引言

終末期心衰的治療策略經(jīng)歷了從"不可逆"到"可恢復(fù)"的觀念轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為重度心肌病變不可逆轉(zhuǎn)，患者只能依靠心臟移植或長期裝置支持維持生命。然而，RESTAGE-HF研究和INTERMACS數(shù)據(jù)庫的分析表明，在充分的藥物優(yōu)化與心臟卸載狀態(tài)下，部分終末期心衰患者的心功能可獲得顯著改善，最終無需繼續(xù)心室輔助裝置支持而存活。這一發(fā)現(xiàn)為心功能恢復(fù)的可能性打開了新的視野，BTR（心衰橋接至康復(fù)）策略由此應(yīng)運而生。

專家點評

戴小福教授

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

福建省心臟醫(yī)學(xué)中心

本例病例是福建協(xié)和第3例撤泵病例，該患者代表了理想的BTR患者——非缺血性病因、年輕（48歲）、診斷時間短、LVEDD在可逆范圍內(nèi)，應(yīng)用搏動式大流量LVAD（20 L/min峰值流量）與持續(xù)GDMT+血流動力學(xué)精準(zhǔn)優(yōu)化的結(jié)合，實現(xiàn)了EF從20.9%到63.2%的顯著恢復(fù)，符合RESTAGE-HF的撤泵標(biāo)準(zhǔn)，該患者植入12個月，心臟對LVAD應(yīng)答明顯，最終心功能恢復(fù)成功撤泵。

病例介紹

基本信息與臨床特征

患者男性，48歲，身高170 cm，體重66 kg，BSA 1.7 m2，INTERMACS 3級。患者因勞累時出現(xiàn)氣促、胸悶，逐漸加重，甚至平路步行100米即感氣促。入院檢查顯示：NT-proBNP升高至4179 pg/ml，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為20.9%，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為74.6 mm，全心增大，中度肺動脈高壓，三尖瓣重度反流。診斷為擴(kuò)張型心肌?。ň凭孕募〔。?，心功能NYHA IV級，合并腦梗死及肺部感染。

治療過程

鑒于患者心功能嚴(yán)重受損，藥物治療效果有限，符合LVAD植入指征。2023年7月13日，在微創(chuàng)左前外側(cè)胸廓切開入路下，植入永仁心EVAHEART人工心臟（型號：EVA-Pulsar），同時進(jìn)行左心室血栓清除術(shù)。裝置初始轉(zhuǎn)速1740 rpm，術(shù)后第三天順利拔除氣管插管。

圖：術(shù)后三天參數(shù)良好，順利拔管

術(shù)后隨訪

● 術(shù)后6個月心功能改善顯著

術(shù)后6個月，LVEF已接近40%，LVEDD縮小至56.5 mm，三尖瓣反流改善為輕度。術(shù)后1年時，LVEF保持在63.2%，LVEDD為58 mm，各瓣膜未見返流。

圖：患者植入半年后，爬山鍛煉

● 撤泵評估

術(shù)后1年多次超聲檢查顯示：LA約36mm；LVEDD＜60mm；EF約60%；進(jìn)行血流動力學(xué)優(yōu)化過程中，通過右心導(dǎo)管檢查指導(dǎo)泵速調(diào)整，在1500-1740 rpm范圍內(nèi)優(yōu)化，血流動力學(xué)參數(shù)始終維持在理想狀態(tài)（CVP 6 mmHg，MPAP 16 mmHg，PAWP 7-8 mmHg）。梯度降低轉(zhuǎn)速至“0流量狀態(tài)”，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者無不適。

圖：術(shù)后一年多次復(fù)查超聲，LVEDD＜60mm，EF%＞60%，所有瓣膜均正常

● 撤泵執(zhí)行

患者于2024年7月8日（植入后361天）進(jìn)行左室輔助裝置撤除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)入血管和血液泵內(nèi)未見血栓及異常增生，證明裝置運行良好且生物相容性優(yōu)異。撤泵后恢復(fù)順利，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查超聲顯示LVEDD 53.6 mm，EF 58.2%，心功能維持在代償范圍，患者出院后恢復(fù)良好，能夠進(jìn)行日常生活活動。

圖：撤泵后可見無插入血管周圍無任何增生與血栓

學(xué)術(shù)拓展

（一）機(jī)械卸載與心肌反向重塑機(jī)制

本例患者心功能的顯著恢復(fù)得益于充分的機(jī)械卸載。LVAD通過直接將血液從左心室泵出至主動脈，實現(xiàn)了對衰弱心肌的卸載。當(dāng)左心室不再需要費力去推動血液時，那些在過度工作中被逐漸破壞的心肌細(xì)胞獲得了喘息的機(jī)會。不僅是機(jī)械上的減壓，更是一種深層的生物學(xué)重建。研究表明，機(jī)械卸載可以恢復(fù)心肌的鈣穩(wěn)定性，改善線粒體功能，激活內(nèi)源性的抗凋亡機(jī)制，受傷的心肌細(xì)胞開始有機(jī)會自我修復(fù)。

本例患者LVEF從20.9%增至63.2%，LVEDD從74.6 mm降至53.6 mm的顯著改善即為反向重塑的直觀體現(xiàn)。

（二）搏動性血流的臨床意義

這是EVAHEART與許多其他連續(xù)流LVAD的關(guān)鍵差異。搏動性血流模擬心臟的生理跳動。表面上看，這似乎只是讓血流的曲線更"漂亮"。多項研究顯示，搏動血流對比連續(xù)血流，有明顯的促心衰康復(fù)效果：

首先，搏動性血流可避免心室僵硬的加重，避免連續(xù)流LVAD誘導(dǎo)的RAAS激活和交感神經(jīng)激活；其次，搏動性流動能維持主動脈瓣的周期性開放，保護(hù)瓣膜功能，防止術(shù)后瓣膜病變進(jìn)展。本例患者術(shù)后各瓣膜功能得以保留無惡化，體現(xiàn)了搏動血流的優(yōu)勢。此外，搏動性血流可改善冠脈灌注，促進(jìn)原生心臟的恢復(fù)，這對BTR策略的成功至關(guān)重要。

（三）高流量對器官灌注的影響

永仁心EVAHEART裝置的峰值流量可達(dá)20 L/min，為當(dāng)前心室輔助產(chǎn)品中流量最高的產(chǎn)品之一。這一高流量特性在本例中的臨床價值表現(xiàn)在：充分的心肌卸載促進(jìn)了早期心功能恢復(fù)，患者術(shù)后早期即可實現(xiàn)氣體交換指標(biāo)改善，術(shù)后第三天即順利拔管。

在大流量輔助中，永仁心無插入血管設(shè)計避免了間隔抽吸風(fēng)險，這也是區(qū)別于其他血泵的重要優(yōu)勢。

在這種充分灌注的條件下，不僅心臟能恢復(fù)，肝臟、腎臟、大腦等器官的功能也有機(jī)會改善，為后續(xù)的心肌康復(fù)創(chuàng)造最優(yōu)條件。

福建協(xié)和醫(yī)院撤泵經(jīng)驗

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)較早開展LVAD長期支持的中心之一。截至目前，該院共進(jìn)行13例EVAHEART植入，其中非缺血性心肌病患者占76.9%（10/13例）。已有3例患者達(dá)到撤泵標(biāo)準(zhǔn)，2例完成撤泵，1例計劃近期實施。整體BTR比例達(dá)23%（3/13），在非缺血性心肌病患者中BTR比例為33.3%（3/9），這一數(shù)據(jù)顯著高于國際文獻(xiàn)報道，反映了該中心的BTR策略的合理性與有效性。

中心的BTR成功經(jīng)驗包括

• （1）嚴(yán)格的患者篩選，優(yōu)先選擇非缺血性、診斷時間短、無ICD植入史的年輕患者，使用I-CARS評分模型預(yù)測心功能恢復(fù)概率；

• （2）術(shù)后充分的藥物優(yōu)化，堅持"三管齊下"策略——優(yōu)化泵速以實現(xiàn)最大左心室卸載（目標(biāo)LVEDD <6 cm），積極應(yīng)用指南導(dǎo)向的心衰藥物治療（ACEI/ARB、β-阻滯劑、MRA），定期監(jiān)測心肌功能；

• （3）血流動力學(xué)精準(zhǔn)優(yōu)化，除超聲指導(dǎo)外，充分應(yīng)用右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)并糾正隱匿性右心衰、容量異常；

• （4）長期隨訪與遞進(jìn)式評估，連續(xù)篩查超聲心動圖，當(dāng)LVEF >45%時進(jìn)行RPM轉(zhuǎn)速下調(diào)試驗，最終在停泵凈空流下滿足恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后方進(jìn)行撤泵。

• （5）正確的產(chǎn)品選擇，對術(shù)前評估有心功能恢復(fù)可能的患者，選擇EVAHEART大流量搏動型人工心臟，進(jìn)一步提升心臟康復(fù)的概率。

結(jié)語

福建協(xié)和的多例成功撤泵經(jīng)驗證明了LVAD不僅可作為"橋梁"工具，更可能成為重癥心衰患者心臟"康復(fù)平臺"。

國際數(shù)據(jù)表明，INTERMACS注冊庫中LVAD撤泵比例僅為0.7%，福建協(xié)和醫(yī)院的永仁心患者中BTR成功率高達(dá)23%，這不僅驗證了永仁心大流量搏動流在充分心臟卸負(fù)荷、快速心臟康復(fù)（術(shù)后3天拔管）、良好器官灌注上的優(yōu)勢，更重要的是，它改變了"LVAD=終點治療"的老觀念，證明在正確的患者選擇、正確的裝置、正確的管理策略下，終末期心衰可以不是終點，而是一個恢復(fù)的起點。

專家簡介

戴小福教授

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

個人簡介

• 教授，博士研究生導(dǎo)師

• 主任醫(yī)師，心外科科主任

學(xué)術(shù)任職

• 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科 科主任

• 海醫(yī)會臺海醫(yī)學(xué)會心血管外科專業(yè)委員會 主任委員

• 福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管外科分會 會長

• 福建省心血管外科質(zhì)量控制中心 副主任

• 福建省醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會 副主任委員

• 福建省醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會 副會長

• 中華醫(yī)學(xué)會胸心外科青年委員會 委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會胸心外科青年委員會 委員

• 國家微創(chuàng)心血管外科專家委員會 委員

• 國家心血管病專家委員會青年委員會 委員

• 《器官移植》、《中華器官移植》等雜志 編委

參考文獻(xiàn)：

[1] Itagaki S, Moss N, Toyoda N, et al. LVAD implant as bridge to recovery: A paradigm shift in mechanical circulatory support. JACC Heart Fail. 2024;12(5):893-901.

[2] Birks EJ, Tansley PD, Hardy J, et al. The RESTAGE-HF trial: Sustained cardiac recovery with combined optimal medical therapy and left ventricular assist device support. Circulation. 2021;143(23):2213-2227.

[3] Shah P, Psotka M, Gupta D, et al. The Utah-Inova Stages: A framework to classify reverse cardiac remodeling with mechanical circulatory support. Circ Heart Fail. 2021;14(5):e007991.

[4] McCullough M, Caraballo C, Ravindra NG, et al. Neurohormonal blockade and clinical outcomes in patients with heart failure supported by left ventricular assist devices. JAMA Cardiol. 2020;5(2):175-182.

[5] Uriel N, Sayer G, Addetia K, et al. Hemodynamic ramp testing in patients with left ventricular assist devices. JACC Heart Fail. 2016;4(3):208-217.

[6] Derks W, Rode J, Collin S, et al. A latent cardiomyocyte regeneration potential in human heart disease. Circulation. 2024;151:00-00.

[7] Kanwar MK, Selzman CH, Ton VK, et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support. J Heart Lung Transplant. 2022;41(10):1324-1334.