“人力密集型產業(yè)”模式，需要大量低年資醫(yī)生看臺子，關鍵是不能在沒有任何指導托底，甚至指導者不在場時放手讓（無資質醫(yī)師或規(guī)培生）隨便插，這是對病人的極大不負責任。

江蘇某三甲醫(yī)院的一位麻醉醫(yī)生告訴小編，如今插管一般都會用可視喉鏡，可以直接看到患者聲門，所以插入食管里的可能性較小，除非是患者氣管條件很差。再者插完管后，麻醉醫(yī)生都會通過呼吸末二氧化碳來判斷插管是否成功，而且這個檢測儀器的普及率很高，所以難以想象會發(fā)生這樣的事情。

而究其原因，這些悲劇的發(fā)生無非是醫(yī)生的技術問題，再者就是態(tài)度問題。在專業(yè)能力之外的態(tài)度問題，或許更應該引起重視——“想當然”“自以為是”在任何醫(yī)療場景里都是害人害己。

醫(yī)生切忌“想當然”“自以為是”

錯把食管當氣管，甚至致使患者死亡，這簡直就是荒唐至極。

如果僅是因為經驗不足，大可虛心請教，在能力之外的，更多的是一種“自以為是”的傲慢，是一種對鮮活生命的麻木。

一直以來，部分醫(yī)生在歷經“職業(yè)倦怠”后，極易陷入自己的個人經驗里，從而難以做出理性決策，甚至做出一些匪夷所思的事情來。比如，媒體報道的“左側輸尿管手術被做在了右側”、“左膝長骨瘤被錯切右膝”等等，這是醫(yī)療流程的漏洞，更是醫(yī)者態(tài)度的大忌。

這種“想當然”、“自以為是”的心理，在心理學上被稱之為“確認偏誤”，這是醫(yī)生職業(yè)發(fā)展道路的深淵，一旦跌入，真有可能萬劫不復。

什么叫“確認偏誤”？

確認偏誤是一種常見的認知偏差，指人們傾向于尋找、注意和記住支持自己已有信念的信息，而忽視或貶低相反的證據。就像給大腦安裝了“選擇性過濾器”，人們往往只會選擇性地接觸信息、選擇性地解讀信息，從而得出支持自己原有立場的結論。就好比上文中的案例，患者明顯出現(xiàn)異常情況，甚至有人提出異議，但醫(yī)生的腦海里只會優(yōu)先謹記患者有支氣管痙攣史，從而釀成悲劇。

世界衛(wèi)生組織曾公布，臨床醫(yī)學的平均誤診率為30%，其中80%醫(yī)療失誤是由于思維和認識錯誤導致的。可以說各級醫(yī)院的醫(yī)生都可能誤診：年輕醫(yī)生誤診，大多因為經驗不足；而老醫(yī)生誤診大多因為經驗太豐富，想當然。

一位來自湖北某三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴小編，當沒辦法給病人確診時，很多時候醫(yī)生確實可能會不自覺地依賴過往經驗或執(zhí)著于某個最初的診斷，從而忽視掉一些關鍵信息。

《臨床誤診誤治》雜志每期都會發(fā)布一些誤診誤治的案例并進行臨床分析，其中很多案例因臨床表現(xiàn)無特異性或不典型的情況下，醫(yī)生就很容易陷入誤診漩渦，當然這與經驗不足有關，但更多時候是在“確認偏誤”的心理下，導致自己被帶入誤診的歧途。

在社交平臺，討論醫(yī)生切忌自以為是的帖子也引發(fā)諸多共鳴。

我們不能否認醫(yī)學的迷人之處就是在于它永遠在“已知”和“未知”之間探索，承認它的不確定性，不是妥協(xié)，而是對生命復雜性的敬畏；更不是能力不足，而是專業(yè)成熟的標志。

這也是為何很多老醫(yī)生會說，在臨床待的越久膽子會越小，處理得病人越多越覺得自己需要學習。

美國約翰霍普金斯大學調查顯示：自評“技術頂尖”的醫(yī)生中，33%實際考核未達標；而真正頂尖的醫(yī)生，反而普遍給自己打低分。

醫(yī)學有太多未知領域，而我們對其開發(fā)領域遠遠不足。因此需時刻謹記，性命攸關的事沒有一件事是小事，所以切忌“想當然”，謹防傲慢、自以為是給自己設置陷阱。

心理學博士海倫·費舍爾指出：“傲慢是無能的遮羞布。當一個人拒絕承認短板時，他的情緒早已被恐懼綁架。”因此，任何不確定的時刻，一定要去立刻求證，而非傲慢亦或心存僥幸的忽視，這樣的話，很容易在某一次中翻了船。

醫(yī)客說

麻醉醫(yī)生的手，該托舉生命，而非“想當然”

【責編】醫(yī)客君

【文章來源】梅斯醫(yī)學，作者江畔

【圖片來源】網絡

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