作者：歐高軍

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導(dǎo)語

本病例的成功診治過程，不僅為患貓“癢癢”帶來了新生，也為臨床處理類似病例提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和啟示。

一、病史與主訴

1.1基本信息

動(dòng)物姓名：癢癢

動(dòng)物品種：中華田園貓

年齡性別：4歲雌性

1.2主訴

室內(nèi)生活，免疫齊全，定期驅(qū)蟲，已絕育，平時(shí)以皇家主糧和罐頭為食。近14天逐漸表現(xiàn)出精神不振、母雞蹲、呼吸加快的現(xiàn)象，體重相較患病前輕度減輕200克，來院就診。

二、臨床檢查

2.1體格檢查

患貓精神狀態(tài)尚可，神志清醒但沉郁（BCS 5/9），反應(yīng)遲鈍，蜷縮姿勢。皮膚回彈時(shí)間 2秒（輕度脫水，失水量約3%～5%）。眼窩輕度凹陷，唾液黏稠。T:39.9℃，H:185，R:60（胸腹式呼吸），CRT：2s，可視粘膜輕度發(fā)紺，未見明顯黃染。眼前房未見房閃/纖維素滲出（排除葡萄膜炎）。腹部觸診放松，未見明顯波動(dòng)感。

視頻1.患貓就診視頻

結(jié)合病史、問診及體格檢查，發(fā)現(xiàn)患貓有體溫升高、呼吸急促的問題，同時(shí)體重逐漸減輕提示慢性消耗性疾病，考慮進(jìn)行下一步的理化檢查，完善最小診斷數(shù)據(jù)庫。

擬進(jìn)行：

1. 血常規(guī)

2. 血液生化

3. F-SAA

4. 胸部部X光及心臟超聲

2.2血常規(guī)

結(jié)論：

中性粒細(xì)胞升高、血清淀粉樣蛋白A升高，提示明顯感染。

2.3 血液生化

結(jié)論：白蛋白降低、球蛋白升高，形成典型“白球倒置”現(xiàn)象，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷酰胺轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶

、膽紅素均極低，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)肝臟進(jìn)行篩查。

2.4胸部超聲

結(jié)論：

胸腔大量積液，呈中高回聲

2.5腹部X

結(jié)論：

胸腔大量積液，肺葉回縮，雙腎結(jié)石。

2.7臨床檢查結(jié)論

在初步的理化檢查中，我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)物主要存在以下問題：

1.明顯的感染性炎癥。

2.高球蛋白血癥+白球倒置。

3.大量的胸腔積液，性質(zhì)不明確，超聲懷疑乳糜液。

4.雙腎結(jié)石。

結(jié)合動(dòng)物的病史和年齡，我做出了如下鑒別診斷：

1.貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸。

2.縱隔腫物/腫瘤。

3.貓傳染性腹膜炎（滲出性）

下一步診斷計(jì)劃：

1.胸腔穿刺，對(duì)積液的理化成分進(jìn)行分析。

2.胸腔/腹腔CT及中央乳糜管造影。

3.對(duì)積液進(jìn)行冠狀病毒PCR檢測。

2.8進(jìn)一步檢測2.8.1CT

首先對(duì)動(dòng)物麻醉后進(jìn)行薄層平掃，掃描完成后，在雙側(cè)后肢足墊同時(shí)注射各5ml碘海醇，按摩3分鐘，隨后每5分鐘進(jìn)行一次薄層平掃。

影像所見：

1.雙側(cè)胸腔內(nèi)可見多量液體，CT值17-34HU不等，鄰近肺葉回縮。前縱隔內(nèi)影像不清，前縱隔淋巴結(jié)腫大。心區(qū)可見鈣化影。

2.氣管支氣管走行自然，右肺前葉、左肺前葉、左肺后葉可見不規(guī)則實(shí)變影，左肺前葉為著，內(nèi)可見空氣支氣管影像。

3.淋巴管造影可見腹腔段、胸腔段淋巴管顯影良好，淋巴管向頭側(cè)行走，于L1-L2椎間盤水平變細(xì)，直徑約2.4mm，于T11尾側(cè)水平分出一右側(cè)分支，而后并行向頭側(cè)行走自T8-T9椎間盤水平匯合為一根繼續(xù)向背側(cè)行走。

4.膽囊不大，內(nèi)密度均勻；肝體積主觀較小，肝實(shí)質(zhì)密度均勻，未見異常密度影及占位病變。胰腺形態(tài)密度未見明顯異常，脾不大，密度均勻。腸道管壁未見異常增厚，管腔未見狹窄及擴(kuò)張。腸系膜密度均勻，雙腎腎盂內(nèi)可見沿壁分布高密度影，雙側(cè)腎上腺未見異常，膀胱充盈尚可，壁不厚。腹膜后未見確切腫大淋巴結(jié)。

影像診斷：

1.雙側(cè)胸腔積液，建議穿刺取樣明確性質(zhì)。

2.雙肺受壓性不張。

3.前縱隔淋巴結(jié)腫大。

4.心區(qū)鈣化灶。

5.腹腔段、胸腔段淋巴管顯影良好，未見明顯泄露影像，不除外泄露可能，特發(fā)性乳糜胸？請(qǐng)結(jié)合臨床。

6.肝體積主觀較小，建議結(jié)合肝功能檢查。

7.雙腎腎盂內(nèi)高密度影，腎結(jié)石？造影劑？請(qǐng)結(jié)合臨床、操作史。

2.8.2胸腔穿刺

在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺，抽取乳白色胸腔積液50ml，黏稠，無臭，內(nèi)可見混雜白色絮狀沉淀，鏡下可見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。

生化甘油三酯：＞500mmol/L

2.8.3 PCR檢測

結(jié)論：

未檢出冠狀病毒。

2.9臨床診斷

結(jié)合理化檢測結(jié)果，臨床診斷為：特發(fā)性乳糜胸

三、治療

入院治療，對(duì)體溫、體重進(jìn)行監(jiān)測，埋留置針，靜脈輸液，用藥如下：

1.頭孢奎肟5mg/KG/IV

2.泮托拉唑0.5mg/KG/IV

3.潑尼松龍0.5mg/KG/IM

4.奧曲肽20ug/KG/SC

5.蘆丁 100mg/kg/po

6.定期抽取胸腔積液，緩解呼吸窘迫，待生命體征平穩(wěn)、脫水及營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后，擇期進(jìn)行胸腔淋巴管結(jié)扎及部分心包切除術(shù)。

7.更換皇家成貓腸道處方糧（適中能量）

3.1手術(shù)

在住院治療第4天，對(duì)動(dòng)物進(jìn)行手術(shù)。

1.術(shù)前用藥：

多澤注射液 0.02 mg/kg IM，頭孢唑啉 20 mg/kg IV

麻醉：丙泊酚 4 mg/kg IV 誘導(dǎo) → 異氟烷 1.5–2.0 % 維持

氣管插管：4.0 mm 帶套囊，機(jī)控呼吸（12 bpm，10 cmH?O）

監(jiān)護(hù)：ECG、SpO?、EtCO?、直接動(dòng)脈壓（90–110 mmHg）

2.體位與術(shù)野準(zhǔn)備

右側(cè)臥保定，左胸在上，胸骨墊高 3 cm。左胸 6–8 肋區(qū)剃毛 、酒精-碘附三遍消毒鋪創(chuàng)巾。

3.開胸

沿第 7 肋間，背側(cè)起自肋骨-肋軟骨交界，腹側(cè)止于第 5 肋軟骨（≈ 8 cm 切口）。電刀切開皮膚、背闊肌、鋸??；剝離肋間肌，避開肋神經(jīng)血管束。進(jìn)入胸膜腔，置小型 Finochietto 牽開器，肺葉回縮顯露縱隔。

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4.胸導(dǎo)管（TD）識(shí)別與結(jié)扎

將左肺尖葉向前牽開，暴露主動(dòng)脈裂孔平面（T11–T13）。在主動(dòng)脈與奇靜脈之間鈍性分離，顯露白色、3 mm 直徑之胸導(dǎo)管（含乳白淋巴）。直角鉗帶 3-0 PDS 雙股，距膈肌 1 cm 處 雙重結(jié)扎；兩結(jié)之間剪斷 3 mm，確認(rèn)斷端無滲漏。向遠(yuǎn)心端輕壓膈肌，無乳糜反流 → 結(jié)扎完全。

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5.部分心包切除（PPR）

將左肺后牽，暴露心基部。用 Metzenbaum 剪在左膈神經(jīng)前方剪除 1.5 × 1.0 cm 心包瓣（含壁層心包），邊緣電凝止血。0.9 % 溫鹽水沖洗，確認(rèn)心包腔與胸膜腔交通，無出血、無氣胸。

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6.胸腔閉合

20 Fr 胸導(dǎo)管留置第 8 肋間（背側(cè)－腹側(cè)走行），水封瓶 -10 cmH?O。肋間肌 2-0 Vicryl 簡單連續(xù)；肌肉層、皮下各連續(xù)縫合；皮膚 3-0 Nylon 結(jié)節(jié)縫合。抽吸胸管至無氣泡，術(shù)后即刻引出 18 mL 淡粉色液。

7.術(shù)后

停止吸入麻醉，自主呼吸恢復(fù)，拔管順利。胸管每 4 h 抽吸，引流量 <2 mL/kg/24 h 時(shí)拔除。

鎮(zhèn)痛：美洛昔康 0.1 mg/kg SC q24 h × 3 d；利多卡因1.5mg/KG/h CRI

四、預(yù)后

術(shù)后常規(guī)圍術(shù)期管理，抗感染、鎮(zhèn)痛、胸腔閉式引流，次日胸腔引流液體可見相較術(shù)前清澈，在第三日移除胸腔引流管。

五、討論

貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸是一種病因不明的嚴(yán)重疾病，其特征是乳糜液在胸膜腔內(nèi)異常積聚，導(dǎo)致呼吸困難、營養(yǎng)不良和嚴(yán)重鎂代謝紊亂。由于其病因的隱匿性和治療的復(fù)雜性，該病的預(yù)后一直是獸醫(yī)臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。本章節(jié)將結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，對(duì)貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸的治療策略進(jìn)行系統(tǒng)性對(duì)比，并深入分析其預(yù)后相關(guān)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括成功率、復(fù)發(fā)率、死亡率及長期生存率，旨在為臨床決策提供更為全面和客觀的參考依據(jù)。

8.1治療策略對(duì)比：手術(shù)vs.保守

貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸的治療主要分為兩大策略：保守治療和手術(shù)治療。這兩種方法在適用對(duì)象、治療目標(biāo)、技術(shù)要求和預(yù)期效果上存在顯著差異，臨床選擇需綜合評(píng)估患貓的具體情況、主人的經(jīng)濟(jì)能力和期望，以及獸醫(yī)的技術(shù)水平。

8.1.1 保守治療：適用情況與局限性

保守治療，主要適用于身體狀況極差、無法耐受麻醉和手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，或作為手術(shù)前的臨時(shí)性過渡措施。其核心目標(biāo)是緩解臨床癥狀，改善患貓的舒適度和呼吸功能，而非根治疾病。主要措施包括：

1.胸腔穿刺（Thoracocentesis）

這是最直接有效地緩解呼吸窘迫的方法。通過定期穿刺抽取胸腔積液，可以暫時(shí)減輕肺部的壓迫，改善氣體交換。然而，這種方法無法阻止積液的再次產(chǎn)生，因此需要反復(fù)進(jìn)行，這不僅增加了患貓的應(yīng)激和痛苦，也帶來了感染和醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.飲食管理

傳統(tǒng)上推薦低脂飲食，其理論基礎(chǔ)是減少腸道吸收的脂肪，從而降低胸導(dǎo)管中淋巴液的流量。然而，多項(xiàng)研究表明，低脂飲食雖然能降低淋巴液中的甘油三酯含量，但并不能有效減少淋巴液的總體積，因此其臨床效果有限。中鏈甘油三酯（MCT）曾被認(rèn)為可以繞過腸道淋巴系統(tǒng)直接進(jìn)入門靜脈循環(huán)，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)其在犬體內(nèi)仍被腸道淋巴管吸收，因此其在貓乳糜胸治療中的價(jià)值也受到質(zhì)疑。

3.藥物治療

• 蘆?。?/strong>Rutin）：這是一種從巴西法瓦丹塔樹中提取的苯并吡喃類化合物，被認(rèn)為具有促進(jìn)淋巴回流和減少炎癥反應(yīng)的作用。盡管其確切療效尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，但在一些病例報(bào)告中顯示出一定的輔助治療效果，通常作為長期管理的一部分。

• 奧曲肽（Octreotide）：作為一種生長抑素類似物，奧曲肽可以通過減少內(nèi)臟血流和淋巴液分泌來降低胸導(dǎo)管的流量。雖然在人類創(chuàng)傷性乳糜胸的治療中取得了成功，但在特發(fā)性乳糜患貓中的應(yīng)用效果不一，其療效仍需更多研究驗(yàn)證。

• 皮質(zhì)類固醇（如潑尼松龍）：具有抗炎和免疫抑制作用，可能有助于減輕與乳糜胸相關(guān)的炎癥反應(yīng)，但其對(duì)根本病因的影響有限。

保守治療的根本局限性在于它無法解決淋巴液滲漏的源頭問題。因此，積液往往會(huì)持續(xù)產(chǎn)生，導(dǎo)致患貓長期處于營養(yǎng)不良、免疫抑制和呼吸困難的惡性循環(huán)中。長期生存率通常較低，一項(xiàng)研究指出其成功率僅為40%左右。

8.1.2 手術(shù)治療：金標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)式選擇

對(duì)于身體狀況尚可的特發(fā)性乳糜胸患貓，手術(shù)治療被認(rèn)為是唯一可能實(shí)現(xiàn)根治的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其核心原理是通過手術(shù)干預(yù)，阻斷乳糜液進(jìn)入胸腔的主要通路（胸導(dǎo)管），并促進(jìn)身體建立新的淋巴靜脈側(cè)支循環(huán)，從而將乳糜液引流回體循環(huán)。主要的手術(shù)方式包括：

1.胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（Thoracic Duct Ligation, TDL）

這是最核心的手術(shù)步驟。通過在胸腔后縱隔處找到胸導(dǎo)管，并進(jìn)行結(jié)扎或夾閉，以阻斷其向胸腔輸送乳糜液。該手術(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行，但成功率相對(duì)較低，因?yàn)樾貙?dǎo)管存在大量的解剖變異和側(cè)支循環(huán)，單純的結(jié)扎可能無法完全阻斷所有通路。

2.部分心包切除術(shù)（Partial Pericardiectomy, PPR）

這是目前最常與TDL聯(lián)合進(jìn)行的輔助手術(shù)。其理論基礎(chǔ)是，長期的乳糜液刺激可能導(dǎo)致心包增厚和炎癥，進(jìn)而增加中心靜脈壓，阻礙淋巴液的回流。切除部分心包可以降低中心靜脈壓，改善淋巴靜脈回流，從而提高TDL的成功率。研究表明，TDL聯(lián)合PPR的成功率顯著高于單獨(dú)進(jìn)行TDL。

3.乳糜池消融（Cisterna Chyli Ablation, CCA）

乳糜池是胸導(dǎo)管的起始膨大部位，位于腹腔。通過腹腔鏡或開腹手術(shù)消融乳糜池，可以從源頭上減少進(jìn)入胸導(dǎo)管的淋巴液量。CCA常與TDL聯(lián)合使用，以期達(dá)到更徹底的阻斷效果。在犬的研究中，CCA聯(lián)合TDL的成功率可達(dá)80%。

4.微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)（Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS）

隨著技術(shù)的發(fā)展，VATS越來越多地應(yīng)用于乳糜胸的治療。相比于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。VATS可以完成TDL和PPR，因更長的手術(shù)時(shí)間、心包切除受限等原因，其成功率低于開胸手術(shù)，對(duì)手術(shù)器械和醫(yī)生的技術(shù)要求更高。

手術(shù)治療的決策應(yīng)基于對(duì)患貓的全面評(píng)估。盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但對(duì)于特發(fā)性病例，其提供了最佳的治愈機(jī)會(huì)。

8.2預(yù)后統(tǒng)計(jì)：成功率與復(fù)發(fā)率

評(píng)估治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)是成功率和復(fù)發(fā)率。不同治療策略和術(shù)式在這些指標(biāo)上表現(xiàn)出顯著差異。

8.2.1 手術(shù)治療的成功率與復(fù)發(fā)率

手術(shù)治療的成功率因術(shù)式組合和病例選擇而異。綜合多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，手術(shù)治療特發(fā)性乳糜胸的預(yù)后情況如下表所示：

從上表數(shù)據(jù)可以看出，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)聯(lián)合部分心包切除術(shù)是目前文獻(xiàn)支持的成功率最高的術(shù)式之一，F(xiàn)ossum等人的研究顯示其成功率可達(dá)80%。然而，需要注意的是，即使是成功的手術(shù)，也存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)綜合性的資料指出，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率約為10%—20%。Dickson等人對(duì)15只接受VATS治療的貓進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在出院時(shí)積液消退的7只貓中，有1只（14%）在8個(gè)月的隨訪期內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。這表明，即使手術(shù)成功，也需要進(jìn)行長期的術(shù)后監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

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貓傳染性腹膜炎（FIP）診斷

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一例貓膿胸的診治報(bào)告

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編 輯 | Quinn