2025年12月7日，國(guó)家醫(yī)保局公布了2025年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》。新公布的醫(yī)保藥品目錄有什么新變化？又如何更好地滿足大家的用藥需求呢？

本次目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種為一類創(chuàng)新藥，同時(shí)調(diào)出了29種臨床沒有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品。本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。新版目錄于2026年1月1日在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施。

2025年的藥品目錄調(diào)整與此前有哪些不同？

公布新增納入目錄的114種藥品，是非小細(xì)胞肺癌、宮頸癌、罕見病的患者在等待的創(chuàng)新藥、救命藥。比如說有一款藥，打一針可維持半年有效的降血脂的效果，上市不久就能納入醫(yī)保，患者可以以非常合理的價(jià)格控制血脂，這對(duì)患者來說，就是民生。

而人們對(duì)于健康的不懈追求，一方面推動(dòng)著藥品日新月異的發(fā)展，同時(shí)也要求政策的調(diào)整，要跟得上行業(yè)的變化。所以醫(yī)保局成立以來，每年一次藥品目錄的調(diào)整，都是對(duì)民生需求的回應(yīng)。

不斷納入新藥 醫(yī)?；鹉艹惺軉?？

八年八次調(diào)整，每次都新增一批藥品，2025年又納入了114個(gè)藥品，而且很多都是臨床價(jià)值比較高的藥品，不斷納入新藥，醫(yī)?；鹉艹惺軉?？

復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)估中心主任 陳文：我們?cè)u(píng)估過每一個(gè)品種，它對(duì)醫(yī)?；饡?huì)帶來什么樣的預(yù)算的影響。因?yàn)橛行┊a(chǎn)品的使用是一個(gè)替代，就是用了新藥，老藥不用了，還有一些是純粹的增量，因?yàn)樗赡懿皇翘娲?，是在原來的用藥療法基礎(chǔ)上疊加使用，所以會(huì)增加相關(guān)的費(fèi)用。我們對(duì)每個(gè)品種帶來的醫(yī)?；鸬挠绊懀覀兌歼M(jìn)行了測(cè)算，已經(jīng)考量在我們?nèi)珖?guó)整體的醫(yī)?；鹂沙惺艿姆秶畠?nèi)，所以理論上來說，對(duì)醫(yī)保基金不會(huì)造成特別大的影響。

“國(guó)談藥”進(jìn)了醫(yī)保 為何難進(jìn)醫(yī)院？

2025年新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄12月7日正式公布，不少網(wǎng)友紛紛詢問，這次經(jīng)談判進(jìn)入相關(guān)目錄的“創(chuàng)新藥”和其它一些好藥，也就是所謂的“國(guó)談藥”，何時(shí)能在醫(yī)院順利開到？因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中，這些好不容易談判下來進(jìn)入目錄的藥品，不見得馬上就能順利進(jìn)入醫(yī)院讓患者用上。一些“國(guó)談藥”進(jìn)了醫(yī)保，為何難進(jìn)醫(yī)院？

近年來，隨著國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新藥政策落地，大量創(chuàng)新藥快速獲批上市并納入醫(yī)保。專家指出，“國(guó)談藥”進(jìn)醫(yī)院受阻，原因之一是“國(guó)談藥”種類增長(zhǎng)速度較快，而醫(yī)院藥品目錄承載能力有限。

四川大學(xué)華西藥學(xué)院臨床藥學(xué)與藥事管理學(xué)系主任 胡明：醫(yī)院的藥品目錄常規(guī)來說也就是1500到2000種，它容納不了那么多藥品，醫(yī)院還要給常規(guī)藥品留下足夠的空間。另外更關(guān)鍵的是，現(xiàn)在很多的國(guó)談創(chuàng)新藥它是錦上添花的，而不是雪中送炭的，比如我們常見的治療非小細(xì)胞肺癌的ALK抑制劑，可能醫(yī)院里已經(jīng)有3種4種5種了，這時(shí)候國(guó)談藥又談進(jìn)來了3種，它到底要不要進(jìn)？替代哪一個(gè)？可能對(duì)醫(yī)院來說是比較為難的問題。

一方面“是否引進(jìn)、替換哪類現(xiàn)有藥品”的選擇上，醫(yī)院往往面臨兩難，另一方面盡管政策明確鼓勵(lì)醫(yī)院及時(shí)配備“國(guó)談藥”，但新藥進(jìn)院需經(jīng)過科室申請(qǐng)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審議、采購平臺(tái)掛網(wǎng)等嚴(yán)格的審批流程，周期短則一兩個(gè)月，長(zhǎng)則可達(dá)一年。自公立醫(yī)院取消藥品加成后，開藥環(huán)節(jié)不再產(chǎn)生利潤(rùn)；同時(shí)，多數(shù)“國(guó)談藥”如生物制劑、冷鏈藥品，對(duì)運(yùn)輸、儲(chǔ)存、臨床使用有特殊要求，部分還需專人管理，增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

四川大學(xué)華西藥學(xué)院臨床藥學(xué)與藥事管理學(xué)系主任 胡明：尤其像是罕見病還有一些特定的腫瘤藥品，其實(shí)醫(yī)院的需求量不大，但是管理成本比較高，所以醫(yī)院可能會(huì)傾向于臨時(shí)的少量采購，甚至于不采購。

據(jù)了解，目前醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院實(shí)行年度醫(yī)保基金預(yù)算總額控制，年終結(jié)算時(shí)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”。這意味著，在預(yù)算總額固定的情況下，價(jià)格較高的創(chuàng)新藥銷售越多，醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y(jié)余越少，甚至可能面臨超支風(fēng)險(xiǎn)，這使得醫(yī)院對(duì)“國(guó)談藥”采購使用趨于謹(jǐn)慎。專家建議，盡快完善“國(guó)談藥”使用激勵(lì)機(jī)制，優(yōu)化門診次均費(fèi)用、藥占比、醫(yī)?？傤~預(yù)算等考核指標(biāo)中對(duì)“國(guó)談藥”的計(jì)算規(guī)則，減少醫(yī)院用藥顧慮。

四川大學(xué)華西藥學(xué)院臨床藥學(xué)與藥事管理學(xué)系主任 胡明：從根本上還是需要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，只有我們衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)增加了，總盤子加大了，可能醫(yī)保的運(yùn)營(yíng)、企業(yè)的投資回報(bào)和醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，才能夠得到根本的緩解。

醫(yī)院藥店雙通道讓“國(guó)談藥”買得到 報(bào)得了

為破解“醫(yī)保有藥、醫(yī)院難尋”的問題，2021年國(guó)家正式推出“雙通道”政策——將部分臨床必需、需求迫切的“國(guó)談藥”，納入定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”供應(yīng)保障，患者在兩個(gè)渠道購藥均可享受同等醫(yī)保報(bào)銷待遇。

江蘇居民孫女士20歲的女兒，2023年被確診為重癥肌無力，治療該疾病的關(guān)鍵藥品依庫珠單抗，此前每支價(jià)格高達(dá)1.9萬元。

經(jīng)過國(guó)家醫(yī)保藥品談判，依庫珠單抗價(jià)格從每支1.9萬元降至2510元，并納入國(guó)家醫(yī)保目錄。為盡快滿足患者用藥，江蘇省為臨床急需的“國(guó)談藥”開辟進(jìn)院綠色通道，明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家藥品目錄發(fā)布后1個(gè)月內(nèi)，將“國(guó)談藥”按需納入院內(nèi)采購目錄；同時(shí)，全省打通839家定點(diǎn)零售藥店作為“雙通道”藥店，患者既可在定點(diǎn)醫(yī)院開藥，也可憑醫(yī)院流轉(zhuǎn)處方在定點(diǎn)藥店購藥，且報(bào)銷比例、自付金額完全一致。依庫珠單抗納入“雙通道”后，孫女士通過藥店渠道第一時(shí)間買到藥品，醫(yī)保報(bào)銷后每支僅需自付700余元。

截至目前，江蘇已將402個(gè)國(guó)談藥納入“雙通道”管理，不僅切實(shí)解決了群眾用藥難題，緩解了醫(yī)院因藥品目錄容量、醫(yī)?？傤~預(yù)算、管理成本等因素對(duì)“國(guó)談藥”的配備顧慮，“國(guó)談藥”銷售金額也從2020年的不到40億元增加到2024年的近150億元。

推行“國(guó)談藥”單行支付 保障大病患者用藥

用于惡性腫瘤、罕見病等重大疾病治療的“國(guó)談藥”，門診單次費(fèi)用往往超出門診醫(yī)保報(bào)銷上限。此前，部分患者為享受更高報(bào)銷比例，不得不將門診治療轉(zhuǎn)為住院，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，也增加了醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。為此，四川省創(chuàng)新推出“國(guó)談藥單行支付”政策，將價(jià)格較高、臨床必需的“國(guó)談藥”納入單獨(dú)支付管理，在定點(diǎn)醫(yī)院和藥店購藥時(shí)，醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，且不納入醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用考核，大幅減輕醫(yī)院控費(fèi)壓力。

根據(jù)四川省政策，單行支付藥品報(bào)銷不區(qū)分門診還是住院，患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥時(shí)，無需計(jì)算起付線，也沒有年度報(bào)銷封頂線，統(tǒng)一按一定比例由醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

四川省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng) 王怡波：我們采取的是沒有起付線，沒有封頂線，按固定的70%左右的比例直接報(bào)銷的政策。

截至2025年，四川省納入單行支付管理的“國(guó)談藥”已達(dá)224種。25歲的九寨溝縣居民孫凡，10年前被確診為脊髓性肌萎縮癥，當(dāng)時(shí)尚無有效治療藥物；2019年，全球首個(gè)脊髓性肌萎縮癥靶向藥——諾西那生鈉注射液在國(guó)內(nèi)獲批，初期每針價(jià)格高達(dá)70萬元，2021年底國(guó)家醫(yī)保談判降至每針3.3萬元，通過“雙通道”機(jī)制快速進(jìn)入定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院，并被納入單行支付管理。目前孫凡每年需注射3針，醫(yī)保報(bào)銷后每針自付約9000元，年均自付金額降至3萬元左右，家庭負(fù)擔(dān)大幅減輕。

為方便基層患者用藥，四川省還打通了全省定點(diǎn)醫(yī)院與藥店的處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)：偏遠(yuǎn)地區(qū)患者在省級(jí)大醫(yī)院確診后，醫(yī)生開具的“國(guó)談藥”處方可直接流轉(zhuǎn)至患者戶籍地的定點(diǎn)藥店，患者在家門口就能購藥并享受單行支付報(bào)銷。開江縣居民孫成虎，在達(dá)州市中心醫(yī)院做完直腸癌手術(shù)后，憑醫(yī)生開具的電子處方，回到縣城定點(diǎn)藥店購買靶向藥，每瓶藥品原價(jià)1075元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人僅需支付200余元。

開江縣醫(yī)保中心副主任 陳朝云：截至目前，像孫成虎用的這類“救命藥”，開江縣已經(jīng)納入了224種，還有15種特別昂貴的高值藥品已納入了報(bào)銷名單。城鄉(xiāng)居民能報(bào)銷60%，城鎮(zhèn)職工能報(bào)銷70%。

納入19種創(chuàng)新藥 2026年1月1日起正式實(shí)施

當(dāng)然除了基本醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，還有一個(gè)重大的變化就是同期公布了商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄。121種藥品符合商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)條件，最終19種藥品被納入商保創(chuàng)新藥目錄。商保創(chuàng)新藥目錄于2026年1月1日起正式實(shí)施。

基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)都是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。隨著醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平提升，有一些臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品，因超出基本醫(yī)保保障能力，暫時(shí)無法納入保障范圍。同時(shí)，近年來我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。2024年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，同比增長(zhǎng)8.2%，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)?；I資總額，但從保障效能核心指標(biāo)看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)期基金支出率超過95%，商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障水平和保障效能上還有較大的發(fā)展空間。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng) 黃心宇：以建立商保創(chuàng)新藥目錄為切入點(diǎn)，進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障邊界，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留有充分的空間，在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)去賦能商保，實(shí)現(xiàn)購買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)同步結(jié)算，信息多跑路，患者少跑腿。

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布首版商保創(chuàng)新藥目錄

從2025年納入到商保創(chuàng)新藥目錄中的19種藥品來看，既有CAR-T類、T細(xì)胞治療等先進(jìn)治療手段，也有短腸綜合征、戈謝病等基本醫(yī)保暫時(shí)無法解決的罕見病治療藥物，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥物，這些藥品納入商保，就能與基本醫(yī)保形成較好的互補(bǔ)銜接。如何看待國(guó)家醫(yī)保局公布商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄這件事情？未來這些高值藥品會(huì)更加容易獲得嗎？

創(chuàng)新的療法價(jià)格非常昂貴，對(duì)一些兇險(xiǎn)的疾病提供了治愈的機(jī)會(huì)，患者急需，而又難以負(fù)擔(dān)。所以之前每次談判的時(shí)候，包括CAR-T和罕見病用藥在內(nèi)的這些藥品都會(huì)收獲高關(guān)注度。有一些藥品，通過降價(jià)納入了目錄，但是隨著醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平提升，確實(shí)存在一些臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品，因超出基本醫(yī)保保障能力而暫時(shí)無法納入保障范圍的情況。

所以，醫(yī)保局創(chuàng)新地提出了商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄的概念。當(dāng)然，商保創(chuàng)新藥目錄并不是強(qiáng)制將這份報(bào)銷的負(fù)擔(dān)強(qiáng)加給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也并不意味著接下來我們購買的商業(yè)保會(huì)全面覆蓋這些藥品。其實(shí)對(duì)患者來說，在選擇商保的時(shí)候，對(duì)“商保”創(chuàng)新藥的關(guān)注，會(huì)傳導(dǎo)給保險(xiǎn)公司去考慮積極地納入這些藥品。對(duì)商保公司來說，商業(yè)健康保險(xiǎn)納入商保創(chuàng)新藥，將能吸引更多患者參保，提高參保率；最終實(shí)現(xiàn)患者用得上、花得少、企業(yè)賣得動(dòng)、商保公司獲得發(fā)展的良性循環(huán)。

所以，在這個(gè)循環(huán)上，商保創(chuàng)新藥目錄，更多的是一根指揮棒，從專業(yè)的角度引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥這種需求進(jìn)行關(guān)注，也疏導(dǎo)患者對(duì)這些基本醫(yī)保無法負(fù)擔(dān)的藥品的迫切需求。

首次設(shè)立商保藥目錄 將如何助益大眾？

全國(guó)首個(gè)《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》的正式亮相是一次突破性舉措，統(tǒng)籌了基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，健全多層次用藥保障體系，能更好滿足人民群眾多元化用藥需求。那么，它能否為高價(jià)值的創(chuàng)新藥支付難題打開新局面？又將如何影響未來醫(yī)療與保險(xiǎn)的深度聯(lián)動(dòng)？商保藥目錄設(shè)立之后，將如何幫助到普通患者？

2025年12月7日，國(guó)家醫(yī)保局公布2025年最新的醫(yī)保目錄調(diào)整結(jié)果，其中，全新設(shè)立了一個(gè)《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》，立刻引發(fā)了廣泛關(guān)注。

新設(shè)立的《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》一共有19種，都是近幾年獲批的創(chuàng)新藥。它們都是從申報(bào)的121種藥品里經(jīng)過層層篩選、談判，經(jīng)過醫(yī)生、藥師、商保專家組成的專家委員會(huì)反復(fù)遴選，才最終確定的。看著好像數(shù)量不多，卻個(gè)頂個(gè)的都非常重要！比如治療白血病的“救命藥”CAR-T，之前很多人關(guān)注，它一針就要100萬元左右，貴是真貴，但對(duì)有些患者來說也確實(shí)無法替代。這次，它就被列入了《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》。

國(guó)家為什么要設(shè)立這份目錄？現(xiàn)在，人們有基本醫(yī)保，看很多病用很多藥都能報(bào)銷或部分報(bào)銷。但總有一些剛上市的、治療癌癥或者罕見病的新藥報(bào)不了。它們有效果，但價(jià)格也確實(shí)高，國(guó)家醫(yī)保的原則是“?；尽保ＷC大多數(shù)人都能看得起病，如果把這些高價(jià)藥甚至“天價(jià)藥”都放進(jìn)去，醫(yī)?；鹂赡芫涂覆蛔×?。光靠醫(yī)?！按蟀髷垺辈滑F(xiàn)實(shí)，于是國(guó)家就啟動(dòng)了醫(yī)保和商保的“雙目錄”機(jī)制。增設(shè)《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》，就是要重點(diǎn)納入那些沒有被醫(yī)保覆蓋但是具有重大臨床價(jià)值的高值藥品。通過商業(yè)健康保險(xiǎn)，報(bào)銷這部分創(chuàng)新藥的費(fèi)用，從而幫助患者減輕負(fù)擔(dān)。

今后我們?cè)儋I商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和過去會(huì)有什么不同？過去，有的商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)特效藥的保障模糊，有的保險(xiǎn)雖然附了藥品目錄，但理賠時(shí)容易和保險(xiǎn)公司產(chǎn)生糾紛。國(guó)家層面出臺(tái)的目錄，您可以把它看作是一個(gè)“專業(yè)工具”，再購買或續(xù)保商業(yè)保險(xiǎn)，比如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保的時(shí)候，直接咨詢“您這款產(chǎn)品會(huì)不會(huì)覆蓋‘國(guó)家醫(yī)保局商保創(chuàng)新藥目錄’內(nèi)的藥品？”“你們對(duì)這些藥品的報(bào)銷規(guī)則是什么？”手握“官方參考”，再買保險(xiǎn)時(shí)，心里就會(huì)更踏實(shí)。

同時(shí)，有了這份《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》，那些高價(jià)創(chuàng)新藥也有更多的機(jī)會(huì)用于臨床了，藥企獲得合理回報(bào)，能反哺研發(fā)投入。醫(yī)生開藥時(shí)也能更專注于治病本身，走出在“保療效”和“控費(fèi)用”之間的兩難境地。醫(yī)保和商保的“雙目錄”組合，能夠覆蓋從日常門診到重大疾病治療的多種場(chǎng)景，相當(dāng)于為家庭健康上了一道“雙保險(xiǎn)”。

來源 | 江蘇醫(yī)保根據(jù)央視新聞客戶端整理

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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