2025年7月23日9時(shí)36分，位于北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)轄區(qū)陽(yáng)光拍拍熊列車主題樂(lè)園內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名工人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和文件要求，北京市大興區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)園林服務(wù)中心、西紅門鎮(zhèn)組成的“7·23”事故調(diào)查組，并依法邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委列席參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，開展了事故調(diào)查工作，聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位處理建議和事故整改及防范措施。

調(diào)查認(rèn)定，該起一般機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.場(chǎng)地出租方：北京市大興區(qū)園林服務(wù)中心北區(qū)公園管理所（以下簡(jiǎn)稱北區(qū)管理所）。

2.場(chǎng)地承租方和經(jīng)營(yíng)單位：北京東方快樂(lè)童年商業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱快樂(lè)童年公司）。該公司成立于2023年4月12日，住所在北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)康盛園鍋爐房1幢1號(hào)1層101，法定代表人王超，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110115MACFCJA46X，注冊(cè)資本200萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍包括商業(yè)綜合體管理服務(wù)；游樂(lè)園服務(wù)等。

3.設(shè)備廠家：廣東廣益游樂(lè)設(shè)備制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣益設(shè)備公司）。該公司成立于2014年3月6日，住所在廣東省梅州市平遠(yuǎn)縣廣州南沙（平遠(yuǎn)）產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園，法定代表人凌海泉，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914414260930559159，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍包括大型游樂(lè)設(shè)施制造；特種設(shè)備制造；特種設(shè)備安裝改造修理等。

（二）事發(fā)項(xiàng)目基本情況

2024年6月5日，北區(qū)管理所與快樂(lè)童年公司簽訂《大興區(qū)行政事業(yè)單位房屋土地租賃合同》，由快樂(lè)童年公司承租位于大興區(qū)地鐵文化公園內(nèi)的房屋266平方米，地鐵車廂6節(jié)，硬化場(chǎng)地10000平方米，用于公園配套餐飲、超市、兒童游樂(lè)設(shè)施、便民服務(wù)等經(jīng)營(yíng)，租賃期限自2024年6月20日至2027年6月19日。

2024年6月20日，快樂(lè)童年公司與廣益設(shè)備公司簽訂游樂(lè)設(shè)備買賣安裝合同，采購(gòu)設(shè)備包括15米旋轉(zhuǎn)塔、36座爬山車等6種設(shè)備，廣益設(shè)備公司負(fù)責(zé)設(shè)備的安裝、調(diào)試、試運(yùn)行的技術(shù)指導(dǎo)工作，產(chǎn)品質(zhì)量保修期為1年。

（三）事發(fā)設(shè)備情況

事發(fā)設(shè)備名稱為15米旋轉(zhuǎn)塔（別名太空探索，以下簡(jiǎn)稱旋轉(zhuǎn)塔），設(shè)備類型為飛行塔類，型號(hào)為XZT15，產(chǎn)品編號(hào)為XZ15-24-003，設(shè)備型式為其他組合型式飛行塔類，設(shè)備級(jí)別為B級(jí)，承載人數(shù)為16人，設(shè)備高度為15米，回轉(zhuǎn)直徑為3.7米，運(yùn)行高度為11.5米，驅(qū)動(dòng)功率為65千瓦，運(yùn)行速度為3.5米/秒，制造日期為2024年9月30日，使用年限為15年。2025年3月10日安裝完成，2025年4月25日經(jīng)北京市特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院檢驗(yàn)合格，2025年5月12日取得《特種設(shè)備使用登記證》編號(hào)：游50京N00002(25)。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

事故發(fā)生在大興區(qū)地鐵文化公園陽(yáng)光拍拍熊列車主題樂(lè)園內(nèi)，該樂(lè)園分為3個(gè)區(qū)域，分別是時(shí)光小鎮(zhèn)、勇氣山峰、歡樂(lè)峽谷，事發(fā)旋轉(zhuǎn)塔位于時(shí)光小鎮(zhèn)區(qū)域，旋轉(zhuǎn)塔位于高臺(tái)上，四周有護(hù)欄，東北側(cè)設(shè)置出入口。旋轉(zhuǎn)塔分為控制室和塔體2部分，其中塔體由底座、旋轉(zhuǎn)底架、上下塔體、旋轉(zhuǎn)塔頂組成，旋轉(zhuǎn)底架上固定座艙，座艙由16個(gè)座位組成圓形，座艙壓桿采用壓肩式壓桿，其中一座位上部防護(hù)罩被拆卸，座艙內(nèi)部放置扳手、螺絲等工具和零件。底座上安裝2組彈簧集電器，分別位于底座東西兩側(cè)，每組彈簧集電器有4根立柱，其中東側(cè)彈簧集電器的4根立柱自北向南分別是火線、零線、座艙信號(hào)線進(jìn)線、座艙信號(hào)線回線，在電源接通的情況下，火線立柱是帶電的?？刂剖椅挥谒w東側(cè)，控制室內(nèi)安裝操作臺(tái)，操作臺(tái)面板上裝有指示燈、儀表、設(shè)備控制用的操作按鈕、旋鈕等，操作面板下方為電源開關(guān)和控制系統(tǒng)。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻顯示：2025年7月23日8時(shí)13分，設(shè)備維修組長(zhǎng)王某到達(dá)旋轉(zhuǎn)塔場(chǎng)地，此時(shí)座艙位于塔體底部；8時(shí)15分，王某開始對(duì)座艙進(jìn)行檢修；8時(shí)46分，游客服務(wù)員宋某到達(dá)旋轉(zhuǎn)塔場(chǎng)地；8時(shí)48分，設(shè)備操作員高某到達(dá)旋轉(zhuǎn)塔場(chǎng)地，高某和宋某開始對(duì)設(shè)施進(jìn)行擦拭；9時(shí)4分，王某讓高某將座艙調(diào)整至一人多高，高某操作控制按鈕將座艙升起，王某站在底座上，背向塔體將手從座艙底部伸進(jìn)座艙內(nèi)作業(yè)；9時(shí)16分，王某離開底座，讓高某將座艙下調(diào)后又再次站在底座上作業(yè)；9時(shí)19分，王某離開底座，讓高某將座艙降落到底座上，王某站在座艙上進(jìn)行維修；9時(shí)32分，王某讓高某再次調(diào)整座艙高度，高某多次調(diào)整后未能達(dá)到王某要求的高度，便讓王某自行調(diào)整，王某同意后到控制室自行調(diào)整座艙高度，調(diào)整到合適高度后，王某站在塔體東側(cè)，面向塔體左腳先踩到底座上，然后右腳踩到底座上，左腳抬起，轉(zhuǎn)身調(diào)整身體背向塔體時(shí)，其身體發(fā)生抖動(dòng)，隨后膝蓋彎曲向下蹲，座艙同時(shí)下落，將王某壓在下面，高某在控制室內(nèi)發(fā)現(xiàn)控制臺(tái)指示燈全部熄滅后便詢問(wèn)王某，隨后出來(lái)查看情況，發(fā)現(xiàn)王某被壓后立即用對(duì)講機(jī)呼叫，工作人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，工作人員試圖抬起座艙未果，通過(guò)控制面板操作設(shè)備沒(méi)有反應(yīng)，9時(shí)38分，維修員藺某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查看控制臺(tái)發(fā)現(xiàn)設(shè)備處于斷電狀態(tài)，在接通電源后將座艙升起，工作人員撥打120，因不清楚王某受傷情況沒(méi)有移動(dòng)，在出入口拉上警戒線，用雨傘對(duì)王某進(jìn)行遮擋；9時(shí)55分，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將王某送至北京大學(xué)第一醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故應(yīng)急處置情況

接到事故通知后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)園林服務(wù)中心、西紅門鎮(zhèn)等相關(guān)部門工作人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人進(jìn)行詢問(wèn)，同時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，調(diào)取了相關(guān)材料，要求快樂(lè)童年公司做好現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)，同時(shí)做好傷者救治和家屬安撫工作。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故調(diào)查組聘請(qǐng)北京天恒安科集團(tuán)有限公司對(duì)本次事故應(yīng)急處置工作進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)過(guò)對(duì)資料的收集與分析、與相關(guān)單位的人員訪談、現(xiàn)場(chǎng)勘查及后期評(píng)估組與專家論證，評(píng)估組認(rèn)為：

快樂(lè)童年公司未為作業(yè)人員配備必要的安全防護(hù)用具以及應(yīng)急救援裝備，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不知曉危險(xiǎn)源以及應(yīng)急救援措施，應(yīng)急準(zhǔn)備不充分；按照程序?qū)⑹鹿是闆r上報(bào)至總經(jīng)理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取了保護(hù)措施。

西紅門鎮(zhèn)及時(shí)獲取、掌握、共享、上報(bào)信息，接報(bào)后迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，做好周邊安全管控，采取積極有效的控制措施，現(xiàn)場(chǎng)秩序恢復(fù)有序。

（四）傷亡人員情況

事故造成1人死亡。具體情況為：王某，男，48歲，河北省人。2024年10月8日，王某與快樂(lè)童年公司簽訂《勞動(dòng)合同》，擔(dān)任維修崗位，合同終止日期為2027年10月7日；2025年4月26日簽訂了設(shè)備維修組長(zhǎng)安全責(zé)任書。王某具有大型游樂(lè)設(shè)施修理Y1（有效期至2029年5月）和大型游樂(lè)設(shè)施操作Y2（有效期至2029年4月）特種設(shè)備作業(yè)人員證。

2025年8月7日，區(qū)公安分局出具《鑒定結(jié)論書》（編號(hào)：25022025080701），鑒定結(jié)論為王某符合胸腹腔受鈍性外力作用致內(nèi)臟損傷合并窒息死亡。

三、事故直接原因

事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請(qǐng)了北京市特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院對(duì)事發(fā)設(shè)備進(jìn)行鑒定，并對(duì)事故原因進(jìn)行了技術(shù)分析（2025年7月31日-10月22日），結(jié)合相關(guān)調(diào)查情況，認(rèn)定原因如下：

由于王某未按廠家提供的操作規(guī)程的要求，進(jìn)入旋轉(zhuǎn)塔底部與載人座艙之間作業(yè)，導(dǎo)致帶有剩余電流保護(hù)裝置的主電源開關(guān)跳閘斷電，載人座艙由于自重下降，王某被擠壓在旋轉(zhuǎn)塔底部與載人座艙之間致死。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

快樂(lè)童年公司

1.未督促王某嚴(yán)格遵守本公司的規(guī)章制度和操作規(guī)程[1]。經(jīng)查，王某未按照該公司《設(shè)備設(shè)施的檢查、維修、保養(yǎng)管理制度》[2]和《太空探索維修流程》[3]要求設(shè)置警檢修牌、未履行雙人作業(yè)要求、未旋緊節(jié)流閥、未在斷電情況下進(jìn)行維修作業(yè)。

2.未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除王某違章作業(yè)的事故隱患[4]。根據(jù)視頻監(jiān)控顯示，王某自8時(shí)15分對(duì)事發(fā)設(shè)備進(jìn)行維修作業(yè)，直至9時(shí)36分事故發(fā)生，期間王某反復(fù)升降座艙進(jìn)行作業(yè)，沒(méi)有人員對(duì)其作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

快樂(lè)童年公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。

六、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，防范和遏制類似事故發(fā)生，提出以下整改和防范措施建議：

（一）以事故為鑒，深化警示教育

牢固樹立安全發(fā)展理念，筑牢思想防線。行業(yè)部門要組織全行業(yè)、全領(lǐng)域開展事故案例復(fù)盤，剖析事故背后的違規(guī)操作、責(zé)任缺失等問(wèn)題，讓企業(yè)負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員及監(jiān)管人員直觀感受事故危害；屬地政府要結(jié)合事故案例，牽頭開展事故警示教育宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)“安全是最大效益”，推動(dòng)企業(yè)摒棄“重生產(chǎn)、輕安全”的錯(cuò)誤觀念，從思想上敬畏生命、敬畏規(guī)章制度。

（二）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)

安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程是保證企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全進(jìn)行的重要制度保障，快樂(lè)童年公司要從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化作業(yè)人員安全意識(shí)，克服麻痹思想，督促?gòu)臉I(yè)人員作業(yè)時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度；要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備從業(yè)人員的管理，在確保持證上崗的前提下，強(qiáng)化安全防護(hù)措施的落實(shí)，嚴(yán)禁違章作業(yè)行為的發(fā)生；要進(jìn)一步落實(shí)事故隱患排查和巡查檢查工作，將安全責(zé)任細(xì)化到每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，做到安全生產(chǎn)工作“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)”。

（三）強(qiáng)化綜合監(jiān)管

進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)部門和屬地政府對(duì)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管合力，建立行業(yè)部門與屬地政府間常態(tài)化的溝通協(xié)作機(jī)制，明確責(zé)任、加強(qiáng)協(xié)作與信息共享，定期召開安全生產(chǎn)聯(lián)席會(huì)議，共同研判區(qū)域安全形勢(shì)，行業(yè)部門提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)與執(zhí)法力量，屬地政府負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)檢查與協(xié)調(diào)，形成整治合力，以事故教訓(xùn)為導(dǎo)向，開展針對(duì)性隱患排查行動(dòng)，針對(duì)重大安全隱患和問(wèn)題，聯(lián)合開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)行常態(tài)化督導(dǎo)；搭建安全生產(chǎn)信息共享機(jī)制，將企業(yè)的資質(zhì)信息、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、日常監(jiān)管、隱患排查等情況進(jìn)行共享，實(shí)現(xiàn)信息互通，讓監(jiān)管更具針對(duì)性和高效性，切實(shí)保障安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定向好。

[1]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
[2]《設(shè)備設(shè)施的檢查、維修、保養(yǎng)管理制度》第二條：設(shè)備維護(hù)人員必須樹立高度的主人翁態(tài)度，嚴(yán)格按照“游樂(lè)設(shè)施安全規(guī)范（GB8408-2018）”及各設(shè)備的維修、保養(yǎng)說(shuō)明書進(jìn)行保養(yǎng)和維修，并做好記錄存檔。設(shè)工程設(shè)備部負(fù)責(zé)全園游樂(lè)設(shè)施的日常檢查、試運(yùn)行、維護(hù)保養(yǎng)、年度檢查保養(yǎng)工作，對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修和檢查必須采取雙人作業(yè)。
[3]《太空探索維修流程》設(shè)備座艙需要上升 ：1、入口處放置設(shè)備檢修牌；2、設(shè)備維修人員進(jìn)入設(shè)備區(qū)域內(nèi)并關(guān)閉出入口門；3、設(shè)備維修人員進(jìn)入操作間將設(shè)備斷電并拉下總閘，確保設(shè)備處于無(wú)電狀態(tài)及安全隱患；4、旋緊節(jié)流閥；5、確認(rèn)無(wú)安全隱患后進(jìn)入操作間合上總閘，打開電源并將座艙升至合適高度；6、關(guān)閉設(shè)備電源并拉下總閘，確認(rèn)設(shè)備處于無(wú)電狀態(tài)及座艙停穩(wěn)后在進(jìn)行維修工作；7、維修工作完成后清理現(xiàn)場(chǎng)，確?，F(xiàn)場(chǎng)無(wú)遺留物品及安全隱患；8、一名維修人員進(jìn)入設(shè)備主塔內(nèi)部處于安全位置松開節(jié)流閥后原地等待；9、等待設(shè)備座艙到達(dá)底部停穩(wěn)；10、等待設(shè)備主塔內(nèi)維修人員從設(shè)備主塔內(nèi)離開后確保現(xiàn)場(chǎng)無(wú)遺留物品及安全隱患；11、進(jìn)入操作間合閘后打開電源并對(duì)設(shè)備進(jìn)行安全檢查。
[4]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。