作者：湖南省株洲市石峰區(qū)田心街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 羅明珍

一面錦旗，一份信賴

在株洲市石峰區(qū)田心街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“三高共管”科室里，徐阿姨送來(lái)的第二面錦旗——“妙手回春，手到病除”——正靜靜閃耀。這不僅是一份榮譽(yù)，更是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融入居民健康管理、推動(dòng)醫(yī)防融合的最生動(dòng)寫照。當(dāng)簽約服務(wù)真正走進(jìn)居民的日常生活，當(dāng)預(yù)防與治療的齒輪精準(zhǔn)咬合，健康中國(guó)的宏大藍(lán)圖，便在一個(gè)個(gè)如徐阿姨般真實(shí)的故事中，落下了扎實(shí)的注腳。

突破困局，創(chuàng)新模式

面對(duì)轄區(qū)內(nèi)眾多長(zhǎng)期受“三高”困擾、四處求醫(yī)卻效果不佳的居民，傳統(tǒng)分散式的診療模式已顯乏力。在石峰區(qū)衛(wèi)健局的指導(dǎo)下，中心創(chuàng)新設(shè)立了“三高共管”特色科室，配備專職家庭醫(yī)生、名中醫(yī)、公衛(wèi)專員及健康管理助手，組建起多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，引入智能化醫(yī)防融合服務(wù)系統(tǒng)，打造覆蓋“診前、診中、診后”的全鏈條健康管理閉環(huán)，為居民筑起堅(jiān)實(shí)的健康屏障。

閉環(huán)管理，全程守護(hù)

診前：精準(zhǔn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)早篩

依托“醫(yī)防融合中心一站式服務(wù)系統(tǒng)”，居民在診前即可快速完成身高、體重、血壓、血糖等檢測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷。數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至醫(yī)療系統(tǒng)，高危人群被精準(zhǔn)引導(dǎo)至三高共管科，實(shí)現(xiàn)從“無(wú)序求醫(yī)”到“有序管理”的轉(zhuǎn)變。

診中：簽約賦能，深度干預(yù)

家庭醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與居民深入溝通并簽訂服務(wù)協(xié)議，建立起長(zhǎng)期、互信的健康伙伴關(guān)系。團(tuán)隊(duì)提供個(gè)性化的用藥方案與指導(dǎo)，并通過(guò)“一對(duì)一”或“小組式”健康教育活動(dòng)，圍繞飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒與監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行干預(yù)，確保健康知識(shí)聽得懂、學(xué)得會(huì)、用得上。

診后：動(dòng)態(tài)追蹤，溫情守護(hù)

簽約服務(wù)的價(jià)值，在診后階段持續(xù)延伸。初診與疑難病例由家庭醫(yī)生直接管理，病情穩(wěn)定后由團(tuán)隊(duì)跟進(jìn)。居民通過(guò)電話、微信等方式反饋居家監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，三高科室團(tuán)隊(duì)及時(shí)響應(yīng)，提供在線指導(dǎo)、靈活預(yù)約復(fù)診隨訪，或?yàn)樾袆?dòng)不便的高齡老人啟動(dòng)上門訪視。這種持續(xù)、主動(dòng)、有溫度的健康追蹤，確保了管理服務(wù)“不掉線”，顯著提升了居民的依從性與安全感。

成效彰顯，煥新生活

閉環(huán)管理取得了顯著成效。許多像徐阿姨一樣，多年受“三高”所困、生活質(zhì)量深受影響的居民，在團(tuán)隊(duì)的持續(xù)照護(hù)下，各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)逐步回歸安全范圍。告別頻繁奔波就醫(yī)與沉重藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，他們重新找回了生活的活力與笑容。徐阿姨的血壓、血糖曾一度難以控制，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估、個(gè)性化方案制定、用藥指導(dǎo)和緊密的線上互動(dòng)管理，如今指標(biāo)已趨于穩(wěn)定，生活質(zhì)量大幅改善。接連送來(lái)的兩面錦旗，是她發(fā)自內(nèi)心的感謝，更是居民對(duì)“簽而有約、管而有效”服務(wù)模式的充分肯定。

深耕簽約，守護(hù)未來(lái)

田心街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐生動(dòng)說(shuō)明：家庭醫(yī)生簽約的靈魂，在于將“簽約”的形式，轉(zhuǎn)化為“履約”的責(zé)任與行動(dòng)。智能化醫(yī)防融合平臺(tái)是基石，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是核心，全周期閉環(huán)管理則是關(guān)鍵路徑。

徐阿姨的錦旗，承載著居民對(duì)優(yōu)質(zhì)基層健康服務(wù)的深切期盼。這對(duì)我們而言，不是終點(diǎn)，而是精益求精的新起點(diǎn)。我們將繼續(xù)深化簽約服務(wù)內(nèi)涵，以更智能的系統(tǒng)、更協(xié)同的團(tuán)隊(duì)、更精細(xì)的管理，讓更多居民在家門口就能享受到踏實(shí)可靠的健康與幸福，讓每一份簽約的承諾，都轉(zhuǎn)化為守護(hù)生命的溫暖力量——在日復(fù)一日的用心耕耘中，簽約服務(wù)終將從紙上的約定，升華為居民心中真切可感的生命守護(hù)。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲