我方當(dāng)事人馮女士，在宮頸癌篩查中發(fā)現(xiàn)異常，進一步行宮頸錐形切除術(shù)后，病理報告診斷為“宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN2級）”，報告同時備注“切緣陰性”。醫(yī)生告知，CIN2級屬于癌前病變，但具有較高的惡變風(fēng)險，此次錐切既是診斷也是治療，術(shù)后需密切隨訪。馮女士曾投保重大疾病保險，合同中“惡性腫瘤”的保障范圍未明確列舉CIN，但“原位癌”明確除外。

馮女士申請理賠后，保險公司委托的第三方審核認為：CIN2級在病理學(xué)上屬于“高級別上皮內(nèi)瘤變”，但尚未突破基底膜，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分類，可歸入“原位癌”范疇。因此，其不符合合同約定的“惡性腫瘤”標準，僅同意按輕癥（如有）或不予賠付。馮女士及其主治醫(yī)生則認為，CIN2在臨床處理上已等同于早期癌變，具有緊迫性和重要性。

爭議焦點

本案的爭議核心極具專業(yè)性和代表性：對于病理診斷為“CIN2級”的宮頸病變，在保險理賠中應(yīng)如何定性？是應(yīng)嚴格遵循病理學(xué)“未突破基底膜”的技術(shù)定義將其歸為“原位癌”，還是應(yīng)考慮其高惡變風(fēng)險的臨床實質(zhì)，將其視同或接近“惡性腫瘤”予以保障？

法理與實務(wù)分析

1. 醫(yī)學(xué)分類的復(fù)雜性與合同條款的滯后性：CIN是一個連續(xù)的疾病譜系。CIN2在病理形態(tài)和生物行為上具有異質(zhì)性，部分病例可能很快進展為CIN3甚至浸潤癌。臨床上，對CIN2的處理非常積極，常常采用與CIN3相同的治療方式（如錐切），這本身就反映了其被視為具有“惡性潛能”或“早期惡變”的性質(zhì)。保險合同的疾病定義有時滯后于臨床實踐，簡單地用“是否浸潤”這一把尺子去衡量所有情況，可能無法準確反映某些癌前病變（如CIN2）的實際風(fēng)險與治療負擔(dān)。
2. 對“重大疾病”的實質(zhì)認定與公平原則：重疾險保障的是“重大”的健康風(fēng)險和經(jīng)濟損失。馮女士所接受的宮頸錐切術(shù)是一種有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后需長期隨訪，且其心理負擔(dān)與未來風(fēng)險不容忽視。如果僅因病理報告未寫下“浸潤”二字，就否定其整個診療過程的嚴重性及對未來健康的重大威脅，可能產(chǎn)生不公。對于處于CIN2這類“臨界狀態(tài)”的疾病，司法應(yīng)當(dāng)從保障目的出發(fā)，進行更具包容性的審視。
3. “保費豁免”權(quán)益的爭?。?/strong>本案中，爭取將CIN2認定為達到重疾賠付標準，其意義不僅在于一次性獲得12.7萬元保險金，更在于能夠同時觸發(fā)“重大疾病保費豁免”條款。這意味著馮女士后續(xù)數(shù)十年的保險費將被免除，而壽險等保障繼續(xù)有效，長期財務(wù)價值巨大。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理馮女士，采取了“臨床實質(zhì)與法律原則雙輪驅(qū)動”的訴訟策略。

• 引入臨床指南與專家觀點：我們不回避CIN2的病理學(xué)定義，但著重引入中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會等相關(guān)臨床診療規(guī)范，強調(diào)CIN2在臨床管理上與CIN3同等對待，其治療的必要性、緊迫性及隨訪要求，與對待極早期惡性腫瘤無異。
• 主張對格式條款進行目的解釋：我們指出，合同將“原位癌”除外，其本意是排除那些幾乎無轉(zhuǎn)移風(fēng)險、僅需簡單切除或觀察的病變。而CIN2具有明確的高風(fēng)險性，需要積極的干預(yù)，不應(yīng)被簡單歸入除外范圍。根據(jù)《保險法》第三十條，對此存在爭議時，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。
• 論證已構(gòu)成“重大”健康風(fēng)險：我們系統(tǒng)陳述了馮女士從發(fā)現(xiàn)異常到接受手術(shù)的心理壓力、手術(shù)帶來的身體創(chuàng)傷與風(fēng)險、術(shù)后長期的隨訪成本以及對未來健康的擔(dān)憂，論證其經(jīng)歷完全符合重疾險欲保障的“重大”風(fēng)險特征。

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了我方從臨床實質(zhì)和公平角度出發(fā)的論證。法院認為，馮女士所患CIN2級病變，具有較高的臨床風(fēng)險，所接受的治療具有必要性和一定創(chuàng)傷性，對其身心健康造成重大影響，其情況已符合重大疾病保險的保障精神。保險公司機械套用病理學(xué)定義將其排除在重疾保障之外，在本案中不盡合理。判決保險公司向馮女士支付重大疾病保險金12.7萬元，并自確診之日起豁免其后續(xù)各期應(yīng)交保費。