網(wǎng)上報道，一名42歲男子，2024年11月冠脈植入1枚支架，術(shù)后身體無不適。今年4月起，醫(yī)生建議再次植入支架。7月，也就是首次術(shù)后8個月時再次冠脈造影，一次性植入6枚支架。根據(jù)記錄，術(shù)后41分鐘患者發(fā)生了心室顫動、心跳驟停，搶救8天后去世。

冠狀動脈里放支架，本是為了改善心肌供血，怎么還會發(fā)生心肌損傷致死呢？

要知道，有一種類型的心肌梗死，就是與冠脈介入治療相關(guān)的心肌梗死。

冠脈介入治療，就是人們常說的冠脈支架、球囊擴張手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。就是利用先進的器械和技術(shù)，經(jīng)皮動脈血管穿刺、采用導管技術(shù)完成的。手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快。但是，微創(chuàng)手術(shù)也是手術(shù)，醫(yī)療技術(shù)操作從來都是把雙刃劍，獲益的同時存在損害的風險，微創(chuàng)手術(shù)也有可能發(fā)生嚴重不良后果的。

這其中就有與冠脈介入治療相關(guān)的心肌梗死。里面又分為3個亞型，a型：冠脈介入治療過程中或術(shù)后相關(guān)的心梗。B型：與支架內(nèi)血栓形成相關(guān)的心梗。C型：與支架內(nèi)再狹窄相關(guān)的心梗。

這位患者的尸檢發(fā)現(xiàn)，心肌間質(zhì)小血管有多發(fā)的斑塊碎屑栓塞，心肌損傷壞死，符合冠脈介入術(shù)后多發(fā)心肌間質(zhì)小血管栓塞、心肌損傷致心律失常、心力衰竭死亡特征。

做冠脈介入手術(shù)時，要局麻，穿刺血管，插導管一路送到冠狀動脈開口處造影，然后在導絲引導下，送球囊導管進入到冠脈狹窄處加壓擴張，再然后放入支架，用球囊把支架擴開來，貼住管壁，再看血流的改善情況。這還不算要對一些狹窄的血管要看血流灌注情況、測壓力，或者放個超聲探頭看看斑塊情況再決定做不做，有血栓的要抽吸，鈣化的要旋磨、沖擊波等。這一路走過，步步風險，醫(yī)生如履薄冰。但是，微創(chuàng)手術(shù)終是手術(shù)，器械操作，就會有出問題的概率，盡管低，還是會有。

早先曾說過，冠脈球囊擴張、放支架的時候，斑塊是被擠散貼在血管壁上的，血管內(nèi)膜是撕裂的。斑塊里的“渣滓”會掉出來，堵塞遠端小血管，撕裂的內(nèi)膜也會招來血小板的聚集、形成血栓，還有導管會誤入血管壁形成夾層，甚至穿透冠狀動脈造成穿孔。這些都會導致冠脈的損傷，導致血管堵塞阻斷冠脈的血流，造成心肌的損傷壞死（冠狀動脈里的斑塊為什么取不下來？聽聽心內(nèi)科醫(yī)生怎么說）。

很不幸，這位患者正是心肌中眾多的小血管被脫落的斑塊碎屑栓塞了，導致心肌損傷壞死，發(fā)生了室顫這樣的惡性心律失常，雖經(jīng)搶救心肺復蘇，但終因心力衰竭去世。

穩(wěn)定性冠心病放支架，需要慎重評估的。

和不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死時需要緊急開通冠狀動脈的“罪犯血管”不同，穩(wěn)定性冠心病的患者，血管狹窄的程度和血流動力學的嚴重程度往往不相匹配。也就是說，狹窄嚴重不一定缺血嚴重。就像種田澆水，水渠雖然細，但如果灌溉面積不大，也夠用。因此，對于穩(wěn)定性冠心病患者，即使70%-＜90%的冠脈狹窄，也是需要進行血流灌注情況評估來確定是否需要放支架的。醫(yī)學上一般是要測一下“血流儲備分數(shù)”，看狹窄的血管對心肌供血的影響到底如何。如果血流儲備分數(shù)≤0.8，就提示有供血不足，≤0.75，是放支架開通血管的指證（冠脈狹窄50%以下不會心絞痛？狹窄75%就要放支架？都不對）。而如果測試無缺血，放支架就不能為患者帶來獲益，反而有損傷和額外的醫(yī)藥負擔及風險，因為支架術(shù)后一般需要雙聯(lián)抗血小板藥物治療12個月的。

而且，循證醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn)，對慢性穩(wěn)定性冠心病患者，如果沒有嚴重的、藥物不能控制的心絞痛發(fā)作，放支架并不能改善患者的預后。所以，只有經(jīng)過風險評估屬于高風險的病變才建議放支架。

這位患者第一次冠脈支架術(shù)后日常生活無不適，沒有心絞痛發(fā)作，應該屬于穩(wěn)定性冠心病。

冠脈多支多處病變，放支架還是搭橋，也是需要權(quán)衡利弊的。

據(jù)報道，這位患者一次在3支冠狀動脈置入了6枚支架，看來屬于多支多處病變了。

冠脈多支多處病變，是放支架還是搭橋，也是需要評估權(quán)衡利弊的。因為多支多處病變，不可能全部用支架撐起來。一次過多地處理多支多處血管、植入支架，也會帶來諸多風險。研究證實，對于三支病變合并非ST段抬高急性冠脈綜合征的患者，冠脈搭橋的遠期預后優(yōu)于介入治療，對糖尿病冠脈多支多處病變的研究，也顯示冠脈搭橋的預后要優(yōu)于放支架（專家不建議穩(wěn)定性冠心病患者放支架？醫(yī)生：要區(qū)別對待）。

不得不說，一次性在3支血管植入6枚支架，有些多了！

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