未成年人小患者F，因長期嚴(yán)重便秘、腹脹如鼓，被送往醫(yī)院救治。經(jīng)一系列檢查，最終被診斷為“巨結(jié)腸”。家人為其投保了商業(yè)醫(yī)療險，遂向保險公司申請賠付數(shù)萬元的醫(yī)療費用。保險公司在審核后，以“巨結(jié)腸屬于先天性畸形，根據(jù)保險合同免責(zé)條款，本公司不承擔(dān)保險責(zé)任”為由，下達了拒賠通知。家屬倍感無助，認(rèn)為既然是“先天”的，保險公司不賠似乎是天經(jīng)地義。

爭議焦點：

本案的勝負手，在于如何界定“先天性畸形”在保險法語境下的范圍，以及保險公司是否就該免責(zé)條款盡到了明確的提示和說明義務(wù)。

法理與實務(wù)分析：

1. “先天性”診斷不等于法律上的“責(zé)任免除”：醫(yī)學(xué)診斷中的“先天性”，描述的是疾病的起源時間（出生時即存在）。而保險免責(zé)條款中的“先天性畸形”，是一個法律概念，其范圍和界定需要明確。巨結(jié)腸癥確實多在嬰幼兒期發(fā)病，且與先天性的腸道神經(jīng)節(jié)細胞缺失有關(guān)。但是，保險公司不能簡單地將一個醫(yī)學(xué)診斷名詞直接等同于免責(zé)事由。關(guān)鍵在于，合同是否對“先天性畸形”有清晰、無歧義的定義。很多保險合同中對此并無詳細列舉和說明，這就為爭議留下了空間。
2. 免責(zé)條款的明確說明義務(wù)是“護身符”：《保險法》第十七條規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?這是保護投保人的核心法律武器。在實踐中，保險公司往往僅在合同文本中用加粗字體提示，但無法證明其就“巨結(jié)腸是否屬于本合同免責(zé)的先天性畸形”向投保人進行過特別、具體的解釋和說明。
3. “首次發(fā)現(xiàn)”與“首次發(fā)病”的區(qū)分：許多先天性疾病并非一出生就立即出現(xiàn)癥狀，而是在成長過程中因某些誘因而“首次發(fā)現(xiàn)”或“首次表現(xiàn)出嚴(yán)重癥狀”。在司法實踐中，有觀點認(rèn)為，對于在保險合同生效后首次發(fā)現(xiàn)并治療的疾病，即使其根源是先天性的，也不應(yīng)一概免除保險責(zé)任，尤其是當(dāng)投保人對此毫不知情時。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們接手此案后，制定了雙管齊下的訴訟策略：

• 攻擊免責(zé)條款的效力：我們首先要求保險公司提供其就“先天性畸形”免責(zé)條款向投保人（小F的父母）履行了明確說明義務(wù)的證據(jù)。果不其然，保險公司除了格式化的投保單和條款本身，無法提供任何有投保人簽字的、單獨針對該免責(zé)條款的確認(rèn)文件，也無法證明通過電話、錄像等方式進行了針對性說明。我們據(jù)此主張該免責(zé)條款因未盡說明義務(wù)而不產(chǎn)生效力。
• 辨析疾病性質(zhì)與合同約定：其次，我們深入研究了合同條款。即使免責(zé)條款有效，我們也主張，“巨結(jié)腸”作為一個具體的疾病名稱，并未在合同免責(zé)條款部分被明確、逐一地列舉出來。保險公司將一個概括性的“先天性畸形”概念套用在所有相關(guān)疾病上，屬于解釋過于寬泛，這種模糊性應(yīng)當(dāng)作不利于提供格式條款一方的解釋。

在福州市某區(qū)人民法院的審理中，我們緊緊圍繞“保險公司未履行明確說明義務(wù)”這一核心進行舉證和辯論。法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司未能充分舉證證明其已就“先天性畸形”免責(zé)條款的概念、范圍及法律后果向投保人作出常人能夠理解的明確說明，因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。判決保險公司向小F支付醫(yī)療保險金3萬元。