醫(yī)療險合同中設(shè)置的“等待期”（或稱“觀察期”），旨在防止被保險人帶病投保的道德風(fēng)險。然而，當(dāng)被保險人在等待期內(nèi)出現(xiàn)某些癥狀，但在等待期后才被明確確診為重大疾病時，關(guān)于保險事故“發(fā)生”時點的認定便會產(chǎn)生爭議。君審律所在西安市代理的一起白血病理賠案，成功厘清了“癥狀出現(xiàn)”與“疾病確診”的法律界限，為客戶追回4萬元醫(yī)療費用。

一、 案情回顧：等待期后的白血病確診與等待期內(nèi)的“發(fā)熱”

2022年3月1日，劉女士（化名）為自己投保了一份住院醫(yī)療保險，合同約定的疾病等待期為30天，即至2022年3月30日止。

在2022年3月25日（等待期內(nèi)），劉女士因“發(fā)熱、乏力”前往社區(qū)醫(yī)院就診，血常規(guī)檢查提示白細胞異常增高，醫(yī)生診斷為“上呼吸道感染？白血病待排”，并建議其前往上級醫(yī)院復(fù)查。2022年4月5日（等待期后），劉女士在三級甲等醫(yī)院經(jīng)骨髓穿刺檢查，被明確確診為“急性髓系白血病”，隨即入院治療。

劉女士申請理賠后，保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其在等待期內(nèi)已有發(fā)熱及血常規(guī)異常記錄。保險公司認為，白血病的相關(guān)癥狀在等待期內(nèi)就已出現(xiàn)，應(yīng)視為“等待期內(nèi)出險”，因此拒絕賠付其等待期后確診及治療所產(chǎn)生的4萬元醫(yī)療費用。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的邏輯是“倒推法”：等待期后確診的白血病 → 其癥狀在等待期內(nèi)已出現(xiàn) → 因此，保險事故（白血病）應(yīng)被認定為在等待期內(nèi)已經(jīng)發(fā)生 → 不屬于保險責(zé)任。

本案的爭議焦點在于：
重大疾病的保險事故，其發(fā)生的準確時點應(yīng)如何認定？是以“疾病相關(guān)癥狀首次出現(xiàn)”為準，還是以“經(jīng)醫(yī)院明確診斷并達到合同約定標準”為準？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的邏輯混淆了“疾病前驅(qū)癥狀”與“保險事故構(gòu)成”的概念，是對等待期條款的擴大化解釋。我們采取了以下策略進行反擊：

1. 明確保險事故的構(gòu)成要件是“確診”。
   我們仔細審閱了合同條款，其中并未將“出現(xiàn)癥狀”約定為保險事故的發(fā)生條件。合同保障的是“疾病”本身，而一個疾病的成立，尤其是在重疾或癌癥的語境下，必須以權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)的明確診斷為依據(jù)。劉女士在等待期內(nèi)的“發(fā)熱”和“血常規(guī)異?！笔欠翘禺愋缘陌Y狀，可能由無數(shù)種原因（如普通感染）引起，其本身并不能構(gòu)成“白血病”的診斷。
2. 論證“癥狀”不等于“疾病”。
   我們向法庭強調(diào)，許多重大疾病在早期都表現(xiàn)為非特異的癥狀。如果允許保險公司簡單地由果推因，將等待期后的確診，歸咎于等待期內(nèi)出現(xiàn)的任何輕微癥狀，那么等待期條款將被無限擴大，幾乎所有的理賠都可以被追溯至等待期內(nèi)而拒賠，這顯然違背了常理和公平，也使得等待期后的保障形同虛設(shè)。
3. 鎖定“明確診斷日”為事故發(fā)生時點。
   我們向法庭提交了劉女士的骨髓穿刺報告，上面清晰地記載了確診日期為2022年4月5日，這一天在等待期之后。我們主張，保險事故（首次確診急性髓系白血?。┌l(fā)生于2022年4月5日，此時保險合同已經(jīng)完全生效，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。
4. 運用“不利解釋原則”攻堅格式條款。
   我們指出，對于“保險事故發(fā)生”這一關(guān)鍵時點的認定，合同可能存在解釋上的模糊。保險公司的解釋（以癥狀出現(xiàn)為準）顯然極大地限制了保險責(zé)任，是對被保險人不利的解釋。根據(jù)《保險法》第三十條，應(yīng)當(dāng)采用我方的解釋（以明確診斷并達標準為準）。

四、 法院判決與案件結(jié)果

西安市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，支持了君審律所的法律觀點。法院認為，保險合同約定的保險責(zé)任是“確診”合同所指的疾病。劉女士所患“急性髓系白血病”的初次確診日期在等待期之后，且其病情達到了合同約定的保障標準。等待期內(nèi)的發(fā)熱等癥狀，不足以認定為保險事故已經(jīng)發(fā)生。保險公司的拒賠理由，缺乏事實與合同依據(jù)。最終，法院判決保險公司向劉女士支付醫(yī)療保險金4萬元。