2025年12月30日，工作剛滿半年的李雨桐在研究許久后，卡著截止日期的前一天，在手機(jī)上完成了2026年度“北京普惠健康保”的參保。“工作時(shí)間不久，預(yù)算有限。195元能給健康買一個(gè)保障和心安，還能直接用醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)，我感覺比較值?！崩钣晖┱f。65歲的陳國(guó)平也在子女的建議下進(jìn)行了“北京普惠健康?！崩m(xù)保，“理賠門檻降了一半多”。

2026年1月1日起，2026年度惠民保在全國(guó)多地陸續(xù)生效。新一年的惠民保在延續(xù)親民保費(fèi)的基礎(chǔ)上，通過擴(kuò)大特藥目錄、降低理賠門檻、拓展保障人群等一系列升級(jí)舉措，讓這份普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅成為中老年群體的“安心之選”，也成了年輕人眼中的“高性價(jià)比保障選擇”。

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出，要“健全多層次醫(yī)療保障體系”。近期召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議也明確提出，要支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)、差異化發(fā)展，積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄。

作為銜接基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要載體，惠民保正迎來(lái)新一輪高質(zhì)量發(fā)展周期。然而，“惠民保用得上嗎”“低保費(fèi)是否意味著低保障”“買了惠民保還要買其他商業(yè)保險(xiǎn)嗎”等疑問，仍縈繞在不少人心頭。惠民保到底能帶來(lái)怎樣的保障？個(gè)人的健康保險(xiǎn)如何配置？需要注意哪些誤區(qū)？記者結(jié)合多地實(shí)踐案例與專家解讀進(jìn)行了梳理。

百元保費(fèi) 保障“再升級(jí)”

“在‘穗歲康’出現(xiàn)前，廣州群眾購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)存在‘四難’：帶病不能投保、高齡不能投保、醫(yī)保外病種不能報(bào)、醫(yī)保外藥品不能報(bào)?！痹诮谂e辦的2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展學(xué)術(shù)會(huì)議上，廣州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人道出了此前群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的痛點(diǎn)。

2020年12月，廣州推出政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)“穗歲康”，開啟了當(dāng)?shù)氐幕菝癖Ｌ剿髦?。截?025年10月，“穗歲康”5年來(lái)每年參保人數(shù)穩(wěn)定在360萬(wàn)人左右，累計(jì)賠付90.6萬(wàn)人次，賠付金額26.2億元，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率37.8%，有效解決了11萬(wàn)余名患者的高額醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂，防范化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

惠民保屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通常由地方政府和行業(yè)主管部門共同指導(dǎo)，保險(xiǎn)公司商業(yè)化運(yùn)作，是與基本醫(yī)保銜接的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

“基本醫(yī)保堅(jiān)守‘保基本’理念，但在應(yīng)對(duì)重特大疾病醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保障力度略顯不足，亟須多元化保障措施的補(bǔ)充；而傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)門檻高、價(jià)格貴，讓中低收入群體、老年及帶病人群等難以獲保?！闭憬♂t(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委員會(huì)主任王平洋在接受中青報(bào)·中青網(wǎng)記者采訪時(shí)說，惠民保應(yīng)運(yùn)而生，破解了這一困境。

中青報(bào)·中青網(wǎng)記者梳理發(fā)現(xiàn)，2026年度各地惠民保升級(jí)呈現(xiàn)出共性趨勢(shì)。首先，特藥保障范圍持續(xù)擴(kuò)大，創(chuàng)新藥可及性顯著提升。北京市醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏冰告訴記者，2026年度“北京普惠健康?！碧厮幥鍐卧黾拥?59種，涵蓋國(guó)內(nèi)上市特藥57種、海外上市國(guó)內(nèi)暫未上市特藥65種，還新增37種創(chuàng)新藥品及創(chuàng)新療法、高值慢病用藥，“患者不用出國(guó)門就能用上全球創(chuàng)新藥”。

深圳和汕頭成為全國(guó)率先主動(dòng)銜接商保創(chuàng)新藥目錄的地區(qū)。深圳惠民保已在2025年度保障目錄中將《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》里的19種創(chuàng)新藥全部納入保障范圍。根據(jù)2026年“汕頭惠民?！?，參保人因住院使用《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》中的藥品產(chǎn)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例提升10個(gè)百分點(diǎn)。

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》數(shù)據(jù)顯示，2024年，我國(guó)惠民保與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)合計(jì)支付創(chuàng)新藥費(fèi)用約45億元，成為創(chuàng)新藥落地的重要支付力量。

其次，理賠門檻降低，保障性價(jià)比進(jìn)一步提升。杭州“西湖益聯(lián)?！?026款基礎(chǔ)款年保費(fèi)150元，少兒、大學(xué)生及未滿18歲新市民保費(fèi)僅100元，最高可享320萬(wàn)元保障；北京普惠健康保保費(fèi)維持195元/年，健康人群自付責(zé)任起付線由30404元降至15000元，健康人群、既往癥人群特藥報(bào)銷比例分別從60%、30%提高至65%、35%。

此外，服務(wù)體驗(yàn)持續(xù)優(yōu)化。目前全國(guó)多地正試點(diǎn)惠民保與基本醫(yī)?！耙徽臼浇Y(jié)算”，參保人出院時(shí)可同步完成兩項(xiàng)結(jié)算，無(wú)需先行墊付資金。以上海為例，醫(yī)保系統(tǒng)與“滬惠?！睌?shù)據(jù)打通，參保人出院后符合“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”理賠條件的，無(wú)需申請(qǐng)，可自動(dòng)獲賠。多地開放醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶支付功能，可用于本人及直系親屬保費(fèi)繳納。黑龍江“龍江惠民保2026版”將參保范圍擴(kuò)大至已參加基本醫(yī)保的新市民，讓更多群體受益。

“廣覆蓋、低保費(fèi)” 核心是大病兜底

“百元保費(fèi)撬動(dòng)百萬(wàn)保障”，惠民保的高性價(jià)比讓其成為全民健康保障的熱門選擇，但不少民眾對(duì)其保障邊界存在認(rèn)知偏差。

“很多人把惠民保等同于‘全能保障’，這是典型的認(rèn)知誤區(qū)?！蓖跗窖蠼忉?，惠民保的設(shè)計(jì)邏輯是“廣覆蓋、低保費(fèi)”，核心是大病兜底而非全面覆蓋，不能替代基本醫(yī)保的基礎(chǔ)作用，也無(wú)法等同于高保障的商業(yè)健康保險(xiǎn)?！跋胱尰菝癖Ｍ耆鉀Q老百姓的看病問題是不可能的，它是基本醫(yī)保的‘補(bǔ)充品’而非‘替代品’，更像是健康保障體系中的‘點(diǎn)心’，而非‘正餐’?！?/p>

從優(yōu)勢(shì)來(lái)看，惠民保的普惠性特征突出：參保門檻低，多數(shù)產(chǎn)品不限年齡、不問既往癥，老人和帶病人士也可參保；價(jià)格親民，每年保費(fèi)多在100-200元區(qū)間，普通家庭均可承受；政策支持力度大，在資金、信譽(yù)、服務(wù)等方面有保障。

但受籌資規(guī)模和參保人群特點(diǎn)限制，惠民保的局限性也客觀存在。如保障待遇有限，起付線相對(duì)較高、報(bào)銷比例有限，無(wú)法從根本上解決所有看病費(fèi)用問題。

保險(xiǎn)行業(yè)專業(yè)人士劉邁倫在醫(yī)療和保險(xiǎn)領(lǐng)域工作十余年，他對(duì)記者解釋，惠民保的可持續(xù)性高度依賴參保規(guī)模?！安幌弈挲g、不問既往癥”的設(shè)計(jì)，容易出現(xiàn)“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)——健康人群參保意愿不強(qiáng)，高風(fēng)險(xiǎn)的帶病人群和老年人積極參保，可能導(dǎo)致賠付率超出預(yù)期，影響產(chǎn)品存續(xù)。

“惠民保的保費(fèi)決定了其籌資規(guī)模有限，需要通過設(shè)置較高起付線、控制報(bào)銷比例來(lái)維持可持續(xù)性。”王平洋表示，明確的保障責(zé)任與免賠額設(shè)置，是產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的精算需要，也能使資金更精準(zhǔn)地“雪中送炭”。

不同人群的投保攻略

惠民保到底值不值得買？

“對(duì)于老年人、有慢性疾病或既往病史的人群，惠民保依舊是核心選擇?！蓖跗窖蟊硎荆夏耆后w在商業(yè)健康險(xiǎn)中常受限制，保費(fèi)會(huì)很高，惠民?？商峁┯行ПＵ稀Ｄ贻p人的參保必要性比老年人稍弱，但鼓勵(lì)購(gòu)買，既是對(duì)自身的保障，也能通過參保壯大惠民保資金池，幫助更多有需要的人。

惠民保和商業(yè)健康保險(xiǎn)也不是絕對(duì)的“二選一”，可以根據(jù)自身需要和經(jīng)濟(jì)條件，進(jìn)行惠民保與商業(yè)健康險(xiǎn)的組合購(gòu)買，擴(kuò)大保障范圍和權(quán)益。

在王平洋看來(lái)，作為基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)之間的中間層次保障，惠民保是二者融合的重要載體，有助于培養(yǎng)老百姓的商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

“當(dāng)下越來(lái)越多年輕人開始學(xué)習(xí)配置健康保險(xiǎn)，但不少人存在認(rèn)知誤區(qū)?！眲⑦~倫認(rèn)為，部分消費(fèi)者覺得“投保后有事必賠”，忽視保險(xiǎn)責(zé)任范圍；還有人在患病后才想到投保理賠，違背保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)邏輯。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)品類繁多、條款復(fù)雜，也容易導(dǎo)致理解偏差，引發(fā)糾紛。

選購(gòu)惠民保和商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)注意什么？劉邁倫表示，首先要明確“保什么”，重點(diǎn)關(guān)注合同中對(duì)“既往癥”的定義，仔細(xì)核對(duì)保障范圍，如特藥覆蓋種類、報(bào)銷比例等，同時(shí)厘清責(zé)任免除條款，明確“什么不賠”，避免因不了解規(guī)則導(dǎo)致權(quán)益受損。其次，考量“性價(jià)比”，結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)承受能力和身體健康狀況，綜合評(píng)估保障范圍與保費(fèi)，不盲目追求低價(jià)或高保障。最后，關(guān)注“服務(wù)體驗(yàn)”，有投保經(jīng)驗(yàn)的可參考過往理賠效率，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者可重點(diǎn)關(guān)注品牌口碑與區(qū)域服務(wù)能力。

“保險(xiǎn)配置需結(jié)合自身需求與支付能力，保險(xiǎn)支出占年支出20%以下為宜，既保證持續(xù)繳費(fèi)能力，又不影響現(xiàn)有生活品質(zhì)?！眲⑦~倫建議，年輕人應(yīng)盡早培養(yǎng)健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，進(jìn)行配置和規(guī)劃。

“大家要理性看待惠民保，結(jié)合自身需求主動(dòng)參保。無(wú)論是健康人群還是高風(fēng)險(xiǎn)人群，都可通過這一普惠性產(chǎn)品為健康增添保障。樹立科學(xué)的保險(xiǎn)觀念，讓惠民保真正發(fā)揮‘兜底’與‘補(bǔ)位’的價(jià)值?！蓖跗窖笳f。

(應(yīng)受訪者要求，文中劉邁倫、李雨桐為化名)

中青報(bào)·中青網(wǎng)記者 余冰玥