上海
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導(dǎo)語：
甲狀腺相關(guān)性視神經(jīng)病變（DON）是甲狀腺眼?。═ED）最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約5%~8%的TED患者會(huì)發(fā)展為DON[1]，其可導(dǎo)致患者視力急劇下降甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。甲亢是TED的重要誘發(fā)因素之一，甲減同樣可能引起TED。研究表明，約4.3%的TED患者甲狀腺功能正?；驕p退，而這些患者中有2.6%患有橋本甲狀腺炎[3]。
本期，我們聚焦一位有腦梗史、確診橋本甲狀腺炎后并發(fā)TED，并進(jìn)展至DON的患者：在使用糖皮質(zhì)激素沖擊及眶減壓術(shù)等傳統(tǒng)療法束手無策、視力惡化之際，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥替妥尤單抗N01打破困境，助力患者重獲清晰視界。我們特別邀請(qǐng)到山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院張海清教授分享此病例診療過程以及替妥尤單抗N01在DON患者中的應(yīng)用價(jià)值。
峰回路轉(zhuǎn)——糖皮質(zhì)激素沖擊無效、眶減壓術(shù)后病情反復(fù)？替妥尤單抗N01重燃治療希望
【患者基本情況】
基本情況：患者女性，59歲
現(xiàn)病史：2024年10月因雙眼瞼水腫、頸部增粗就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查甲功提示游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）1.17pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）1.82pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）>100μIU/ml，診斷甲減，給予左甲狀腺素治療。2025年02月眼瞼腫脹加重并出現(xiàn)視物模糊伴眼干及色覺異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甲潑尼龍500mg*3天，效果欠佳，上述癥狀進(jìn)行性加重來診。
既往史：2型糖尿病，腦梗死。
眼科?？圃u(píng)估：
實(shí)驗(yàn)室檢查：
甲功及抗體：FT3 3.89pmol/L，F(xiàn)T4 27.9pmol/L，TSH 0.124μIU/ml，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）>4000IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）>600IU/ml，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）11.0IU/L
肝腎功：未見明顯異常
糖化血紅蛋白：7.3%
初步診斷：
甲狀腺相關(guān)性眼病、DON
甲狀腺功能減退癥、橋本甲狀腺炎
2型糖尿病
陳舊性腦梗死
【患者治療過程】
2025.04~05行大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，甲潑尼龍800mg qod*3次/周+1000mg qod *3次/周+500mg qod*3次/周，最佳矯正視力（BCVA）由右0.3/左0.2恢復(fù)至右0.6/左0.3，但激素應(yīng)用間隙仍有視力下降；大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊后行左眼眶壁減壓術(shù)，術(shù)后BCVA恢復(fù)至右0.8/左0.5，暫出院觀察。
2025.06眶減壓術(shù)后1月病情再惡化，BCVA再次下降至右0.3/左0.1且色覺異常較前加重，給予替妥尤單抗N01治療，首劑500mg后僅4天BCVA恢復(fù)至右1.0/左0.7；
治療前后BCVA、色覺、視盤、視覺誘發(fā)電位、眼眶MR的變化對(duì)比如下：
治療期間主要不良反應(yīng)：
高血糖癥：既往有糖尿病病史，應(yīng)用替妥尤單抗N01治療前給予甘精胰島素12IU/d+口服降糖藥（OAD）治療，完成4次替妥尤單抗N01治療后胰島素方案改為德谷門冬雙胰島素34IU/d，OAD同前
聽覺減退：無自覺聽力下降，純音測(cè)聽數(shù)據(jù)顯示高頻聽力略有下降，無明顯不良反應(yīng)
【治療心得】
該患者初始因甲減接受左甲狀腺素治療，并發(fā)TED，表現(xiàn)為眼瞼腫脹、視物模糊、眼干及色覺異常。經(jīng)過大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療及左眼眶壁減壓術(shù)，視力雖有短暫恢復(fù)，但術(shù)后病情再次惡化，視力下降且色覺異常加重，提示傳統(tǒng)治療手段在該患者中效果有限，難以有效控制病情進(jìn)展。患者啟動(dòng)替妥尤單抗N01治療，首劑500mg給藥后僅4天，患者BCVA便實(shí)現(xiàn)快速、顯著逆轉(zhuǎn)（右眼從0.3恢復(fù)至1.0，左眼從0.1恢復(fù)至0.7），后續(xù)隨訪觀察到患者色覺異常明顯改善，視盤形態(tài)、視覺誘發(fā)電位指標(biāo)均同步好轉(zhuǎn)，眼眶MR亦顯示病變區(qū)域炎癥緩解。
此病例提示，對(duì)于糖皮質(zhì)激素沖擊無效、眶減壓術(shù)后病情反復(fù)、甚至癥狀加重的DON患者，及時(shí)啟動(dòng)替妥尤單抗N01治療，能快速挽救受損的視覺功能（包括視力、色覺），有效緩解視神經(jīng)壓迫及眼眶炎癥，充分體現(xiàn)了替妥尤單抗N01對(duì)DON的快速起效優(yōu)勢(shì)。此外，該患者還合并2型糖尿病及陳舊性腦梗死，這增加了治療的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。替妥尤單抗N01治療期間患者出現(xiàn)血糖升高，通過增加胰島素使用劑量，患者血糖得到有效控制?？傊嫱子葐慰筃01為DON患者提供了一種新的、有效且安全的治療選擇。
實(shí)力所至——替妥尤單抗N01守護(hù)DON患者光明未來
DON作為TED嚴(yán)重威脅視力的并發(fā)癥，有效控制其進(jìn)展、挽救患者視力尤為關(guān)鍵。然而，既往糖皮質(zhì)激素沖擊、免疫抑制劑、眼眶放療以及手術(shù)治療等傳統(tǒng)療法的療效和安全性常常不盡如人意，臨床亟需新的行之有效的治療方案。替妥尤單抗N01作為一種靶向白細(xì)胞介素-1受體（IGF-1R）的單克隆抗體，通過與IGF-1R特異性結(jié)合，阻斷IGF-1與IGF-1R的相互作用，抑制IGF-1R信號(hào)通路的激活，減少眼眶成纖維細(xì)胞的活化和細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕眼眶內(nèi)的炎癥和腫脹，改善TED癥狀，如降低眼球突出度、改善復(fù)視和眼部功能、緩解視神經(jīng)壓迫（治療DON的關(guān)鍵）等[4]，為DON患者爭(zhēng)取寶貴的視力挽救窗口，帶來新生希望。
RESTORE-1研究已經(jīng)證實(shí)，替妥尤單抗N01可改善TED患者突眼、復(fù)視和疾病活動(dòng)性，且總體安全性良好[5]。在威脅視力的DON戰(zhàn)場(chǎng)，替妥尤單抗N01依然表現(xiàn)亮眼。有研究報(bào)道，87.5%的患者在接受替妥尤單抗治療后視力改善，75.0%的患者僅在2次輸注后就觀察到視力改善，突眼平均改善4.37mm，臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS評(píng)分）平均降低5.1分，沒有患者需要緊急減壓[6]。以上提示替妥尤單抗N01不僅能改善DON患者突眼、復(fù)視與眼部炎癥，還可改善視力，真正實(shí)現(xiàn)“從癥狀緩解到視力挽救”的全方位獲益，可作為DON患者的優(yōu)選方案。
結(jié)語
替妥尤單抗N01已被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦用于中重度TED治療[4,7]，其在DON患者中亦展現(xiàn)出突出優(yōu)勢(shì)——對(duì)于既往經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊、眶減壓術(shù)等治療效果不佳的患者，替妥尤單抗N01能快速改善視功能、緩解眼部癥狀，且安全性良好。隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的持續(xù)積累，替妥尤單抗N01不僅推動(dòng)TED治療從“對(duì)癥控制”向“病因阻斷”轉(zhuǎn)變，也將幫助更多TED及DON患者擺脫視力喪失與外觀困擾的困境，重獲清晰視野與健康生活。
專家簡(jiǎn)介
張海清 教授
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，主任醫(yī)師，內(nèi)分泌代謝病科主任
醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)甲狀腺學(xué)組副組長(zhǎng)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)科普分會(huì)甲狀腺疾病科普委員會(huì)委員
山東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)副主任委員，甲狀腺學(xué)組組長(zhǎng)
山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌醫(yī)師分會(huì)副主任委員
山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病醫(yī)師分會(huì)副主任委員
山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽病專業(yè)委員會(huì)副主任委員
美國(guó)拉霍亞免疫研究所訪問學(xué)者
主持國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng),國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目課題1項(xiàng)
發(fā)表論文30余篇，獲省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)5項(xiàng)
參考文獻(xiàn)：
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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼整形眼眶病學(xué)組, 等. 中國(guó)甲狀腺相關(guān)眼病診斷和治療指南（2022年） [J] . 中華眼科雜志, 2022, 58(9) : 646-668.
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