我方當(dāng)事人林女士，于2020年為自己投保了一份終身重大疾病保險。2023年，林女士因持續(xù)腹脹、腹部不適就醫(yī)，經(jīng)系統(tǒng)檢查后不幸被確診為“卵巢高級別漿液性癌”，并立即接受了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)后化療。面對沉重的經(jīng)濟壓力，林女士向保險公司提起重大疾病保險金理賠申請。

保險公司受理后展開了詳盡的理賠調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在林女士投保前約一年半的體檢報告中，婦科超聲檢查提示“左側(cè)卵巢囊腫，大小約2.5cm×2.0cm，建議隨訪”。而在投保時填寫的健康問卷中，對于“您是否曾被告知患有卵巢、輸卵管或子宮的囊腫、腫瘤、息肉或其他異常？”的詢問，林女士勾選了“否”?；诖耍ｋU公司出具了《理賠決定通知書》，認(rèn)定林女士“未如實告知卵巢囊腫病史”，該事項屬于足以影響承保決定的重要事實，故依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定解除保險合同，拒絕支付50萬元保險金。

爭議焦點

本案的爭議焦點高度集中，直接指向保險法理論與醫(yī)學(xué)實踐的交叉點：林女士未在投保時告知的“卵巢囊腫”（后經(jīng)證實為生理性或良性）這一既往情況，是否在法律上構(gòu)成保險公司拒賠其“卵巢高級別漿液性癌”這一保險事故的合法且充分的理由？換言之，未告知的“囊腫”與確診的“癌癥”之間，是否存在法律所要求的“嚴(yán)重影響”的因果關(guān)系？

法理與實務(wù)分析

1. 《保險法》第十六條的精髓：因果關(guān)系是“防火墻”
   該條規(guī)定是處理“未如實告知”糾紛的基石。其核心在于區(qū)分了不同主觀狀態(tài)下的法律后果。對于“重大過失”未告知（林女士案可能涉及此種情形），法律規(guī)定保險人欲解除合同，必須滿足一個關(guān)鍵前提：投保人未告知的事項須對“保險事故的發(fā)生”有“嚴(yán)重影響”。這并非指對“承保決定”有影響，而是特指與本次發(fā)生的具體疾病之間存在直接、決定性的因果鏈條。保險公司必須舉證證明，那個2.5cm的卵巢囊腫，是導(dǎo)致林女士日后罹患卵巢癌的直接原因或顯著高風(fēng)險因素。
2. 醫(yī)學(xué)事實的辨析：卵巢囊腫與卵巢癌的本質(zhì)差異
   從醫(yī)學(xué)角度看，“卵巢囊腫”是一個涵蓋范圍極廣的影像學(xué)描述，絕大多數(shù)為生理性囊腫（如濾泡囊腫、黃體囊腫）或良性腫瘤（如漿液性囊腺瘤），這些囊腫與惡性“卵巢癌”在細(xì)胞起源、生物學(xué)行為、發(fā)展軌跡上存在本質(zhì)區(qū)別。臨床共識是，絕大多數(shù)生理性或良性卵巢囊腫不會惡變?yōu)槁殉舶⒁淮误w檢發(fā)現(xiàn)的、建議隨訪的普通囊腫，武斷地推定為兩年后確診的侵襲性癌癥的“前身”或“病因”，缺乏堅實的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。保險公司進行的是一種基于部位關(guān)聯(lián)的“有罪推定”，而非科學(xué)的因果論證。
3. 格式條款解釋的有利原則與舉證責(zé)任分配
   保險合同是保險人提供的格式條款。對于“未告知事項是否重要”以及“是否對事故發(fā)生產(chǎn)生嚴(yán)重影響”存在爭議時，根據(jù)《保險法》第三十條，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。更重要的是，根據(jù)“誰主張，誰舉證”的民事訴訟規(guī)則，證明“未告知的卵巢囊腫對卵巢癌的發(fā)生有嚴(yán)重影響”的舉證責(zé)任，完全在于保險公司。其不能僅憑投保人的告知疏漏和檢查部位的表面關(guān)聯(lián)，就完成其法定舉證義務(wù)。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們接受林女士委托后，制定了“以醫(yī)學(xué)證據(jù)切割關(guān)聯(lián)，以法律要件鎖定勝局”的清晰策略。

• 第一戰(zhàn)線：醫(yī)學(xué)切割，釜底抽薪
  我們系統(tǒng)地收集并提交了婦產(chǎn)科學(xué)權(quán)威文獻與診療指南，明確闡釋生理性/良性卵巢囊腫與卵巢上皮性癌的不同病因與發(fā)展路徑。我們指出，林女士投保前的囊腫性質(zhì)不明，且與后期所患癌種（高級別漿液性癌）無必然轉(zhuǎn)化關(guān)系。這從根本上動搖了保險公司拒賠主張的事實基礎(chǔ)。
• 第二戰(zhàn)線：法律攻堅，聚焦舉證
  在法庭上，我們牢牢抓住《保險法》第十六條的文義，將辯論核心引導(dǎo)至因果關(guān)系舉證責(zé)任上。我們明確指出：“請保險公司向法庭出示證據(jù)，證明林女士女士未告知的那個2.5cm囊腫，如何直接導(dǎo)致或顯著增加了其罹患卵巢高級別漿液性癌的風(fēng)險？”我們要求其提供能夠建立該因果關(guān)系的醫(yī)學(xué)鑒定意見或權(quán)威統(tǒng)計證據(jù)。此舉將訴訟壓力完全轉(zhuǎn)移至保險公司一方。
• 第三戰(zhàn)線：駁斥邏輯，闡明公平
  我們進一步指出，保險公司的邏輯若成立，將導(dǎo)致荒謬的結(jié)果：任何曾有過乳腺增生、肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等常見良性發(fā)現(xiàn)的人，未來若罹患對應(yīng)部位的癌癥，都可能因“未告知”而被拒賠。這實質(zhì)上是將投保人的有限告知義務(wù)，無限擴大為對任何遠(yuǎn)期、不確定風(fēng)險的擔(dān)保，嚴(yán)重違背保險合同的公平原則。

湖南省湘潭市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，全面采納了我方的代理意見。法院認(rèn)為，保險公司以林女士未告知卵巢囊腫病史為由拒賠，但其提供的證據(jù)不足以證明該未告知事項與林女士日后所患的卵巢癌之間存在法律上的因果關(guān)系。保險公司未能完成其法定的舉證責(zé)任，故其解除合同并拒絕賠付的理由不能成立。判決保險公司向林女士支付重大疾病保險金50萬元。