在醫(yī)療險(xiǎn)理賠中，“未如實(shí)告知”是保險(xiǎn)公司最常援引的拒賠理由。然而，當(dāng)未告知的病史與所患重大疾病在醫(yī)學(xué)上毫無(wú)關(guān)聯(lián)時(shí)，保險(xiǎn)公司能否以此為由免除全部責(zé)任，成為司法實(shí)踐中的關(guān)鍵爭(zhēng)議點(diǎn)。君審律所在南京市代理的一起橫結(jié)腸癌理賠案，通過(guò)精準(zhǔn)論證“因果關(guān)系”的缺失，成功駁斥了保險(xiǎn)公司的拒賠主張，為客戶贏得10萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用賠償。

一、 案情回顧：橫結(jié)腸癌確診與未告知的“肺炎”史

2021年，孫先生（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)。在投保過(guò)程中，對(duì)于健康告知問(wèn)卷的詢問(wèn)，孫先生基于自身認(rèn)知均勾選“否”。2022年，孫先生因便血、腹痛入院，被確診為“橫結(jié)腸癌”，并接受了結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后進(jìn)行了輔助化療，累計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用10萬(wàn)元。

孫先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孫先生在投保前兩年曾因“社區(qū)獲得性肺炎”住院治療一周。保險(xiǎn)公司隨即下達(dá)《拒賠通知書(shū)》，理由是：孫先生未如實(shí)告知其“肺炎”住院史，該事項(xiàng)屬于重要健康異常，足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定，故解除合同，不予賠付本次橫結(jié)腸癌的醫(yī)療費(fèi)用。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭(zhēng)議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯試圖構(gòu)建一個(gè)寬泛的聯(lián)系：存在未告知的住院史（肺炎）→ 該病史表明健康狀況不佳 → 故影響整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 → 影響承保決定 → 有權(quán)解約并拒賠。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：
被保險(xiǎn)人未告知的、位于呼吸系統(tǒng)的“肺炎”這一已治愈的急性感染病史，與其所患的、位于消化系統(tǒng)的“橫結(jié)腸癌”之間，是否存在任何醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系？該未告知事項(xiàng)是否足以導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)本次“橫結(jié)腸癌”的醫(yī)療費(fèi)用做出不同的承保決定？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的論證鏈條完全建立在臆測(cè)之上，缺乏事實(shí)與法律基礎(chǔ)。我們的核心策略是進(jìn)行徹底的醫(yī)學(xué)與法律切割。

1. 論證疾病系統(tǒng)的獨(dú)立性與無(wú)關(guān)聯(lián)性。
   我們向法庭提交了呼吸病學(xué)與胃腸腫瘤學(xué)的權(quán)威資料，清晰地闡明：“社區(qū)獲得性肺炎”是肺部的一種急性細(xì)菌性或病毒性感染，經(jīng)治療后可以完全痊愈，不會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性病或癌癥。而“橫結(jié)腸癌”是消化道黏膜上皮細(xì)胞經(jīng)年累月多基因突變、多步驟發(fā)展形成的惡性腫瘤。二者在發(fā)病器官、疾病性質(zhì)、病理機(jī)制和病程上毫無(wú)關(guān)聯(lián)。數(shù)年前的一次肺炎，絕不會(huì)導(dǎo)致數(shù)年后在結(jié)腸發(fā)生癌變。
2. 緊扣保險(xiǎn)法“近因原則”與“因果關(guān)系”。
   我們向法庭強(qiáng)調(diào)，《保險(xiǎn)法》第十六條中“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”的未告知事項(xiàng)，必須與實(shí)際發(fā)生的保險(xiǎn)事故存在直接因果關(guān)系。本案的保險(xiǎn)事故是“橫結(jié)腸癌的治療”。保險(xiǎn)公司無(wú)法提供任何證據(jù)證明，曾經(jīng)的肺炎是導(dǎo)致孫先生罹患結(jié)腸癌的原因。因此，該未告知事項(xiàng)對(duì)于本案而言，并非法律意義上的“重要事實(shí)”。
3. 質(zhì)疑保險(xiǎn)公司的核保邏輯與舉證責(zé)任。
   我們尖銳地指出，即使孫先生當(dāng)時(shí)告知了“肺炎”住院史，保險(xiǎn)公司的合理核保決策會(huì)是什么？鑒于肺炎是常見(jiàn)急性病且已治愈，最可能的結(jié)論是標(biāo)準(zhǔn)體承保。保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任，證明其會(huì)因此拒保“橫結(jié)腸癌”這一完全獨(dú)立的疾病風(fēng)險(xiǎn)，而這顯然是無(wú)法完成的。
4. 抨擊保險(xiǎn)公司濫用合同解除權(quán)。
   我們陳情，保險(xiǎn)公司在孫先生罹患重疾后，翻出數(shù)年前一次已治愈的、無(wú)關(guān)的急性病史作為拒賠借口，這種行為違背了最大誠(chéng)信原則，是對(duì)格式合同解除權(quán)的濫用，意圖逃避其核心的保障責(zé)任。

四、 法院判決與案件結(jié)果

南京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納了君審律所的代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能證明孫先生未告知的“肺炎”病史與其后罹患的“橫結(jié)腸癌”及治療之間存在醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性。該未告知事項(xiàng)對(duì)于本案保險(xiǎn)事故的發(fā)生而言，并非重要事實(shí)，不足以影響保險(xiǎn)公司對(duì)橫結(jié)腸癌醫(yī)療費(fèi)用的承保決定。保險(xiǎn)公司的拒賠理由不能成立。判決保險(xiǎn)公司向?qū)O先生支付醫(yī)療保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。