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二甲雙胍為當(dāng)前臨床應(yīng)用廣泛的口服降糖藥，通過(guò)多重機(jī)制調(diào)節(jié)血糖，不但能夠減少肝葡萄糖輸出，改善外周組織的胰島素抵抗，還能促進(jìn)葡萄糖的排泄，抑制小腸對(duì)葡萄糖的吸收，并刺激外周組織攝取和利用葡萄糖。 其降糖效果顯著，尤其在降低空腹血糖方面表現(xiàn)出色。

同時(shí)，它還具備諸多額外益處： 對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，不會(huì)增加肝腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)和低血糖發(fā)生幾率，還能延緩老年癡呆癥的發(fā)病進(jìn)程，改善脂代謝，幫助減重，有效降低糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，甚至在抗腫瘤方面也有一定潛力。 鑒于這些優(yōu)勢(shì)，二甲雙胍不僅可單獨(dú)用于糖尿病的治療，還能與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。 那么，針對(duì)不同特殊類型的糖尿病，該如何科學(xué)、合理地選用二甲雙胍呢？

一、1型糖尿病

1型糖尿?。═1DM）是因胰島β細(xì)胞破壞致胰島素絕對(duì)缺乏、胰島素分泌的顯著下降或缺失的疾病，具有酮癥傾向，患者需終身依賴胰島素，其發(fā)病與易感基因、環(huán)境有關(guān)，多急性起病，類型主要包括成人T1DM、兒童青少年T1DM、成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）。

二甲雙胍建議酌情用于體重指數(shù)（BMI）≥25kg/m2的≥10歲T1DM者，其能降糖、輕度降低HbA1c、輕度減輕體重，可與胰島素聯(lián)用，還可用于LADA患者。

二、兒童2型糖尿病

2型糖尿?。═2DM）在臨床較常見(jiàn)，其是因胰島β細(xì)胞功能缺陷/失代償、外周組織出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致胰島素分泌相對(duì)減少、血糖升高的疾病，多慢性起病，患者常伴肥胖，可見(jiàn)于兒童。相較于成人，兒童T2DM胰島β細(xì)胞功能衰減的速度可更快，更早出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，并合并其他代謝異常。

二甲雙胍被推薦為T(mén)2DM的首選用藥，可用于兒童T2DM的治療，可與胰島素聯(lián)用。

對(duì)于代謝穩(wěn)定（即HbA1c<8.5%且無(wú)癥狀）的兒童T2DM者，可先使用二甲雙胍為初始治療用藥。建議初始劑量為500mg/d，分2次口服，持續(xù)服用7d，后3~4周內(nèi)每周增加500mg，最大劑量≤2000mg/d。

《兒童2型糖尿病診治指南（2025）》中指出，若二甲雙胍用藥3~6個(gè)月后HbA1c仍不能<7%，>10歲兒童可選用二甲雙胍-恩格列凈復(fù)方制劑等為二線用藥?！吨袊?guó)糖尿病防治指南（2024版）》中指出，若二甲雙胍用藥3~4個(gè)月后，HbA1c仍不能<6.5%，建議加用胰島素。

若兒童T2DM患者初診HbA1c≥8.5%，或有明顯高血糖癥狀/代謝不穩(wěn)定，建議胰島素聯(lián)用二甲雙胍。

三、妊娠期糖尿病（GDM）

妊娠糖尿病在臨床較常見(jiàn)，其指女性在妊娠期伴高血糖的狀態(tài)，可分為妊娠期糖尿?。℅DM）、孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠期顯性糖尿?。∣DM），其中GDM為妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括A1型、A2型，可顯著使妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，并增加孕婦心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能使子代糖代謝異常、肥胖、心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

二甲雙胍可用于GDM治療，尤其適于無(wú)法使用胰島素者，其有效性與胰島素相似，能降糖、減少胰島素抵抗、減輕孕婦體重，不過(guò)二甲雙胍可穿過(guò)胎盤(pán)。

對(duì)于GDM A2型孕婦（因存在胰島素抵抗等情況）、孕前肥胖或超重的GDM孕婦，若胰島素增加劑量后降糖療效仍不佳，可將胰島素與二甲雙胍聯(lián)用。建議二甲雙胍的最小起效劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d。

二甲雙胍不建議用于伴胎兒生長(zhǎng)受限、先兆子癇、高血壓的孕婦。

四、圍術(shù)期糖尿病

對(duì)于圍術(shù)期的糖尿病患者，手術(shù)期間的血糖管理至關(guān)重要。手術(shù)應(yīng)激可急劇升高血糖，并增加感染的發(fā)生率；但如果血糖控制過(guò)于嚴(yán)格又會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，引起心腦血管不良事件。

目前二甲雙胍在圍術(shù)期的停用尚有爭(zhēng)議，但有腎功能不全、需進(jìn)行造影檢查，或有其他乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)者建議手術(shù)當(dāng)天停藥。《慢病患者圍術(shù)期的用藥管理指引》中指出，對(duì)于小手術(shù)，二甲雙胍可術(shù)前常規(guī)給藥，手術(shù)當(dāng)天停用。

五、老年糖尿病

老年糖尿病在臨床較常見(jiàn)，其為患者年齡≥60歲（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)為≥65歲）的糖尿病，以T2DM為主。老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖、對(duì)低血糖的耐受性差，常伴高血壓、血脂異常等。

二甲雙胍被推薦為老年T2DM者的一線用藥，其不易引起低血糖，建議從小劑量500mg/d起始，逐漸增量，最大劑量≤2550mg/d。

不過(guò)，存在可引起組織缺氧的疾?。ㄈ绾粑ソ?、急性心衰、休克、失代償性心衰、近期發(fā)作的心肌梗死等）、急性代謝性酸中毒、慢性代謝性酸中毒、重度感染的老年者禁用。

六、糖尿病伴腫瘤

腫瘤嚴(yán)重影響患者預(yù)期壽命，可與糖尿病合并發(fā)生。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍具有輔助抗腫瘤的作用。

對(duì)T2DM伴腫瘤如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、子宮內(nèi)膜癌（1型）者推薦聯(lián)用二甲雙胍，其可使化療藥物敏感性增強(qiáng)，降低腫瘤的轉(zhuǎn)移率等。

建議腫瘤患者在糖尿病前期或確診糖尿病時(shí)盡早開(kāi)始使用二甲雙胍。對(duì)于尚未使用二甲雙胍的T2DM患者，建議在腫瘤初期盡早啟用；而正在使用二甲雙胍的T2DM者，建議在腫瘤初期繼續(xù)使用。

在不同類型腫瘤的應(yīng)用方面：

• 對(duì)于伴糖尿病的乳腺癌ER陽(yáng)性/人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陰性者，優(yōu)先推薦使用二甲雙胍，非糖尿病的ER陽(yáng)性/HER2陰性乳腺癌患者也可考慮使用。

• 前列腺癌伴T(mén)2DM者，推薦常規(guī)使用二甲雙胍。

• 肝癌合并糖尿病的患者，推薦常規(guī)使用二甲雙胍；但對(duì)于非糖尿病的肝癌患者，不推薦常規(guī)使用。

• 胃癌合并T2DM且常規(guī)治療效果欠佳時(shí)，可聯(lián)合使用二甲雙胍作為輔助治療藥物。

• 肺癌合并糖尿病的患者，可優(yōu)先考慮將二甲雙胍作為輔助治療。

• 結(jié)直腸息肉切除術(shù)后合并糖尿病的患者，推薦使用二甲雙胍；糖尿病伴結(jié)直腸癌者，推薦常規(guī)使用二甲雙胍；而結(jié)直腸癌術(shù)后患者，對(duì)于使用二甲雙胍既不推薦也不反對(duì)。

• 子宮內(nèi)膜癌合并T2DM的患者，推薦使用二甲雙胍；對(duì)于非典型子宮內(nèi)膜增生（AEH）、早期子宮內(nèi)膜癌的育齡女性，無(wú)論是否伴有糖尿病，在使用孕激素治療時(shí)推薦聯(lián)合使用二甲雙胍；2型子宮內(nèi)膜癌且無(wú)糖尿病的患者，不推薦使用二甲雙胍。

對(duì)于糖尿病伴腫瘤者，可常規(guī)使用能耐受的二甲雙胍最大劑量，普通片劑≤2550mg/d，緩釋劑型≤2000mg/d。

▌小提示：

二甲雙胍常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)、維生素B12水平下降等。線粒體疾病者盡量避免使用，因可抑制線粒體的復(fù)合體而升高乳酸。

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