十陵街道坐落于成都東三環(huán)外，青龍湖濕地公園靜臥于此，湖畔老街兩側(cè)，斑駁的水泥墻仍隱約透出上世紀(jì)軍工廠的痕跡。廠遷人留，許多退休工人選擇在此安度晚年；昔日的農(nóng)田漸漸融入公園，退休的農(nóng)民們也陸續(xù)搬進(jìn)附近小區(qū)。綠蔭下，長(zhǎng)椅邊，隨處可見(jiàn)圍坐閑談的老人。 “十陵街道老齡化日趨嚴(yán)峻，例如常住人口3萬(wàn)人的軍工廠社區(qū)，慢性病患者數(shù)量逐年攀升�！笔晟鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任羅晨告訴紅星新聞?dòng)浾�，近年�?lái)，如何讓老人們更健康、更安心地度過(guò)晚年，成為當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員必須直面的現(xiàn)實(shí)課題。

今年，從重慶到青島，從新都到青白江，不斷有外地醫(yī)務(wù)人員專程來(lái)到十陵交流學(xué)習(xí)——吸引他們的，是一個(gè)名為“健康e管家”的智能服務(wù)平臺(tái)。該平臺(tái)僅上線半年，就使轄區(qū)居民健康指標(biāo)達(dá)標(biāo)率提升31.2%。

這是一項(xiàng)并不宏大的“微改革”，正全方位地守護(hù)著轄區(qū)居民，回應(yīng)著老人們殷切的希望，成為落腳“大民生”的實(shí)踐。其透露出的改革精度與溫度，正在全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域悄然“出圈”。

一套系統(tǒng)

把居民健康安排得明明白白

12月16日下午，家住十陵明蜀新村的余阿姨照常下樓遛彎。自從五年前查出糖尿病，她遛彎時(shí)順路到小區(qū)里的“十陵街道大梁村衛(wèi)生室”測(cè)血糖，已成了習(xí)慣。

坐診的是一位叫張敏的年輕中醫(yī)，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，總是讓余阿姨和鄰居們感到踏實(shí)。其實(shí)，這份安心不僅來(lái)自她過(guò)硬的專業(yè)，也離不開(kāi)一套強(qiáng)大的智能系統(tǒng)在背后支撐。

余阿姨剛坐下，張敏的電腦屏幕上，“健康e管家”系統(tǒng)已實(shí)時(shí)顯示出她的體征、病史、生活方式、門診與體檢記錄、風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果等信息。近半年的血糖、血壓、血脂等關(guān)鍵指標(biāo)曲線也一目了然。測(cè)完血糖，張敏又蹲下身，仔細(xì)查看余阿姨的腳掌，排查糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)。

“余阿姨最近控制得還是很不錯(cuò)，要繼續(xù)保持啊！”

▲張敏為余阿姨查體 于紅霞 攝

余阿姨告訴記者，以前不懂控糖，常亂吃高糖高油的食物。近半年來(lái)，她越來(lái)越清楚該怎么做了——“健康e管家”會(huì)通過(guò)微信小程序或短信，定期給她推送健康知識(shí)和就診、用藥提醒。她翻開(kāi)手機(jī)向記者展示其中一條短信：“余海華（化名）您好，為更好管理您的健康，建議您來(lái)院進(jìn)行空腹血糖、肌酐、電解質(zhì)三項(xiàng)等相關(guān)檢查。請(qǐng)保持心情舒暢……”

當(dāng)最新的血糖、血壓及處方等信息錄入系統(tǒng)，AI也同步生成了涵蓋用藥提醒、運(yùn)動(dòng)、飲食等多維度的健康“處方”。張敏仔細(xì)審閱，稍作調(diào)整后點(diǎn)擊推送，再經(jīng)后臺(tái)藥師審核，一份個(gè)性化的健康提示便發(fā)送到了余阿姨的手機(jī)。

▲余阿姨收到“健康e管家”發(fā)來(lái)的就診提示

余阿姨說(shuō)，以前對(duì)何時(shí)吃藥、復(fù)查、運(yùn)動(dòng)都沒(méi)概念，如今“健康e管家”幫她把這些安排得明明白白，也讓她漸漸養(yǎng)成了更好的健康習(xí)慣。

一次破局

讓智能賦能診前、診后、診中全流程

“健康e管家”豐富的功能，遠(yuǎn)不止上述那么點(diǎn)，上線運(yùn)行約半年來(lái)，它時(shí)時(shí)陪伴在居民身邊，又如同一張看不見(jiàn)的網(wǎng)，將居民健康管理的點(diǎn)點(diǎn)滴滴收進(jìn)掌心。在十陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康管理中心，中心副主任羅晨為記者講解“健康e管家”的主要功能。

“健康e管家”亮點(diǎn)頗多，給記者留下最深刻印象的是一場(chǎng)“破局”——醫(yī)防數(shù)據(jù)深度并構(gòu)。羅晨介紹，在我國(guó)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著基層醫(yī)療和公衛(wèi)雙重責(zé)任，但多年來(lái)兩套體系獨(dú)立運(yùn)行，而“健康e管家”像是一座橋梁將兩者連接貫通，構(gòu)建了動(dòng)態(tài)的健康數(shù)據(jù)庫(kù)�！敖】礶管家”通過(guò)公衛(wèi)系統(tǒng)，抓取了居民歷年來(lái)的體檢結(jié)果、檢測(cè)數(shù)據(jù)、生活方式、家族病史等信息，通過(guò)AI、大數(shù)據(jù)分析，對(duì)轄區(qū)17萬(wàn)人完成自動(dòng)化篩查，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病六大類患病風(fēng)險(xiǎn)人群1.8萬(wàn)人，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行分級(jí)、分色管理，最終將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為個(gè)性化健康管理服務(wù)，守護(hù)居民健康，同時(shí)還能為區(qū)域疾病譜分析、防控資源調(diào)配提供科學(xué)依據(jù)。

于是我們看到，余阿姨在診室一坐下，她的健康狀況便360°地呈現(xiàn)在醫(yī)生面前。有患者告訴記者，他從未意識(shí)到自己有高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但十陵“衛(wèi)生院”的醫(yī)生告訴他后，一檢查才知道血壓已經(jīng)超標(biāo)，而如今經(jīng)過(guò)治療血壓漸漸得以控制，他也有了提前預(yù)防的意識(shí)。還有不少患者點(diǎn)贊道：“十陵‘衛(wèi)生院’的醫(yī)生，比我自己還了解我�！�

在患者端，“健康e管家”自動(dòng)推送復(fù)診、用藥提醒、健康知識(shí)等功能，讓健康管理成為社區(qū)居民能感知、能參與的過(guò)程。而在醫(yī)生端，“健康e管家”則賦能診前、診后、診中全流程。

▲患者進(jìn)行檢查于紅霞 攝

在診前，打通公衛(wèi)系統(tǒng)所分析和管理的17萬(wàn)數(shù)據(jù)；在診中，那些數(shù)據(jù)為患者構(gòu)建的系統(tǒng)性的健康畫像，為醫(yī)生提供全面、精準(zhǔn)的決策支持，最終在AI輔助下，形成醫(yī)療+公衛(wèi)+運(yùn)動(dòng)的三維立體處方；在診后，智能隨訪系統(tǒng)跟進(jìn)，幫助醫(yī)生為患者遠(yuǎn)程提供復(fù)診提醒和健康指導(dǎo)。多名醫(yī)生告訴記者，“健康e管家”為他們節(jié)省了大量重復(fù)性的工作。

據(jù)悉，“健康e管家”由十陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與科技企業(yè)聯(lián)合開(kāi)發(fā)，相關(guān)健康數(shù)據(jù)自主可控。

羅晨表示，目前“健康e管家”主要聚焦慢病管理，未來(lái)還將擴(kuò)大病種至重大疾病，擴(kuò)大人群至全人群。

不到半年

健康指標(biāo)達(dá)標(biāo)率提升31.2%

連續(xù)的降溫過(guò)后，成都近日又迎來(lái)了晴好天氣。12月23日下午，在十陵江華社區(qū)的樹(shù)蔭旁，張大爺和幾位老友坐著曬太陽(yáng)。他們?cè)擒姽S職工，為三線建設(shè)奉獻(xiàn)了半生。工廠搬遷后，他們選擇留下，子女則去了成都市中心、沿海地區(qū)甚至國(guó)外發(fā)展�！吧磉吚先嗽絹�(lái)越多，小孩越來(lái)越少了。”張大爺說(shuō)。

張大爺和老伴都是“健康e管家”的用戶。“孩子經(jīng)常不在身邊，有這個(gè)智能助手提醒看病、吃藥，他們也放心。”張大爺還提到，使用系統(tǒng)可以積累積分，兌換血壓計(jì)、香囊、藥枕等小禮品。“挺感慨的，現(xiàn)在咱們國(guó)家的技術(shù)真是越來(lái)越強(qiáng)�！�

▲醫(yī)生向居民介紹“健康e管家”

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查，十陵街道12個(gè)村（社區(qū)），60歲及以上居民達(dá)23076人，江華、華川等軍工社區(qū)居民以離退休職工為主，老齡化特征顯著。為老年人建立更加多層次、多元化的健康服務(wù)，也是老人們殷切的希望。作為十陵街道轄區(qū)內(nèi)唯一的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，十陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自然肩負(fù)起了責(zé)任。

而“健康e管家”上線的背后，又有各級(jí)政策的層層指引。在國(guó)家層面，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出要推廣有效的慢性病管理服務(wù)模式；在省級(jí)層面，四川省衛(wèi)健委立足基層實(shí)際，也創(chuàng)新推出“23433”健康管家工作法，其中就包括開(kāi)具醫(yī)療處方、公衛(wèi)處方、運(yùn)動(dòng)處方三張?zhí)幏�；在市�?jí)層面，成都市在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要性，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

據(jù)悉，自今年7月份“健康e管家”上線，不到半年，十陵街道患者復(fù)診依從性提高71.72%，健康指標(biāo)達(dá)標(biāo)率提升31.2%；智慧手段的應(yīng)用，也讓十陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體服務(wù)效率提升80%以上，解放人力的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)優(yōu)化型成長(zhǎng)——這樣的成績(jī)，自然也就吸引了廣大同行前來(lái)交流學(xué)習(xí)。

紅星新聞?dòng)浾?王拓

編輯 鄧旆光

審核 官莉