近期，記者走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本該守護(hù)群眾健康的醫(yī)?？ǎ诶骝?qū)使下悄然變味，淪為部分人套取“救命錢(qián)”的工具。普通牙刷被包裝成“牙科用毛刷”、面膜變身“醫(yī)用敷貼”、日用品披上“醫(yī)用馬甲”，便可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，違規(guī)套取公共醫(yī)保資金。

這類(lèi)看似“占小便宜”的違規(guī)行為，實(shí)則侵蝕著億萬(wàn)參保人的“救命錢(qián)”。記者從近日召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上獲悉，5年來(lái)，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫(yī)保資金約1200億元。

數(shù)據(jù)背后，是醫(yī)?；鸢踩媾R的多重挑戰(zhàn)，從街頭藥店的“暗箱操作”到跨區(qū)域藥品回流的黑色鏈條，風(fēng)險(xiǎn)隱患不容忽視。警惕“薅羊毛”變“踩紅線”，守護(hù)好每一分醫(yī)保資金，既是監(jiān)管部門(mén)的責(zé)任，更是每個(gè)參保人的義務(wù)。

亂象翻新：“醫(yī)用馬甲”下的醫(yī)保資金流失暗渠

近年來(lái)，全國(guó)多地醫(yī)保部門(mén)發(fā)布預(yù)警提示，明確叫停“醫(yī)?？ㄗ冑?gòu)物卡”違規(guī)行為，重申醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金必須專(zhuān)款專(zhuān)用。然而，監(jiān)管高壓下，此類(lèi)違規(guī)行為從明目張膽的日用品售賣(mài)，升級(jí)為隱蔽性更強(qiáng)的“醫(yī)用偽裝術(shù)”，并形成企業(yè)生產(chǎn)、藥店銷(xiāo)售、個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的完整利益鏈條，在全國(guó)多地蔓延。

連鎖藥店是“醫(yī)?？ㄗ冑?gòu)物卡”亂象的高發(fā)區(qū)域。調(diào)查顯示，在大參林、海王星辰等全國(guó)連鎖品牌及各地本土藥房中，許多門(mén)店存在將日用品包裝成醫(yī)療器械套刷醫(yī)保資金的行為。普通牙刷被命名為“牙科用毛刷”，牙線標(biāo)注為“牙科潔治器”，面膜包裝成“醫(yī)用敷料”，甚至“美瞳”等明確不屬于醫(yī)保支付范圍的商品，也能通過(guò)模糊的結(jié)算代碼完成醫(yī)保支付。這些商品與醫(yī)療用途并不相關(guān)，標(biāo)注“醫(yī)用”名稱(chēng)的核心目的，就是規(guī)避監(jiān)管、套取醫(yī)保資金。

企業(yè)是違規(guī)鏈條的源頭推手。河南省超亞新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)超亞公司）的操作頗具代表性。據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，該公司將防曬口罩、防曬袖等普通防曬用品，違規(guī)標(biāo)注為“醫(yī)用隔離墊”申請(qǐng)醫(yī)療器械備案；一邊以合規(guī)名義申報(bào)醫(yī)保結(jié)算，一邊按防曬用品推廣銷(xiāo)售，并以“醫(yī)用級(jí)更干凈、更安全”為噱頭宣傳，以此搶占更多市場(chǎng)。

據(jù)了解，普通防曬用品無(wú)法納入醫(yī)保支付，而一旦換上“醫(yī)用馬甲”，便可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算。2025年，超亞公司僅與一家頭部連鎖藥店的合作訂單就達(dá)9000萬(wàn)元，產(chǎn)品覆蓋全國(guó)近2萬(wàn)家藥店。而依據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類(lèi)目錄》，“醫(yī)用隔離墊”屬于病人護(hù)理防護(hù)用品，主要用于醫(yī)院病房場(chǎng)景。超亞公司生產(chǎn)的上述防曬類(lèi)產(chǎn)品與國(guó)家規(guī)定的“醫(yī)用隔離墊”醫(yī)療器械毫無(wú)關(guān)聯(lián)。

相較于藥店違規(guī)售賣(mài)日用品，藥品回流黑色鏈條對(duì)醫(yī)?；鸬膿p害更為嚴(yán)重。這類(lèi)行為形成“參保人套藥—藥販?zhǔn)召?gòu)—醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)結(jié)算”的完整黑色鏈條，部分回收藥品甚至包括高價(jià)特殊藥品，對(duì)醫(yī)保基金造成重大沖擊。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國(guó)共追回醫(yī)?；?75億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任、人文學(xué)院法律系教授鄧勇在接受記者采訪時(shí)表示，這些看似零散的“薅羊毛”行為，匯聚起來(lái)就是侵蝕公共利益的嚴(yán)重問(wèn)題，會(huì)削弱醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，最終損害全體參保人的就醫(yī)保障權(quán)益；更有人因小失大，觸碰刑事法律紅線。

利益捆綁：亂象叢生的多重推手

“醫(yī)?？ㄗ冑?gòu)物卡”亂象屢禁不止，核心癥結(jié)在于企業(yè)、藥店、個(gè)人的利益捆綁，疊加監(jiān)管滯后、政策執(zhí)行邊界模糊、參保人認(rèn)知偏差等多種因素，形成“違法成本低、獲利空間大”的畸形生態(tài)，持續(xù)威脅醫(yī)?；鸢踩?。

企業(yè)逐利動(dòng)機(jī)與政策監(jiān)管漏洞的疊加，成為亂象滋生的源頭。記者了解到，第一類(lèi)醫(yī)療器械由于風(fēng)險(xiǎn)程度低，產(chǎn)品備案無(wú)需進(jìn)行臨床試驗(yàn)，這一監(jiān)管漏洞被超亞公司等企業(yè)精準(zhǔn)利用，將日常用品簡(jiǎn)單包裝成“醫(yī)用”產(chǎn)品，便能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。低成本高收益的誘惑，促使不少企業(yè)跟風(fēng)效仿，甚至形成規(guī)模化生產(chǎn)、銷(xiāo)售的違規(guī)網(wǎng)絡(luò)。

藥店的主動(dòng)配合，為違規(guī)行為提供了落地渠道?！皢渭冑u(mài)藥利潤(rùn)薄，售賣(mài)‘醫(yī)用’日用品利潤(rùn)率可實(shí)現(xiàn)翻倍?！币晃凰幍杲?jīng)營(yíng)者向記者坦言，醫(yī)保結(jié)算的便利性能夠有效提升客流量和銷(xiāo)售額。進(jìn)價(jià)僅幾元的防曬袖，包裝成“醫(yī)用隔離墊”后售價(jià)可達(dá)幾十元，成為藥店的盈利重點(diǎn)。部分連鎖藥店還與企業(yè)建立合作關(guān)系，將此類(lèi)產(chǎn)品納入全國(guó)采購(gòu)體系，進(jìn)一步擴(kuò)大了違規(guī)規(guī)模。

監(jiān)管效能不足，給違規(guī)行為留下可乘之機(jī)。盡管?chē)?guó)家已建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，但面對(duì)層出不窮的“醫(yī)用偽裝術(shù)”，部分地區(qū)監(jiān)管仍存在短板。記者梳理國(guó)家醫(yī)療保障局近期公布的醫(yī)保騙保典型案例發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是違規(guī)高發(fā)區(qū)，虛計(jì)理療收費(fèi)項(xiàng)目、未取藥先結(jié)算等行為隱蔽性強(qiáng)，難以被察覺(jué)。加之基層監(jiān)管力量薄弱、跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享不及時(shí)，且中醫(yī)理療等服務(wù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、追溯難度大，導(dǎo)致部分違規(guī)行為長(zhǎng)期隱匿。

此外，參保人的認(rèn)知偏差為違規(guī)行為提供了生存空間。不少參保人存在“醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金歸個(gè)人所有，可隨意支配”的誤區(qū)，對(duì)刷醫(yī)保卡買(mǎi)日用品的行為不以為然，甚至有網(wǎng)絡(luò)博主發(fā)布“薅羊毛攻略”教唆違規(guī)操作。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理與法律學(xué)系教授王岳在接受記者采訪時(shí)表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金是參保人的健康保障金，本質(zhì)上屬于公共醫(yī)保基金的組成部分，必須專(zhuān)款專(zhuān)用。

利劍出鞘：全鏈條治理守護(hù)“救命錢(qián)”

守護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒎潜O(jiān)管部門(mén)的獨(dú)角戲，需立足亂象根源，從技術(shù)賦能、法治兜底、社會(huì)共治多維度發(fā)力，既要精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為，更要筑牢長(zhǎng)效防線，確?！熬让X(qián)”真正用在刀刃上。

“當(dāng)前騙保亂象已呈現(xiàn)隱蔽化、鏈條化、領(lǐng)域聚焦化新特點(diǎn)，不法分子結(jié)成利益共同體，基層小診所、中醫(yī)理療等領(lǐng)域易形成監(jiān)管盲區(qū)，對(duì)基金安全構(gòu)成持續(xù)挑戰(zhàn)?！?/strong>鄧勇表示，破解監(jiān)管難題，核心在于以技術(shù)賦能打通監(jiān)管堵點(diǎn)，打破部門(mén)數(shù)據(jù)壁壘，推動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)迭代升級(jí)；構(gòu)建“技術(shù)初篩+人工核查”的協(xié)同監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)違規(guī)行為的精準(zhǔn)識(shí)別、靶向打擊，讓監(jiān)管覆蓋基金使用全環(huán)節(jié)，從源頭遏制“跑冒滴漏”。

筑牢基金安全防線，需強(qiáng)化法治兜底與制度支撐。鄧勇說(shuō)，要清晰界定參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥販等各類(lèi)主體的法律責(zé)任，從嚴(yán)落實(shí)行政懲戒與刑事追責(zé)銜接機(jī)制，以零容忍態(tài)度嚴(yán)肅查處騙保行為，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的強(qiáng)大震懾，破解基層小額騙保懲戒盲區(qū)。同時(shí)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同改革，推行信用分級(jí)管理與DIP支付方式（按病種分值付費(fèi)）改革，完善醫(yī)保使用負(fù)面清單制度，細(xì)化法規(guī)條款、明晰政策邊界，從制度層面壓縮違規(guī)操作空間。

在王岳看來(lái)，治理亂象需堅(jiān)持多方協(xié)同、堵疏結(jié)合。要建立醫(yī)保、藥監(jiān)、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、衛(wèi)生健康等部門(mén)的聯(lián)合執(zhí)法和信息共享機(jī)制，打破部門(mén)壁壘，對(duì)騙保產(chǎn)業(yè)鏈實(shí)施全鏈條打擊，實(shí)現(xiàn)“一處違法、處處受限”。在嚴(yán)格監(jiān)管的同時(shí)，應(yīng)積極拓展醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，支持家庭成員共濟(jì)、支付健康體檢、疾病預(yù)防接種等“防病”領(lǐng)域費(fèi)用，讓“救命錢(qián)”真正用于健康保障，從需求端減少違規(guī)動(dòng)機(jī)。

“每位參保人都是醫(yī)?；鸬氖刈o(hù)者，理應(yīng)主動(dòng)參與其中?！蓖踉澜ㄗh，要激活全民監(jiān)督力量，簡(jiǎn)化舉報(bào)流程，推廣“指尖上的監(jiān)督”模式，建立力度充足的有獎(jiǎng)舉報(bào)機(jī)制，同時(shí)嚴(yán)格保護(hù)舉報(bào)人隱私，消除群眾舉報(bào)顧慮。另外，通過(guò)社區(qū)宣講、媒體曝光等多種渠道普及醫(yī)保政策和騙保嚴(yán)重后果，糾正“個(gè)人賬戶(hù)資金可隨意使用”的認(rèn)知偏差，讓“人人都是醫(yī)保基金守護(hù)者”的理念深入人心。

受訪專(zhuān)家一致認(rèn)為，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩窍到y(tǒng)工程，需技術(shù)監(jiān)管、法治保障、社會(huì)共治協(xié)同發(fā)力。唯有斬?cái)唷搬t(yī)?？ㄗ冑?gòu)物卡”的利益鏈條，筑牢全流程監(jiān)管防線，才能守住醫(yī)?；鸢踩拙€，為全民健康保駕護(hù)航。

作者 | 刁靜嚴(yán)

來(lái)源 | 中國(guó)城市報(bào)

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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