作者：湖南省株洲市石峰區(qū)田心街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 羅明珍

一面錦旗，一份信賴

在株洲市石峰區(qū)田心街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“三高共管”科室里，徐阿姨送來的第二面錦旗——“妙手回春，手到病除”——正靜靜閃耀。這不僅是一份榮譽，更是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融入居民健康管理、推動醫(yī)防融合的最生動寫照。當(dāng)簽約服務(wù)真正走進居民的日常生活，當(dāng)預(yù)防與治療的齒輪精準咬合，健康中國的宏大藍圖，便在一個個如徐阿姨般真實的故事中，落下了扎實的注腳。

突破困局，創(chuàng)新模式

面對轄區(qū)內(nèi)眾多長期受“三高”困擾、四處求醫(yī)卻效果不佳的居民，傳統(tǒng)分散式的診療模式已顯乏力。在石峰區(qū)衛(wèi)健局的指導(dǎo)下，中心創(chuàng)新設(shè)立了“三高共管”特色科室，配備專職家庭醫(yī)生、名中醫(yī)、公衛(wèi)專員及健康管理助手，組建起多學(xué)科協(xié)作團隊。同時，引入智能化醫(yī)防融合服務(wù)系統(tǒng)，打造覆蓋“診前、診中、診后”的全鏈條健康管理閉環(huán)，為居民筑起堅實的健康屏障。

閉環(huán)管理，全程守護

診前：精準評估，風(fēng)險早篩

依托“醫(yī)防融合中心一站式服務(wù)系統(tǒng)”，居民在診前即可快速完成身高、體重、血壓、血糖等檢測及風(fēng)險評估問卷。數(shù)據(jù)實時同步至醫(yī)療系統(tǒng)，高危人群被精準引導(dǎo)至三高共管科，實現(xiàn)從“無序求醫(yī)”到“有序管理”的轉(zhuǎn)變。

診中：簽約賦能，深度干預(yù)

家庭醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果，與居民深入溝通并簽訂服務(wù)協(xié)議，建立起長期、互信的健康伙伴關(guān)系。團隊提供個性化的用藥方案與指導(dǎo)，并通過“一對一”或“小組式”健康教育活動，圍繞飲食、運動、情緒與監(jiān)測等方面進行干預(yù)，確保健康知識聽得懂、學(xué)得會、用得上。

診后：動態(tài)追蹤，溫情守護

簽約服務(wù)的價值，在診后階段持續(xù)延伸。初診與疑難病例由家庭醫(yī)生直接管理，病情穩(wěn)定后由團隊跟進。居民通過電話、微信等方式反饋居家監(jiān)測數(shù)據(jù)，三高科室團隊及時響應(yīng)，提供在線指導(dǎo)、靈活預(yù)約復(fù)診隨訪，或為行動不便的高齡老人啟動上門訪視。這種持續(xù)、主動、有溫度的健康追蹤，確保了管理服務(wù)“不掉線”，顯著提升了居民的依從性與安全感。

成效彰顯，煥新生活

閉環(huán)管理取得了顯著成效。許多像徐阿姨一樣，多年受“三高”所困、生活質(zhì)量深受影響的居民，在團隊的持續(xù)照護下，各項關(guān)鍵指標逐步回歸安全范圍。告別頻繁奔波就醫(yī)與沉重藥費負擔(dān)，他們重新找回了生活的活力與笑容。徐阿姨的血壓、血糖曾一度難以控制，經(jīng)過系統(tǒng)評估、個性化方案制定、用藥指導(dǎo)和緊密的線上互動管理，如今指標已趨于穩(wěn)定，生活質(zhì)量大幅改善。接連送來的兩面錦旗，是她發(fā)自內(nèi)心的感謝，更是居民對“簽而有約、管而有效”服務(wù)模式的充分肯定。

深耕簽約，守護未來

田心街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實踐生動說明：家庭醫(yī)生簽約的靈魂，在于將“簽約”的形式，轉(zhuǎn)化為“履約”的責(zé)任與行動。智能化醫(yī)防融合平臺是基石，多學(xué)科團隊協(xié)作是核心，全周期閉環(huán)管理則是關(guān)鍵路徑。

徐阿姨的錦旗，承載著居民對優(yōu)質(zhì)基層健康服務(wù)的深切期盼。這對我們而言，不是終點，而是精益求精的新起點。我們將繼續(xù)深化簽約服務(wù)內(nèi)涵，以更智能的系統(tǒng)、更協(xié)同的團隊、更精細的管理，讓更多居民在家門口就能享受到踏實可靠的健康與幸福，讓每一份簽約的承諾，都轉(zhuǎn)化為守護生命的溫暖力量——在日復(fù)一日的用心耕耘中，簽約服務(wù)終將從紙上的約定，升華為居民心中真切可感的生命守護。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲