近日

西安市醫(yī)療保障局

通報(bào)了6起醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金

典型案例

一、西安碑林慈愛醫(yī)院低標(biāo)準(zhǔn)入院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年9月8日，接群眾舉報(bào)，碑林區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)西安碑林慈愛醫(yī)院該院進(jìn)行實(shí)地檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)西安碑林慈愛醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院、違反診療規(guī)范過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等問題，共涉及違規(guī)金額44371.86元。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、《陜西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》第二十八條、《西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議文本》第七十三條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第八項(xiàng)、第七十九條，擬對(duì)該院作出如下處理：1.對(duì)該院法定代表人（負(fù)責(zé)人）進(jìn)行約談、通報(bào)批評(píng)；2.針對(duì)存在問題限期整改；3.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員納入記分管理，記6分；4.責(zé)令退回違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~44371.86元，并處1倍罰款。

二、西安市雁塔區(qū)圣立康仁仁醫(yī)院涉嫌血透領(lǐng)域違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年6月，根據(jù)陜西省醫(yī)保局《醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治指定任務(wù)書（002號(hào)）》線索，反映西安市雁塔區(qū)圣立康仁仁醫(yī)院存在血透領(lǐng)域進(jìn)銷存不符、處方超量、不合理收費(fèi)、串換收費(fèi)，涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題。雁塔區(qū)醫(yī)保局組成專項(xiàng)核查組對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)存在碳酸司維拉姆片進(jìn)銷存與HIS系統(tǒng)記錄不符、碳酸鈣D3片違反《處方管理辦法》《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范》超量開藥、15臺(tái)超期的TQS-88型號(hào)透析機(jī)、使用無(wú)對(duì)應(yīng)功能的透析機(jī)按“血液透析濾過”收費(fèi)的違法違規(guī)行為。

依據(jù)《西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議文本》第七十一條、第七十三條對(duì)圣立康仁仁醫(yī)院作出協(xié)議處理：1.約談單位負(fù)責(zé)人；2.追回違規(guī)費(fèi)用170293元；3.限期5個(gè)工作日內(nèi)整改；4.按違規(guī)費(fèi)用10%扣除違約金17029元。雁塔區(qū)醫(yī)保局對(duì)圣立康仁仁醫(yī)院依規(guī)進(jìn)行行政處罰：對(duì)其超量開藥、串換服務(wù)設(shè)施的違法事實(shí)，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第一款第二、四項(xiàng)，處違規(guī)基金支出69200元1.5倍的罰款103800元，并將處罰結(jié)果在信用平臺(tái)進(jìn)行公示，同時(shí)相關(guān)線索移交公安雁塔分局。

三、西安市閻良鐵路醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

根據(jù)投訴舉報(bào)工作要求，閻良區(qū)醫(yī)保局于3月14日配合市基金中心對(duì)西安市閻良鐵路醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)問題。3月18日閻良區(qū)醫(yī)保局對(duì)疑似問題進(jìn)一步核查。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)疑似問題屬實(shí)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保范圍收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額733907.17元。扣除自查自糾上繳部分463105.10元，本次案件涉及違規(guī)費(fèi)用270802.07元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、《陜西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則(試行)》的規(guī)定，責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)保基金270802.07元，罰款金額324962.48元。

四、西安市閻良區(qū)振興衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

閻良區(qū)醫(yī)保局于2025年7月2日對(duì)該單位進(jìn)行行政檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違法違規(guī)金額1863.00元；對(duì)該單位門診數(shù)據(jù)進(jìn)行核查時(shí)，查明存在無(wú)指征同時(shí)開展C-反應(yīng)蛋白測(cè)定、超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定情況，屬于過度檢查，涉及違法違規(guī)金額12844.00元，以上合計(jì)總金額14707.00元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈陜西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2025〕11號(hào)）第十二條第六款的規(guī)定，責(zé)令退回醫(yī)?；?4707.00元，罰款17648.40元。

五、西安臨潼李健強(qiáng)內(nèi)科診所協(xié)助他人虛假就醫(yī)、套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金案

2025年5月，根據(jù)西安市公安局臨潼分局車站派出所移交線索，臨潼區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)該診所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)西安臨潼李健強(qiáng)內(nèi)科診所存在協(xié)助他人虛假就醫(yī)、套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，并存在未按協(xié)議要求留存相關(guān)憑證票據(jù)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，進(jìn)銷存不符，處方不規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備違規(guī)使用，藥品進(jìn)銷存信息不全、藥品治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格混亂、出入庫(kù)信息不符，并疑似超經(jīng)營(yíng)范圍診療等違規(guī)問題。共涉及違規(guī)金額16453.36元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《西安市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，對(duì)西安臨潼李健強(qiáng)內(nèi)科診所做出以下處理：1、責(zé)令退回套取的醫(yī)?；?748.00元；2、處以3.5倍罰款30618.00元；3、追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?705.36元；4、解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；5、通報(bào)批評(píng)；6、將其套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理；7、將處方不規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備違規(guī)使用、藥品價(jià)格混亂、出入庫(kù)信息不符等問題移送衛(wèi)健部門和市場(chǎng)監(jiān)管部門調(diào)查處理；8、發(fā)現(xiàn)西安臨潼李健強(qiáng)內(nèi)科診所存在伙同他人利用醫(yī)保卡套現(xiàn)返利行為，已移交區(qū)紀(jì)委調(diào)查處理。

六、周至豐融醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

根據(jù)群眾舉報(bào)，西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對(duì)周至豐融醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)周至豐融醫(yī)院存在減免患者預(yù)交費(fèi)用誘導(dǎo)患者住院、虛開費(fèi)用單據(jù)的情況。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“分級(jí)管理”原則，將檢查證據(jù)資料移交周至縣醫(yī)療保障局。

依據(jù)《西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議文本（2025版）》第七十二條第十一款和第七十三條第三款、第五款、第八款及《陜西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，周至縣醫(yī)療保障局作出以下處理決定：1、暫停周至豐融醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算3個(gè)月；2、追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用202876.61元，并按違規(guī)費(fèi)用的10%收取違約金20287.661元；3、對(duì)該院趙紅軍醫(yī)師醫(yī)保支付資格記3分。

來(lái)源：西安市醫(yī)療保障局、陜視新聞

編輯：崔寧

審核：范啟彬