網(wǎng)上報(bào)道，一名42歲男子，2024年11月冠脈植入1枚支架，術(shù)后身體無(wú)不適。今年4月起，醫(yī)生建議再次植入支架。7月，也就是首次術(shù)后8個(gè)月時(shí)再次冠脈造影，一次性植入6枚支架。根據(jù)記錄，術(shù)后41分鐘患者發(fā)生了心室顫動(dòng)、心跳驟停，搶救8天后去世。

冠狀動(dòng)脈里放支架，本是為了改善心肌供血，怎么還會(huì)發(fā)生心肌損傷致死呢？

要知道，有一種類型的心肌梗死，就是與冠脈介入治療相關(guān)的心肌梗死。

冠脈介入治療，就是人們常說(shuō)的冠脈支架、球囊擴(kuò)張手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。就是利用先進(jìn)的器械和技術(shù)，經(jīng)皮動(dòng)脈血管穿刺、采用導(dǎo)管技術(shù)完成的。手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。但是，微創(chuàng)手術(shù)也是手術(shù)，醫(yī)療技術(shù)操作從來(lái)都是把雙刃劍，獲益的同時(shí)存在損害的風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)手術(shù)也有可能發(fā)生嚴(yán)重不良后果的。

這其中就有與冠脈介入治療相關(guān)的心肌梗死。里面又分為3個(gè)亞型，a型：冠脈介入治療過(guò)程中或術(shù)后相關(guān)的心梗。B型：與支架內(nèi)血栓形成相關(guān)的心梗。C型：與支架內(nèi)再狹窄相關(guān)的心梗。

這位患者的尸檢發(fā)現(xiàn)，心肌間質(zhì)小血管有多發(fā)的斑塊碎屑栓塞，心肌損傷壞死，符合冠脈介入術(shù)后多發(fā)心肌間質(zhì)小血管栓塞、心肌損傷致心律失常、心力衰竭死亡特征。

做冠脈介入手術(shù)時(shí)，要局麻，穿刺血管，插導(dǎo)管一路送到冠狀動(dòng)脈開口處造影，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，送球囊導(dǎo)管進(jìn)入到冠脈狹窄處加壓擴(kuò)張，再然后放入支架，用球囊把支架擴(kuò)開來(lái)，貼住管壁，再看血流的改善情況。這還不算要對(duì)一些狹窄的血管要看血流灌注情況、測(cè)壓力，或者放個(gè)超聲探頭看看斑塊情況再?zèng)Q定做不做，有血栓的要抽吸，鈣化的要旋磨、沖擊波等。這一路走過(guò)，步步風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生如履薄冰。但是，微創(chuàng)手術(shù)終是手術(shù)，器械操作，就會(huì)有出問(wèn)題的概率，盡管低，還是會(huì)有。

早先曾說(shuō)過(guò)，冠脈球囊擴(kuò)張、放支架的時(shí)候，斑塊是被擠散貼在血管壁上的，血管內(nèi)膜是撕裂的。斑塊里的“渣滓”會(huì)掉出來(lái)，堵塞遠(yuǎn)端小血管，撕裂的內(nèi)膜也會(huì)招來(lái)血小板的聚集、形成血栓，還有導(dǎo)管會(huì)誤入血管壁形成夾層，甚至穿透冠狀動(dòng)脈造成穿孔。這些都會(huì)導(dǎo)致冠脈的損傷，導(dǎo)致血管堵塞阻斷冠脈的血流，造成心肌的損傷壞死（冠狀動(dòng)脈里的斑塊為什么取不下來(lái)？聽聽心內(nèi)科醫(yī)生怎么說(shuō)）。

很不幸，這位患者正是心肌中眾多的小血管被脫落的斑塊碎屑栓塞了，導(dǎo)致心肌損傷壞死，發(fā)生了室顫這樣的惡性心律失常，雖經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇，但終因心力衰竭去世。

穩(wěn)定性冠心病放支架，需要慎重評(píng)估的。

和不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死時(shí)需要緊急開通冠狀動(dòng)脈的“罪犯血管”不同，穩(wěn)定性冠心病的患者，血管狹窄的程度和血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度往往不相匹配。也就是說(shuō)，狹窄嚴(yán)重不一定缺血嚴(yán)重。就像種田澆水，水渠雖然細(xì)，但如果灌溉面積不大，也夠用。因此，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，即使70%-＜90%的冠脈狹窄，也是需要進(jìn)行血流灌注情況評(píng)估來(lái)確定是否需要放支架的。醫(yī)學(xué)上一般是要測(cè)一下“血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)”，看狹窄的血管對(duì)心肌供血的影響到底如何。如果血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≤0.8，就提示有供血不足，≤0.75，是放支架開通血管的指證（冠脈狹窄50%以下不會(huì)心絞痛？狹窄75%就要放支架？都不對(duì)）。而如果測(cè)試無(wú)缺血，放支架就不能為患者帶來(lái)獲益，反而有損傷和額外的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橹Ъ苄g(shù)后一般需要雙聯(lián)抗血小板藥物治療12個(gè)月的。

而且，循證醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性穩(wěn)定性冠心病患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重的、藥物不能控制的心絞痛發(fā)作，放支架并不能改善患者的預(yù)后。所以，只有經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于高風(fēng)險(xiǎn)的病變才建議放支架。

這位患者第一次冠脈支架術(shù)后日常生活無(wú)不適，沒(méi)有心絞痛發(fā)作，應(yīng)該屬于穩(wěn)定性冠心病。

冠脈多支多處病變，放支架還是搭橋，也是需要權(quán)衡利弊的。

據(jù)報(bào)道，這位患者一次在3支冠狀動(dòng)脈置入了6枚支架，看來(lái)屬于多支多處病變了。

冠脈多支多處病變，是放支架還是搭橋，也是需要評(píng)估權(quán)衡利弊的。因?yàn)槎嘀Ф嗵幉∽?，不可能全部用支架撐起?lái)。一次過(guò)多地處理多支多處血管、植入支架，也會(huì)帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，對(duì)于三支病變合并非ST段抬高急性冠脈綜合征的患者，冠脈搭橋的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于介入治療，對(duì)糖尿病冠脈多支多處病變的研究，也顯示冠脈搭橋的預(yù)后要優(yōu)于放支架（專家不建議穩(wěn)定性冠心病患者放支架？醫(yī)生：要區(qū)別對(duì)待）。

不得不說(shuō)，一次性在3支血管植入6枚支架，有些多了！

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