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全面梳理NMOSD診療新突破。

視神經(jīng)脊髓炎譜系障礙（NMOSD）是一類以視神經(jīng)和脊髓受累為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。隨著研究深入，人工智能輔助診斷、腦脊液生物標(biāo)志物檢測等新技術(shù)的應(yīng)用，小腦受累等非典型臨床表現(xiàn)的確認(rèn)，擴(kuò)展了對(duì)疾病全貌的理解；而在治療領(lǐng)域，生物制劑的快速發(fā)展與"早期高效干預(yù)"理念的推進(jìn)，為改善患者長期預(yù)后提供了新的可能。

在此背景下，醫(yī)學(xué)界特邀中日友好醫(yī)院張偉赫教授系統(tǒng)梳理NMOSD領(lǐng)域的最新進(jìn)展，圍繞疾病診斷、疾病特征、預(yù)后和疾病管理三大方面展開系統(tǒng)盤點(diǎn)，重點(diǎn)探討人工智能與生物標(biāo)志物在診斷中的實(shí)際價(jià)值，分析非典型癥狀的臨床意義，并深入解析以薩特利珠單抗為代表的生物制劑在個(gè)體化治療中的循證依據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供實(shí)用性參考。

NMOSD疾病診斷優(yōu)化：

AI提速診斷，IL-6預(yù)測轉(zhuǎn)化

張偉赫教授指出，當(dāng)前NMOSD診斷領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一是人工智能（AI）技術(shù)的應(yīng)用。一項(xiàng)回顧性研究利用ChatGPT-3.5模型對(duì)曾被誤診的NMOSD病例進(jìn)行再分析[1]，結(jié)果顯示該模型在91.18%患者中正確診斷至少1次。總體診斷準(zhǔn)確率超過80%，置信度接近60%。張偉赫教授特別指出，該模型在不同種族、民族群體間的診斷準(zhǔn)確性無顯著差異。盡管AI在回顧性數(shù)據(jù)中表現(xiàn)出色，其在真實(shí)世界、尤其是首次接診場景中的應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。AI可為診斷提供有價(jià)值的線索，尤其在信息相對(duì)完整的條件下，但對(duì)于信息不全的首診患者，其輸出結(jié)果仍需結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)判斷與臨床經(jīng)驗(yàn)。

在診斷效率方面，研究發(fā)現(xiàn)AI體現(xiàn)出明顯的時(shí)間優(yōu)勢。數(shù)據(jù)顯示[1]，在35.29%的患者中，GPT-3.5的診斷速度快于臨床醫(yī)生，平均可提前約861天做出正確診斷；尤其在癥狀出現(xiàn)后240天內(nèi)，AI的正確診斷概率已高于醫(yī)生。張偉赫教授認(rèn)為，這表明AI在輔助早期診斷方面具有潛在價(jià)值，有助于患者盡早開始疾病修飾治療，從而更好地控制病情。同時(shí)他也提醒，AI作為輔助工具，在文獻(xiàn)梳理和拓展鑒別診斷思路方面作用顯著，但其結(jié)論不應(yīng)替代臨床醫(yī)生的最終判斷。

另一方面，張偉赫教授還介紹了NMOSD診斷中生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展。他指出，腦脊液中的白細(xì)胞介素-6（CSFIL-6）水平近年來被視為預(yù)測臨床孤立綜合征（CIS）向NMOSD轉(zhuǎn)化的重要指標(biāo)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究分析顯示[2]，在多項(xiàng)檢測的細(xì)胞因子中，僅IL-6在CIS轉(zhuǎn)化為NMOSD、轉(zhuǎn)為多發(fā)性硬化（MS）以及其他轉(zhuǎn)歸的三組患者間存在顯著差異。該研究進(jìn)一步確定，當(dāng)CSF IL-6＞3.10 pg/mL時(shí)，患者轉(zhuǎn)化為NMOSD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，且轉(zhuǎn)化時(shí)間更短。此閾值具有較好的預(yù)測效能（敏感度=0.833，特異度=0.963，AUC=0.90），提示首次發(fā)作期間CSF IL-6水平較高的CIS患者，盡早開始抗IL-6R治療可能有助于預(yù)防向NMOSD轉(zhuǎn)化。

綜上，張偉赫教授表示，當(dāng)前NMOSD診斷的優(yōu)化主要體現(xiàn)在兩方面：

• AI診斷：GPT-3.5診斷NMOSD，明顯提高NMOSD診斷速度，且準(zhǔn)確性較高，助力患者早診早治，實(shí)現(xiàn)最佳疾病控制；

• 診斷相關(guān)生物標(biāo)志物：CSF IL-6可作為CIS向NMOSD轉(zhuǎn)化的潛在預(yù)測因子（CSF IL-6＞3.10 pg/ml時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加）。

認(rèn)知下降、小腦受累…

NMOSD亟需早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)

張偉赫教授在闡述NMOSD的疾病特征與預(yù)后進(jìn)展時(shí)指出，該病除導(dǎo)致典型的軀體與視覺功能障礙外，還可廣泛累及神經(jīng)系統(tǒng)其他區(qū)域。一項(xiàng)薈萃分析表明[3]，NMOSD患者在記憶、執(zhí)行和注意力等方面普遍存在認(rèn)知障礙，提示其病理影響已超越經(jīng)典癥狀，涉及“高級(jí)皮層損害”。除認(rèn)知功能外，患者的整體生活質(zhì)量也顯著下降。全球系統(tǒng)性研究顯示[4]，NMOSD患者常受多種癥狀困擾，包括疼痛（83-84%）、膀胱腸道功能障礙（72-73%）、疲勞（71%）、睡眠障礙（68%）、性功能障礙（64%）以及抑郁（45-52%）等，這些癥狀共同導(dǎo)致其健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）受到實(shí)質(zhì)性影響。

在疾病累及范圍方面，美國一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[5]，部分AQP4-IgG陽性的NMOSD患者在疾病早期即可出現(xiàn)小腦T2高信號(hào)病灶，多見于小腦腳或齒狀核區(qū)域，并伴隨共濟(jì)失調(diào)、眩暈等癥狀。張偉赫教授指出，鑒于小腦受累具有相對(duì)明確的臨床與影像學(xué)特征，未來修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮將其納入核心癥候群。

預(yù)后相關(guān)研究顯示[6]，約35.7%以縱向廣泛性橫貫性脊髓炎（LETM）為首發(fā)癥狀的患者最終確診為NMOSD，且該人群預(yù)后較差，疾病負(fù)擔(dān)沉重（死亡率達(dá)10%，嚴(yán)重殘疾率為17%）。此外，AQP4-IgG陽性與更高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別與干預(yù)的重要性。發(fā)病年齡也被證實(shí)是NMOSD殘疾進(jìn)展的重要預(yù)測因素[7]：晚發(fā)型患者在起病時(shí)即表現(xiàn)出更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，且殘疾程度與發(fā)病年齡呈正相關(guān)。在AQP4-IgG陽性人群中，晚發(fā)型患者的殘疾進(jìn)展更為明顯，且常合并高血壓等共病。

總得來說，NMOSD不僅常引起認(rèn)知功能損害及生活質(zhì)量下降，發(fā)作期還可累及小腦。預(yù)后方面，超三分之一首發(fā)癥狀為LETM患者確診為NMOSD，且該群體預(yù)后不良。發(fā)病年齡是NMOSD殘疾進(jìn)展預(yù)測因素，發(fā)病年齡越大，功能障礙越嚴(yán)重，且在AQP4-IgG陽性人群中更明顯。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)NMOSD患者需進(jìn)行全面臨床評(píng)估，并盡早采取干預(yù)措施以改善遠(yuǎn)期結(jié)局。

NMOSD治療邁入生物制劑時(shí)代，

“早期干預(yù)”優(yōu)于“升級(jí)治療”

張偉赫教授在闡述NMOSD的疾病管理策略時(shí)指出，目前NMOSD的治療分為急性期治療、序貫治療（緩解期治療）、對(duì)癥治療和康復(fù)治療[8]。在緩解期治療方面，他進(jìn)一步表示，傳統(tǒng)免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）仍是基礎(chǔ)選擇，但近年來生物制劑的迅速發(fā)展與相繼獲批，已使其成為AQP4-IgG陽性NMOSD患者的重要治療選擇，為臨床提供了更高效的工具。

一項(xiàng)薈萃分析顯示[9]，與傳統(tǒng)免疫抑制劑相比，利妥昔單抗（RTX）能顯著降低年復(fù)發(fā)率(ARR)，且在改善擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評(píng)分方面呈現(xiàn)更優(yōu)趨勢。然而，美國的回顧性研究進(jìn)一步提示[10]，薩特利珠單抗等更新型生物制劑在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面可能更具優(yōu)勢。

針對(duì)治療策略的選擇與時(shí)機(jī)，張偉赫教授特別強(qiáng)調(diào)了早期高效干預(yù)的重要性。一項(xiàng)中國回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與“升級(jí)治療”相比，首次發(fā)作后即啟動(dòng)IL-6受體單抗治療（如薩特利珠單抗）的患者，神經(jīng)功能改善更為顯著且持久，殘疾進(jìn)展得到有效延緩。他還指出，除了藥物干預(yù)，接納與承諾療法等心理干預(yù)手段也在綜合管理中發(fā)揮積極作用，有助于改善患者及照料者的情緒狀態(tài)，提升整體生活質(zhì)量[11-12]。

真實(shí)世界研究進(jìn)一步驗(yàn)證了新型生物制劑的臨床價(jià)值。日本的SAkura Beyond研究顯示[13]，接受薩特利珠單抗治療26周的患者，無復(fù)發(fā)率高達(dá)96.6%，且71.3%的患者成功實(shí)現(xiàn)激素減停。對(duì)于特殊人群，如伴視神經(jīng)炎發(fā)作、超高齡患者或其他生物制劑治療失敗的患者，薩特利珠單抗同樣展現(xiàn)出良好的控制效果[14]。張偉赫教授結(jié)合中國病例指出，即便對(duì)92歲超高齡患者，或在RTX、伊奈利珠單抗治療失敗后轉(zhuǎn)換使用，該藥物仍能有效控制復(fù)發(fā)、改善神經(jīng)功能，且安全性良好[15-16]。

綜合現(xiàn)有證據(jù)，張偉赫教授認(rèn)為，NMOSD的疾病管理已進(jìn)入精準(zhǔn)化、個(gè)體化階段。治療策略需基于療效、安全性與患者具體情況綜合制定。早期啟用高效生物制劑、重視心理社會(huì)支持，并結(jié)合真實(shí)世界證據(jù)優(yōu)化特殊人群的治療方案，是改善患者長期預(yù)后的關(guān)鍵方向。

小結(jié)

張偉赫教授最后總結(jié)道，在診斷方面，AI輔助分析和CSF IL-6等生物標(biāo)志物正成為提升診斷效率與準(zhǔn)確性的重要工具。疾病特征方面，NMOSD臨床表現(xiàn)不僅限于經(jīng)典癥候，常合并認(rèn)知障礙與小腦受累，而晚發(fā)型患者更值得臨床關(guān)注。疾病管理上，“早期高效干預(yù)”已成為與多發(fā)性硬化趨同的核心理念，其中以薩特利珠單抗為代表的生物制劑憑借不斷積累的循證證據(jù)，展現(xiàn)出在廣泛人群中的強(qiáng)效疾病控制能力與良好獲益風(fēng)險(xiǎn)比，為NMOSD的長期管理提供了重要支持。

調(diào)研問題

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