11月初，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布的一則《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》），在醫(yī)療界激起千層浪。

這份重磅文件分3個(gè)階段推進(jìn)超量開藥智能監(jiān)管工作，明確2025年12月底前，全國智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)至少將50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。

這意味著，醫(yī)生們的處方行為將迎來更為嚴(yán)格的監(jiān)管。

01、三階段推進(jìn)

智能監(jiān)管全覆蓋時(shí)間表確定

《通知》清晰地勾勒出未來兩年醫(yī)保藥品智能監(jiān)管的推進(jìn)路徑。

第一階段：到2025年12月底，全國智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)至少將50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。

第二階段：到2026年6月底，全國各省份至少將100種此類藥品納入智能監(jiān)管。

第三階段：到2026年12月底，全國各級(jí)醫(yī)保部門將實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則。

這一循序漸進(jìn)的安排，顯示出國家醫(yī)保局在加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，也充分考慮了政策落地的實(shí)際條件與難度。

02、監(jiān)管重點(diǎn)

3類藥品、3種行為、3種對(duì)象

《通知》明確了監(jiān)管的重點(diǎn)方向，聚焦于“3個(gè)3”——3類藥品、3種行為和3種對(duì)象。

3類重點(diǎn)醫(yī)保藥品包括：在查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣蓄l繁涉及的重點(diǎn)藥品；統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點(diǎn)藥品；以及倒賣需求量高、獲利空間大的重點(diǎn)藥品。

3種重點(diǎn)異常行為主要指：一是一定時(shí)期內(nèi)無正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥；二是短時(shí)間內(nèi)在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購藥；三是短時(shí)間內(nèi)頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。

3類重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象則包括：涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員；超量開藥行為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室；以及涉嫌協(xié)助、誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開藥、重復(fù)開藥、冒名開藥的醫(yī)務(wù)人員。

03、監(jiān)管力度

數(shù)字賦能醫(yī)保監(jiān)管

實(shí)際上，醫(yī)保智能監(jiān)管并非突然推出。2025年5月23日，國家醫(yī)保局就發(fā)布了第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，涵蓋11 290條詳細(xì)內(nèi)容。

近年來，各地已陸續(xù)探索利用大數(shù)據(jù)技術(shù)監(jiān)管醫(yī)?；鹗褂谩?/p>

重慶市建立了“醫(yī)療服務(wù)行為在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，并建立處方前置審核信息系統(tǒng)。醫(yī)生在開具處方時(shí)，系統(tǒng)可以自動(dòng)對(duì)處方的劑量合理性、藥物相互作用、過敏禁忌等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行自動(dòng)審核、實(shí)時(shí)預(yù)警、智能糾錯(cuò)。

這種監(jiān)管已初見成效。2024年，重慶市公立醫(yī)院門診住院次均費(fèi)用分別下降了6.73元、296.24元。

04、醫(yī)療溫度

尊重臨床實(shí)際，保障合理用藥

值得注意的是，《通知》特別強(qiáng)調(diào)要“尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)際，保障合理用藥需求”。

政策明確要求，將群眾合理用藥需求與利用醫(yī)保待遇違規(guī)超量開藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品騙保等行為嚴(yán)格區(qū)分開來。

同時(shí)，保持一定的規(guī)則彈性和容忍度，對(duì)出現(xiàn)影響參保人員合理用藥需求的規(guī)則、知識(shí)點(diǎn)及時(shí)調(diào)整優(yōu)化。

對(duì)確因診療需要產(chǎn)生的超量開藥，出差、旅行、出國（境）、節(jié)假日等情況下的合理備藥需求等根據(jù)客觀需要放寬限制，對(duì)開具長期處方時(shí)單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等不作限制。

這種政策表述顯示出監(jiān)管部門并非采取“一刀切”的剛性監(jiān)管，而是注重結(jié)合臨床實(shí)際。

05、現(xiàn)實(shí)困境

慢病患者的用藥難題

對(duì)此，醫(yī)生們有著一定的擔(dān)憂，而這也并非空穴來風(fēng)。以臨床常用的降壓藥苯磺酸氨氯地平片為例，根據(jù)藥品說明書，其治療高血壓的初始劑量為5 mg/次，1次/d，最大劑量為10 mg/次，1次/d。老年或肝功能不全患者初始劑量為2.5 mg/次，1次/d。

《中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志》曾介紹，若醫(yī)生開具的用法用量超過1次/d，或者每次大于10 mg，或者一次性開具超過7 d用量，則有可能被認(rèn)為是“超量開藥”。

這就帶來了一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題：對(duì)于需要長期服藥的高血壓患者，如果每次只能開具7 d用量，意味著他們必須每周前往醫(yī)院復(fù)診開藥。

這不僅增加了患者的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診壓力。對(duì)老年患者和行動(dòng)不便的人群來說，這種頻繁的往返尤其不便。

06、醫(yī)生應(yīng)對(duì)

積極適應(yīng)智能監(jiān)管時(shí)代

面對(duì)即將到來的嚴(yán)格監(jiān)管和現(xiàn)實(shí)困境，醫(yī)生們可以利用長期處方政策，或許可解決慢病患者的困境，即對(duì)于符合條件的慢性病患者，可按規(guī)定開具長期處方，政策明確對(duì)開具長期處方時(shí)單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等不作限制。

此外，醫(yī)生們更要準(zhǔn)確把握臨床指南和藥品說明書，嚴(yán)格遵循藥品說明書和診療規(guī)范，避免不必要的超量處方。對(duì)于任何超常規(guī)的處方行為，都應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄醫(yī)學(xué)理由，如患者個(gè)體情況、調(diào)整劑量的臨床依據(jù)等，以備核查。不僅如此，醫(yī)生們也要主動(dòng)參與智能系統(tǒng)學(xué)習(xí)。將“兩庫”嵌入機(jī)構(gòu)智能提醒系統(tǒng)，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)的事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨閷?shí)施自動(dòng)提醒和自查自糾。

醫(yī)保智能監(jiān)管大時(shí)代已經(jīng)到來，如何在保障醫(yī)?；鸢踩耐瑫r(shí)，尊重臨床實(shí)際和患者需求，是這項(xiàng)新政落地后的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，這既是緊箍咒，也是護(hù)航符——唯有合理用藥，才能既守護(hù)患者健康，又保障自身執(zhí)業(yè)安全。

來源丨國家醫(yī)保局官