嘔吐？對(duì)，嘔吐，這可能是胸痛的根本原因！

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

早上8點(diǎn)剛過，一名38歲男性患者因“ 胸痛 2小時(shí)”被緊急送至急診胸痛中心。

患者自述，胸痛于2小時(shí)前無明顯誘因下突然發(fā)作，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈持續(xù)性，伴有胸悶及向后背放射的疼痛，但否認(rèn)存在惡心、 嘔吐 、 發(fā)熱 、 咳嗽 、咳痰等其他伴隨癥狀。

體格檢查顯示：患者體溫為36℃， 脈搏 134次/分，呼吸頻率20次/分，血壓高達(dá)181/114mmHg，心、肺及腹部檢查均未見明顯異常。

鑒于患者有 高血壓 、糖尿病史，且長期存在吸煙、飲酒習(xí)慣，即便年紀(jì)尚輕，仍屬 冠心病 高危人群。因此，在初步評(píng)估中，雖需首先排查 急性心肌梗死 的可能性，但仍需鑒別 主動(dòng)脈夾層 、 肺栓塞 、 張力 性 氣胸 及急腹癥等其他疾病。

接診醫(yī)生隨即安排了針對(duì)性檢查，結(jié)果如下：

? 心電圖 檢查顯示：竇性 心動(dòng)過速 。

?速檢心臟標(biāo)志物結(jié)果顯示：cTnI＜0.02ng/ml，CK-MB 2.99ng/ml，MYO 37.17ng/ml，NT-proBNP 141.7pg/ml，D二聚體225.18ng/ml。

由于心電圖及 肌鈣蛋白 結(jié)果均正常，故急性心肌梗死暫不支持；雙肺呼吸音清晰，基本排除了張力性氣胸的可能性；指氧飽和度正常，D二聚體未見升高，肺栓塞的可能性亦較低。此時(shí)，鑒別診斷的重點(diǎn)應(yīng)放在主動(dòng)脈夾層與急腹癥上。

鑒于病因尚未明確，且患者持續(xù)存在胸痛癥狀，精神狀態(tài)逐漸萎靡，醫(yī)生立即進(jìn)行了血?dú)夥治?，結(jié)果提示嚴(yán)重異常：pH 6.87，pCO2 11.0mmHg，pO2 129mmHg，Na+ 133mmol/L，Glu 16.8mmol/L，Hct 59.00%，HCO3- 3.0mmol/L，THbc 201g/L，A-aDO2 64mmHg。

pH值低至6.87，提示患者存在嚴(yán)重酸中毒，雖與胸痛無直接關(guān)聯(lián)，但明確指向病情危重，需立即收住監(jiān)護(hù)室。酸中毒的原因，隨后在 尿常規(guī) 檢查中得以揭示：酮體15.0mmol/L，蛋白5.0g/L， 葡萄糖 56.0mmol/L。

至此，患者被明確診斷為“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。

02

DKA是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，以及升糖激素不適當(dāng)升高，所引發(fā)的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，其臨床特征主要表現(xiàn)為 高血糖 、高血酮和代謝性酸中毒。

當(dāng)患者血糖升高（≥11.1mmol/L），或既往有糖尿病史，并伴有血β-羥丁酸≥3.0mmol/L或尿酮體陽性（++以上），以及動(dòng)脈血pH＜7.3和（或）碳酸氫根＜18mmol/L時(shí)，即可診斷為DKA。

根據(jù)血糖、血β-羥丁酸、動(dòng)脈血pH、血碳酸氫根水平及 意識(shí)狀態(tài) 改變程度，可進(jìn)一步將DKA分為輕度、中度或重度（見表1）。

表1 不同程度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

值得注意的是，約10%的DKA患者表現(xiàn)為正常血糖型酮癥酸中毒（euDKA），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜11.1mmol/L，但同時(shí)符合血β-羥丁酸≥3.0mmol/L或尿酮體陽性（++以上），并伴有血pH＜7.3和（或）碳酸氫根＜18mmol/L。

本例患者血糖為16.8mmol/L，尿酮體陽性（15.0mmol/L，+++），pH 6.87，符合重度DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

03

患者收住EICU后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)立即為其展開了規(guī)范的DKA治療，包括補(bǔ)液、降糖、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等措施。

DKA的發(fā)生常存在誘因，常見包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、 腦卒中 、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、 妊娠 、 分娩 、精神刺激，以及某些藥物如SGLT2抑制劑等，而去除誘因是DKA治療的重要原則。

醫(yī)生向患者追問病史，患者承認(rèn)自己在入院前7個(gè)小時(shí)曾劇烈嘔吐過，但訴說此事時(shí)神色頗不自然，背后似乎還有隱情。

與此同時(shí)，胸痛的原因仍在進(jìn)一步排查中。

床旁超聲檢查迅速完成，提示主動(dòng)脈弓、降部存在異?；芈?，并見主動(dòng)脈瓣與三尖瓣少量反流。這一發(fā)現(xiàn)引起了醫(yī)生的高度警惕，隨即緊急安排了胸部及上腹部 CT平掃 ，以及胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈CTA檢查。

影像結(jié)果顯示：雙肺尖區(qū)間隔旁型 肺氣腫 ， 脂肪肝 ，左腎小鈣化灶，但胸腹主動(dòng)脈未見明確夾層或 動(dòng)脈瘤 征象。

主動(dòng)脈夾層被排除，亦無急腹癥或胸膜炎的證據(jù)，患者的胸痛究竟從何而來？

04

嘔吐？對(duì)，嘔吐，這可能是胸痛的根本原因！

隨著DKA治療的持續(xù)進(jìn)行，患者的精神狀態(tài)逐漸改善，開始能夠清晰陳述自身感受，他講出了自己的故事。

患者身為家庭支柱與公司骨干，為事業(yè)前程，日常應(yīng)酬頻繁，每日飲用高度白酒超過一斤已是常態(tài)。

酒桌上的出色表現(xiàn)或許為他的職場發(fā)展增添了籌碼，但高血壓與糖尿病卻過早地侵襲了這具年輕的身體。“ 恩格列凈 、 二甲雙胍 、 阿卡波糖 ”成了他隨身攜帶的常備藥物。盡管堅(jiān)持服藥，但一忙起來，血糖監(jiān)測便常常被擱置。

以往飲酒超量后，他常會(huì)出現(xiàn)胸悶癥狀，這直接影響他參加下一場酒局的狀態(tài)。為加速酒精代謝，他慣用催吐的方式，將過量攝入的酒精強(qiáng)行排出體外。這個(gè)方法屢試不爽，讓他得以在次日繼續(xù)暢飲。

正因這個(gè)習(xí)慣，此次入院前7小時(shí)胸悶發(fā)作時(shí)，他再次采用了催吐的方式。連續(xù)四次嘔吐后，最初排出的是胃內(nèi)容物，后來卻混雜著少量鮮血，不過胸悶癥狀確實(shí)隨之緩解。在他看來，男兒流血不流淚，這點(diǎn)血絲并未引起他的重視。

在他認(rèn)知中，主動(dòng)催吐并非需要關(guān)注的“癥狀”，而是解決問題的“有效手段”。因此，當(dāng)醫(yī)生問及胸痛伴隨癥狀時(shí)，他完全沒有將嘔吐納入需要匯報(bào)的情況。

05

對(duì)于胸痛的原因，醫(yī)生已經(jīng)有了足夠的線索，只缺少一個(gè)驗(yàn)證的時(shí)機(jī)。醫(yī)生立即采取針對(duì)性干預(yù)，經(jīng)鼻置入胃管行胃腸減壓引流。

引流首日，胃管引出褐色液體；次日，引流液轉(zhuǎn)為淡綠色；至第三日，引流液量減少，遂拔除胃管。

但患者在嘗試飲水后仍感疼痛，故請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估后認(rèn)為具備 胃鏡檢查 指征。胃鏡下見慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，賁門閉合尚可，局部黏膜充血、水腫，并可見縱行潰瘍及糜爛，符合嘔吐所致“賁門黏膜撕裂”，術(shù)中即用和諧夾對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行夾閉（圖1）。

圖1 胃鏡檢查結(jié)果

術(shù)后患者飲水時(shí)胸痛癥狀消失，第四日起改為流質(zhì)飲食，并加用 硫糖鋁 等藥物保護(hù)胃黏膜。

與此同時(shí)，醫(yī)生對(duì)其糖尿病酮癥酸中毒的治療亦同步有序進(jìn)行：第二日血pH值回升至7.21，第三日pH值恢復(fù)正常，尿酮體降至1.5mmol/L。

經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后，患者轉(zhuǎn)入該科繼續(xù)治療，后續(xù)方案包括每日監(jiān)測血糖及尿常規(guī)：若尿酮體仍為陽性，則繼續(xù)以小劑量胰島素靜脈滴注糾正酮癥；待酮體轉(zhuǎn)陰、且每日進(jìn)食碳水化合物達(dá)150g以上時(shí)，調(diào)整為胰島素強(qiáng)化治療方案，即 甘精胰島素 12U每晚一次、 谷賴胰島素 4U每日三次餐前即刻注射，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。

最終患者病情穩(wěn)定，康復(fù)出院。

出院診斷包括：2型糖尿病 、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、代謝性酸中毒、 上消化道出血 、賁門黏膜撕裂、高血壓病1級(jí)（很高危）。

06

該患者因長期飲食不當(dāng)，服用SGLT2抑制劑類降糖藥，且未規(guī)律監(jiān)測血糖，在劇烈嘔吐后誘發(fā)DKA，并繼發(fā)賁門黏膜撕裂，最終因胸痛就診。

由此可見，“嘔吐”是本次診療的關(guān)鍵線索，而患者因其難以啟齒，未主動(dòng)陳述，增加了診斷的復(fù)雜性。

所幸經(jīng)醫(yī)生細(xì)致甄別，最終得以明確病因。這也不禁令人感慨：若患者能提供更詳盡的病史，許多疾病的診療之路或?qū)㈨槙吃S多。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國糖尿病防治指南（2024版）[J].中華糖尿病雜志,2025,17(01):16-139.

[2] 張文武 .急診內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2023.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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