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你必須想到這個要命的鑒別診斷。

撰文：努爾巴哈爾

作為一名即將上任的住院總醫(yī)師，急診科的會診呼叫將成為日常。如何在紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中保持清醒，精準(zhǔn)鑒別，是每個醫(yī)生成長的必修課。

今日分享一則經(jīng)典病例——看似典型的“急性冠脈綜合征”，最終卻診斷為急性肺栓塞（APE）。真相，有時就藏在“典型”的盲區(qū)里，希望這則能為你的臨床工作帶來啟發(fā)。

病例報告如下：

患者70歲男性，以“胸痛1天，暈厥1次”為主訴就診于急診科。既往有20年的高血壓病史，無心源性猝死家族史。

查體：心率65次/分，血壓167/100mmHg。入院時的心電圖為圖1所示。

心肌三項提示：肌鈣蛋白I：0.068ng/mL（0-0.034ng/mL），肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）1.42ng/mL（0-3.38ng/mL），N末端B型利鈉肽前體5140pg/mL（0-326pg/mL），D-二聚體3.04mg/L（0-0.55mg/L）。

動脈血氣顯示pH 7.44，pCO2 36mmHg，pO2 74mmHg。

圖1 竇性心律，QT間期延長至520ms，II、III、AVF和V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置

問題：心電圖提示什么？應(yīng)該如何治療這個患者？

診斷及治療過程

根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，目前初步診斷為急性冠脈綜合征。然而，后續(xù)冠狀動脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈左主干、左前降支30%狹窄，回旋支、右冠未見明顯異常。超聲心動圖提示收縮期肺動脈壓55mmHg，其余未見異常。下肢多普勒超聲檢查：深靜脈血栓形成。肺血管CTA顯示肺栓塞（PE）。

明確診斷后給予患者低分子肝素抗凝，6天后患者胸痛不適基本緩解。復(fù)查心電圖顯示QT間期縮短至400ms（圖2）。

圖2 出院心電圖顯示QT間期縮短至400ms

討論：心電圖的偽裝

1

暈厥：可能的PE表現(xiàn)

大約10%的PE患者以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，其機(jī)制可能與血管迷走反射、急性右心室負(fù)荷增加致心輸出量驟降有關(guān)[1]，在各種臨床情況下，它被認(rèn)為是心源性猝死（SCD）的重要危險因素，所以在臨床上面對暈厥患者有必要鑒別診斷結(jié)構(gòu)性心臟?。ɡ缧募〔。┖蛡鲗?dǎo)系統(tǒng)異常（包括房室傳導(dǎo)阻滯）。

該患者心電圖未見惡性心律失常，超聲心動圖未見結(jié)構(gòu)異常，射血分?jǐn)?shù)正常范圍內(nèi)，故可除外心肌病和心律失常引起的暈厥。

2

QT間期延長：不僅是原發(fā)性長QT綜合征

該患者心電圖顯示QT間期延長，通常提示長QT綜合征。如果不進(jìn)行全面評估，則存在誤診長QT綜合征的風(fēng)險。長QT綜合征是一組有遺傳傾向，以心室復(fù)極延長（QT間期延長）為特征、易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫和心源性猝死的綜合征。然而，QT間期延長也可能由各種繼發(fā)性原因引起，包括電解質(zhì)紊亂、PE以及藥物，例如I類和III類抗心律失常藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗瘧藥、抗精神病藥等。在這種情況下，對患者家族史、病史的評估及電解質(zhì)水平正?？膳懦@些繼發(fā)性原因。

3

廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置：鑒別診斷

心電圖上心前區(qū)T波倒置可能由多種疾病引起，包括心肌缺血（例如Wellens標(biāo)準(zhǔn)）、應(yīng)激性心肌病、起搏后、肥厚型心肌病、蛛網(wǎng)膜下腔出血和PE。Wellens綜合征定義為心電圖上I、aVL導(dǎo)聯(lián)和V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，表示左冠狀動脈前降支近端重度狹窄，該患者冠脈造影顯示左冠狀動脈和左前降支動脈輕度狹窄，這些特征可有效地將PE與Wellens綜合征區(qū)分開來。T波倒置和QT間期延長可能與兒茶酚胺或組胺活性誘導(dǎo)的心肌缺血有關(guān)[2,3]。根據(jù)體格檢查和輔助檢查結(jié)果，我們排除了蛛網(wǎng)膜下腔出血和起搏后導(dǎo)致的T波倒置，最終指向PE。

參考文獻(xiàn)：

[1]Castelli R, Tarsia P, Tantardini C, Pantaleo G, Guariglia A, Porro F. Syncope in patients with pulmonary embolism: comparison between patients with syncope as the presenting symptom of pulmonary embolism and patients with pulmonary embolism without syncope. Vasc Med. 2003 Nov;8(4):257-61.

[2]Lui CY. Acute pulmonary embolism as the cause of global T wave inversion and QT prolongation. A case report. J Electrocardiol. 1993 Jan;26(1):91-5.

[3]Zhao YT, Wang L, Wang B. Syncope with QT interval prolongation and T-wave inversion: pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2015 Oct;33(10):1546.e5-6.

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責(zé)任編輯：銀子

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