作者： 李 老 白

首發(fā)：老白讀書

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在一文中，我們回顧了日本1993年~2002年的那次失敗的醫(yī)療控費(fèi)改革。

當(dāng)老齡化疊加經(jīng)濟(jì)危機(jī)洶涌襲來之時(shí)，日本醫(yī)保體系產(chǎn)生了嚴(yán)重的赤字，使得一場(chǎng)醫(yī)療控費(fèi)改革（DRG）被提上日程。

改革后，所有醫(yī)生的收入晉升都與診療費(fèi)掛鉤，這就變相要求醫(yī)生盡量選擇廉價(jià)藥來治療患者。

但同時(shí)期的醫(yī)藥控費(fèi)改革也出了問題（）。

本來旨在促使藥廠加快研發(fā)進(jìn)度的藥改政策，卻變成各個(gè)藥廠對(duì)節(jié)省研發(fā)、生產(chǎn)成本的比拼，引發(fā)藥品質(zhì)量危機(jī)。

當(dāng)醫(yī)生們選擇用這種廉價(jià)、低質(zhì)藥治療患者后，醫(yī)療質(zhì)量迅速下降，醫(yī)療事故急劇上升，又引發(fā)了醫(yī)患之間的信任危機(jī)。

整個(gè)醫(yī)療體系便在這個(gè)連環(huán)扣中螺旋下降，直至搖搖欲墜。

他們急需一場(chǎng)新的、有效的改革。

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DRG的問題在哪里

醫(yī)院醫(yī)院，既有醫(yī)也有院，相應(yīng)的患者對(duì)醫(yī)療資源的耗費(fèi)主要也由這兩部分組成：

其一是醫(yī)藥費(fèi)，包括醫(yī)生診治，患者治療過程中使用的各類藥品和醫(yī)療器具；

其二是住院費(fèi) ，住院時(shí)間越久則對(duì)床位的需求越大，而床位畢竟是有限的。

90年代的控費(fèi)改革初衷是好的，執(zhí)行結(jié)果卻是大家一股腦地為降低藥費(fèi)而選用廉價(jià)藥，甚至劣質(zhì)藥。

怎么就沒有人往縮短患者住院時(shí)間上去想辦法呢？

只要能有效縮短患者住院的時(shí)間，就相當(dāng)于對(duì)醫(yī)護(hù)人員、藥品和醫(yī)療器械的消耗也減少了，有限的床位也可以得到更有效的利用而不必去蓋樓。

是不是也能達(dá)成控費(fèi)的目的呢？

顯然，背后必有隱情。

在DRG制度下，醫(yī)院和患者在 住院這件事上是利益共同體。

道理很簡(jiǎn)單，患者的住院費(fèi)用中絕大部分都是由醫(yī)保賬戶支付的，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)則醫(yī)院收入越高。

而患者這一邊呢，則因?yàn)獒t(yī)保承擔(dān)了絕大多數(shù)的費(fèi)用，住醫(yī)院的花銷比住養(yǎng)老院還要低，還能得到專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士的照料，因此一度形成了“醫(yī)院養(yǎng)老”的風(fēng)氣。

在這種情況下，兩邊當(dāng)然是一拍即合，醫(yī)院非但沒有動(dòng)力讓患者早點(diǎn)出院，甚至反過來，那些沒啥大病的老年患者簡(jiǎn)直就是一張值得長(zhǎng)期持有的“績(jī)優(yōu)股”。

在這種情況下，DPC改革應(yīng)運(yùn)而生。

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什么是DPC改革

DPC，是 Diagnosis Procedure Combination的縮寫，可以翻譯為診斷程序組合。

既然是個(gè)組合，計(jì)算方式肯定是非常復(fù)雜的。我們只需要知道一個(gè)大致就可以。

DPC改革的核心就是促使患者提早出院。

它將患者的住院天數(shù)與對(duì)醫(yī)院的獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)于醫(yī)院來說，患者住院越長(zhǎng)自己收入越低甚至虧本，反之若提早出院則可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

具體做法上，它將住院天數(shù)分為三個(gè)層級(jí)：

第一層是病人提早出院，醫(yī)院可以額外獲得費(fèi)用的15%作為獎(jiǎng)勵(lì)；

第二層是病人住院時(shí)間超過平均水平，醫(yī)院只能獲得費(fèi)用的85%；

第三層是病人住院時(shí)間超過上限，醫(yī)院就只能獲得一個(gè)患者對(duì)應(yīng)疾病的固定上限，其余部分由醫(yī)院承擔(dān)。

可以想見，原本的醫(yī)院和患者的利益共同體被徹底打破，一下子變成了利益的對(duì)立面。

因?yàn)橹灰颊呖梢蕴嵩绯鲈?，醫(yī)院就能獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)，因此醫(yī)院會(huì)想盡辦法提高病床的使用效率。

病床的“翻臺(tái)率”提高了，治療成本自然就降下來了。

因此這場(chǎng)DPC改革相比于之前的DRG，它們最本質(zhì)的區(qū)別就在于后者是降本，而前者是增效。

90年代的DRG控費(fèi)改革是標(biāo)準(zhǔn)的降本型改革，一刀切地將所有患者用藥的質(zhì)量降低。

在這種情況下，本應(yīng)今早出院的患者卻因?yàn)榱畠r(jià)、低效的診療方案而被迫接受更長(zhǎng)時(shí)間的治療和住院，最后醫(yī)療質(zhì)量急速下降不說，費(fèi)用上也產(chǎn)生了浪費(fèi)。

但DPC改革則完全不同，它強(qiáng)調(diào)增效。

提高病床的使用效率成為醫(yī)院盈利最重要的手段，這就激勵(lì)醫(yī)院盡快治愈病人，以獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

從結(jié)果看，這場(chǎng)DPC改革可以說拯救了日本。

1990年日本老齡化還只有12%的時(shí)候，其醫(yī)療支出占比就已達(dá)到了GDP的5.5%；

2024年日本老齡化已達(dá)到了30%，其醫(yī)療支出占比才剛達(dá)到了GDP的9%。

老齡化程度翻了近3倍，但醫(yī)療支出占比只增長(zhǎng)了50%多，可謂是改革非常成功。

（2004年改革開始時(shí)日本國(guó)民醫(yī)療總支出為33萬億，深度老齡化近20年后，醫(yī)療總支出才剛剛達(dá)到44萬億。）

然而一切都有代價(jià)，DPC在完成了戰(zhàn)略目標(biāo)的同時(shí)，也產(chǎn)生了部分負(fù)面影響。

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DPC改革的代價(jià)

任何改革本質(zhì)上都是在做取舍，日本在享受DPC改革帶來的紅利時(shí)，也必然也要承擔(dān)其后果。

在醫(yī)療倫理學(xué)中有一個(gè)“不可能三角 ”——優(yōu)質(zhì)的醫(yī)術(shù)、高效的診療和便宜的價(jià)格，三者是無法同時(shí)實(shí)現(xiàn)的。

美國(guó)的醫(yī)療體系是犧牲了價(jià)格和效率，換取醫(yī)術(shù)質(zhì)量的最優(yōu)；

日本這場(chǎng)DPC改革的本質(zhì)，則是犧牲了醫(yī)術(shù)質(zhì)量，以換取效率與價(jià)格的平民化。

當(dāng)整個(gè)醫(yī)療體系都將效率作為最高追求時(shí)，也必然需要付出相應(yīng)的代價(jià)。

首先是患者再入院率和術(shù)后并發(fā)率明顯提高。

DPC改革后，很多醫(yī)院都將縮短手術(shù)住院時(shí)長(zhǎng)與增加病床使用率作為考核指標(biāo)。

改革實(shí)施5年后，日本患者平均住院人數(shù)減少了27%。

厚生省統(tǒng)計(jì)，2014年日本患者平均住院天數(shù)僅有18天，要知道很多患者都要經(jīng)過手術(shù)前的等待和手術(shù)后的長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)，18天就相當(dāng)于很多患者都是治療完住院看幾天就被安排回家了。

大量患者沒有經(jīng)過充分的休息就被安排出院， 再入院率和術(shù)后并發(fā)率當(dāng)然會(huì)提高。

其次是拒診率提高。

原因在于在DPC制度下，醫(yī)院為了盈利，幾乎讓每張病床都在被高效利用。

2007年，日本來奈良發(fā)生孕婦被拒診事件，當(dāng)時(shí)19家醫(yī)院給出的理由是床位已滿。

2008年，東京再次發(fā)生臨產(chǎn)孕婦先后被7家醫(yī)院拒診，最后休克死亡的惡性事件，醫(yī)院們給出的理由依然是滿床。

最后就是醫(yī)療冗余不足。

冗余就意味著醫(yī)院盈利能力的下降，因此各家醫(yī)院都會(huì)大幅度減少自己的醫(yī)療資源冗余。

在平常這一風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)造成什么后果，但 一旦發(fā)生巨大的傳染病就會(huì)造成醫(yī)療資源的擠兌。

一個(gè)最為人熟知的例子，就是2020年新冠疫情期間日本的醫(yī)療資源被擠兌一度崩潰。

很多患者得不到妥善治療，還有很多患者被發(fā)了一些藥就讓回家自己扛。

后來日本厚生省統(tǒng)計(jì)結(jié)果是，整個(gè)新冠期間由于醫(yī)生資源的嚴(yán)重不足導(dǎo)致的死亡病例，竟然占總死亡病例的35%！

這就是因?yàn)楦骷裔t(yī)院都沒有留出必要的資源冗余，所以使得醫(yī)療系統(tǒng)在2020年這個(gè)“黑天鵝”事件中蒙受重大損失。

文章的最后，我們把利弊綜合起來看，應(yīng)該還是得承認(rèn)這次DPC改革的成效是遠(yuǎn)高于后果的。

它讓日本醫(yī)療體系在如此有限的經(jīng)費(fèi)之下，依然提供了較穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)和一定程度上的治療水平，使得該國(guó)在世衛(wèi)組織的評(píng)比中能夠長(zhǎng)期奪得頭籌。

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