引言

終末期心衰的治療策略經(jīng)歷了從"不可逆"到"可恢復(fù)"的觀念轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為重度心肌病變不可逆轉(zhuǎn)，患者只能依靠心臟移植或長(zhǎng)期裝置支持維持生命。然而，RESTAGE-HF研究和INTERMACS數(shù)據(jù)庫(kù)的分析表明，在充分的藥物優(yōu)化與心臟卸載狀態(tài)下，部分終末期心衰患者的心功能可獲得顯著改善，最終無(wú)需繼續(xù)心室輔助裝置支持而存活。這一發(fā)現(xiàn)為心功能恢復(fù)的可能性打開(kāi)了新的視野，BTR（心衰橋接至康復(fù)）策略由此應(yīng)運(yùn)而生。

專家點(diǎn)評(píng)

戴小福教授

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

福建省心臟醫(yī)學(xué)中心

本例病例是福建協(xié)和第3例撤泵病例，該患者代表了理想的BTR患者——非缺血性病因、年輕（48歲）、診斷時(shí)間短、LVEDD在可逆范圍內(nèi)，應(yīng)用搏動(dòng)式大流量LVAD（20 L/min峰值流量）與持續(xù)GDMT+血流動(dòng)力學(xué)精準(zhǔn)優(yōu)化的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了EF從20.9%到63.2%的顯著恢復(fù)，符合RESTAGE-HF的撤泵標(biāo)準(zhǔn)，該患者植入12個(gè)月，心臟對(duì)LVAD應(yīng)答明顯，最終心功能恢復(fù)成功撤泵。

病例介紹

基本信息與臨床特征

患者男性，48歲，身高170 cm，體重66 kg，BSA 1.7 m2，INTERMACS 3級(jí)。患者因勞累時(shí)出現(xiàn)氣促、胸悶，逐漸加重，甚至平路步行100米即感氣促。入院檢查顯示：NT-proBNP升高至4179 pg/ml，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為20.9%，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為74.6 mm，全心增大，中度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣重度反流。診斷為擴(kuò)張型心肌?。ň凭孕募〔。?，心功能NYHA IV級(jí)，合并腦梗死及肺部感染。

治療過(guò)程

鑒于患者心功能嚴(yán)重受損，藥物治療效果有限，符合LVAD植入指征。2023年7月13日，在微創(chuàng)左前外側(cè)胸廓切開(kāi)入路下，植入永仁心EVAHEART人工心臟（型號(hào)：EVA-Pulsar），同時(shí)進(jìn)行左心室血栓清除術(shù)。裝置初始轉(zhuǎn)速1740 rpm，術(shù)后第三天順利拔除氣管插管。

圖：術(shù)后三天參數(shù)良好，順利拔管

術(shù)后隨訪

● 術(shù)后6個(gè)月心功能改善顯著

術(shù)后6個(gè)月，LVEF已接近40%，LVEDD縮小至56.5 mm，三尖瓣反流改善為輕度。術(shù)后1年時(shí)，LVEF保持在63.2%，LVEDD為58 mm，各瓣膜未見(jiàn)返流。

圖：患者植入半年后，爬山鍛煉

● 撤泵評(píng)估

術(shù)后1年多次超聲檢查顯示：LA約36mm；LVEDD＜60mm；EF約60%；進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化過(guò)程中，通過(guò)右心導(dǎo)管檢查指導(dǎo)泵速調(diào)整，在1500-1740 rpm范圍內(nèi)優(yōu)化，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)始終維持在理想狀態(tài)（CVP 6 mmHg，MPAP 16 mmHg，PAWP 7-8 mmHg）。梯度降低轉(zhuǎn)速至“0流量狀態(tài)”，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者無(wú)不適。

圖：術(shù)后一年多次復(fù)查超聲，LVEDD＜60mm，EF%＞60%，所有瓣膜均正常

● 撤泵執(zhí)行

患者于2024年7月8日（植入后361天）進(jìn)行左室輔助裝置撤除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)入血管和血液泵內(nèi)未見(jiàn)血栓及異常增生，證明裝置運(yùn)行良好且生物相容性優(yōu)異。撤泵后恢復(fù)順利，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查超聲顯示LVEDD 53.6 mm，EF 58.2%，心功能維持在代償范圍，患者出院后恢復(fù)良好，能夠進(jìn)行日常生活活動(dòng)。

圖：撤泵后可見(jiàn)無(wú)插入血管周圍無(wú)任何增生與血栓

學(xué)術(shù)拓展

（一）機(jī)械卸載與心肌反向重塑機(jī)制

本例患者心功能的顯著恢復(fù)得益于充分的機(jī)械卸載。LVAD通過(guò)直接將血液從左心室泵出至主動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)了對(duì)衰弱心肌的卸載。當(dāng)左心室不再需要費(fèi)力去推動(dòng)血液時(shí)，那些在過(guò)度工作中被逐漸破壞的心肌細(xì)胞獲得了喘息的機(jī)會(huì)。不僅是機(jī)械上的減壓，更是一種深層的生物學(xué)重建。研究表明，機(jī)械卸載可以恢復(fù)心肌的鈣穩(wěn)定性，改善線粒體功能，激活內(nèi)源性的抗凋亡機(jī)制，受傷的心肌細(xì)胞開(kāi)始有機(jī)會(huì)自我修復(fù)。

本例患者LVEF從20.9%增至63.2%，LVEDD從74.6 mm降至53.6 mm的顯著改善即為反向重塑的直觀體現(xiàn)。

（二）搏動(dòng)性血流的臨床意義

這是EVAHEART與許多其他連續(xù)流LVAD的關(guān)鍵差異。搏動(dòng)性血流模擬心臟的生理跳動(dòng)。表面上看，這似乎只是讓血流的曲線更"漂亮"。多項(xiàng)研究顯示，搏動(dòng)血流對(duì)比連續(xù)血流，有明顯的促心衰康復(fù)效果：

首先，搏動(dòng)性血流可避免心室僵硬的加重，避免連續(xù)流LVAD誘導(dǎo)的RAAS激活和交感神經(jīng)激活；其次，搏動(dòng)性流動(dòng)能維持主動(dòng)脈瓣的周期性開(kāi)放，保護(hù)瓣膜功能，防止術(shù)后瓣膜病變進(jìn)展。本例患者術(shù)后各瓣膜功能得以保留無(wú)惡化，體現(xiàn)了搏動(dòng)血流的優(yōu)勢(shì)。此外，搏動(dòng)性血流可改善冠脈灌注，促進(jìn)原生心臟的恢復(fù)，這對(duì)BTR策略的成功至關(guān)重要。

（三）高流量對(duì)器官灌注的影響

永仁心EVAHEART裝置的峰值流量可達(dá)20 L/min，為當(dāng)前心室輔助產(chǎn)品中流量最高的產(chǎn)品之一。這一高流量特性在本例中的臨床價(jià)值表現(xiàn)在：充分的心肌卸載促進(jìn)了早期心功能恢復(fù)，患者術(shù)后早期即可實(shí)現(xiàn)氣體交換指標(biāo)改善，術(shù)后第三天即順利拔管。

在大流量輔助中，永仁心無(wú)插入血管設(shè)計(jì)避免了間隔抽吸風(fēng)險(xiǎn)，這也是區(qū)別于其他血泵的重要優(yōu)勢(shì)。

在這種充分灌注的條件下，不僅心臟能恢復(fù)，肝臟、腎臟、大腦等器官的功能也有機(jī)會(huì)改善，為后續(xù)的心肌康復(fù)創(chuàng)造最優(yōu)條件。

福建協(xié)和醫(yī)院撤泵經(jīng)驗(yàn)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展LVAD長(zhǎng)期支持的中心之一。截至目前，該院共進(jìn)行13例EVAHEART植入，其中非缺血性心肌病患者占76.9%（10/13例）。已有3例患者達(dá)到撤泵標(biāo)準(zhǔn)，2例完成撤泵，1例計(jì)劃近期實(shí)施。整體BTR比例達(dá)23%（3/13），在非缺血性心肌病患者中BTR比例為33.3%（3/9），這一數(shù)據(jù)顯著高于國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道，反映了該中心的BTR策略的合理性與有效性。

中心的BTR成功經(jīng)驗(yàn)包括

• （1）嚴(yán)格的患者篩選，優(yōu)先選擇非缺血性、診斷時(shí)間短、無(wú)ICD植入史的年輕患者，使用I-CARS評(píng)分模型預(yù)測(cè)心功能恢復(fù)概率；

• （2）術(shù)后充分的藥物優(yōu)化，堅(jiān)持"三管齊下"策略——優(yōu)化泵速以實(shí)現(xiàn)最大左心室卸載（目標(biāo)LVEDD <6 cm），積極應(yīng)用指南導(dǎo)向的心衰藥物治療（ACEI/ARB、β-阻滯劑、MRA），定期監(jiān)測(cè)心肌功能；

• （3）血流動(dòng)力學(xué)精準(zhǔn)優(yōu)化，除超聲指導(dǎo)外，充分應(yīng)用右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)并糾正隱匿性右心衰、容量異常；

• （4）長(zhǎng)期隨訪與遞進(jìn)式評(píng)估，連續(xù)篩查超聲心動(dòng)圖，當(dāng)LVEF >45%時(shí)進(jìn)行RPM轉(zhuǎn)速下調(diào)試驗(yàn)，最終在停泵凈空流下滿足恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后方進(jìn)行撤泵。

• （5）正確的產(chǎn)品選擇，對(duì)術(shù)前評(píng)估有心功能恢復(fù)可能的患者，選擇EVAHEART大流量搏動(dòng)型人工心臟，進(jìn)一步提升心臟康復(fù)的概率。

結(jié)語(yǔ)

福建協(xié)和的多例成功撤泵經(jīng)驗(yàn)證明了LVAD不僅可作為"橋梁"工具，更可能成為重癥心衰患者心臟"康復(fù)平臺(tái)"。

國(guó)際數(shù)據(jù)表明，INTERMACS注冊(cè)庫(kù)中LVAD撤泵比例僅為0.7%，福建協(xié)和醫(yī)院的永仁心患者中BTR成功率高達(dá)23%，這不僅驗(yàn)證了永仁心大流量搏動(dòng)流在充分心臟卸負(fù)荷、快速心臟康復(fù)（術(shù)后3天拔管）、良好器官灌注上的優(yōu)勢(shì)，更重要的是，它改變了"LVAD=終點(diǎn)治療"的老觀念，證明在正確的患者選擇、正確的裝置、正確的管理策略下，終末期心衰可以不是終點(diǎn)，而是一個(gè)恢復(fù)的起點(diǎn)。

專家簡(jiǎn)介

戴小福教授

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

個(gè)人簡(jiǎn)介

• 教授，博士研究生導(dǎo)師

• 主任醫(yī)師，心外科科主任

學(xué)術(shù)任職

• 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科 科主任

• 海醫(yī)會(huì)臺(tái)海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管外科專業(yè)委員會(huì) 主任委員

• 福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì) 會(huì)長(zhǎng)

• 福建省心血管外科質(zhì)量控制中心 副主任

• 福建省醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì) 副主任委員

• 福建省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科青年委員會(huì) 委員

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸心外科青年委員會(huì) 委員

• 國(guó)家微創(chuàng)心血管外科專家委員會(huì) 委員

• 國(guó)家心血管病專家委員會(huì)青年委員會(huì) 委員

• 《器官移植》、《中華器官移植》等雜志 編委

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