在重大疾病保險的理賠實踐中，病理診斷是界定保險責(zé)任的核心依據(jù)。然而，當診斷結(jié)果落入“交界性腫瘤”這一醫(yī)學(xué)灰色地帶時，保險公司往往以其“非典型惡性腫瘤”為由拒絕承擔重疾保險責(zé)任。君審律所在鄭州市代理的一起卵巢交界性腫瘤理賠案，通過深入剖析疾病的臨床本質(zhì)與保險合同的保障目的，成功突破了保險公司的狹義解釋，為客戶贏得18萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：卵巢交界性腫瘤的診斷與理賠爭議

2018年，王女士（化名）投保了一份重疾險。2021年，她因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊入院手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷結(jié)果為“卵巢漿液性交界性腫瘤”。主治醫(yī)生在出院小結(jié)中明確指出，該類型腫瘤具有潛在的不典型增生及復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床治療原則需按照惡性腫瘤的規(guī)范進行全面的分期手術(shù)，術(shù)后仍需長期密切隨訪。

王女士據(jù)此向保險公司提出重疾險理賠申請。保險公司審核后認為，保險合同明確約定保障“惡性腫瘤”，而“交界性腫瘤”在病理學(xué)上不屬于典型的惡性腫瘤，因其不具備明確的侵襲和轉(zhuǎn)移特征。因此，保險公司以“未達到惡性腫瘤賠付標準”為由，下達了拒賠通知書。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠邏輯嚴格遵循合同文義：合同保障的“惡性腫瘤”需符合嚴格的細胞學(xué)惡性標準，而交界性腫瘤被排除在外。

本案的爭議焦點在于：
對于一種在臨床治療上需要遵循惡性腫瘤方案、實施重大手術(shù)、且具有潛在惡性行為和復(fù)發(fā)風(fēng)險的“交界性腫瘤”，保險公司是否可以僅因病理學(xué)名稱的差異，就完全否定其作為重大疾病的實質(zhì)，從而免除保險責(zé)任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的決定是對格式條款的機械適用，忽視了醫(yī)學(xué)實踐的復(fù)雜性和保險的保障初衷。我們制定了多層次的法律應(yīng)對策略。

1. 論證疾病的臨床嚴重性與治療重大性。
   我們調(diào)取了王女士完整的病歷資料，并輔以婦科腫瘤專家的專業(yè)意見。證據(jù)清晰地表明，卵巢交界性腫瘤雖與典型卵巢癌在生物學(xué)行為上存在差異，但其治療方式與惡性腫瘤完全相同——都需要進行范圍廣泛的全面分期手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、恢復(fù)期長。此外，患者術(shù)后將長期面臨復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險，需要承受持續(xù)的心理壓力和經(jīng)濟負擔。我們強調(diào)，重疾險保障的不僅是疾病的終末狀態(tài)，更是疾病本身對患者造成的重大創(chuàng)傷性治療和長期的健康不確定性
2. 揭示合同定義的局限性及模糊性。
   我們向法庭指出，保險合同對“惡性腫瘤”的定義是基于某一靜態(tài)的醫(yī)學(xué)分類標準。而醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，對疾病的認識日益深入。許多交界性腫瘤的臨床行為與低度惡性腫瘤高度重疊。因此，對于“惡性腫瘤”這一格式條款的范圍是否絕對排除所有交界性腫瘤，存在解釋上的爭議空間。
3. 核心武器：運用“合理期待原則”。
   我們向法庭強烈主張，一個合理的投保人對于“重大疾病”保障的合理期待，是基于疾病所帶來的實質(zhì)性健康損害和所接受的重大治療。當王女士被確診為卵巢交界性腫瘤并接受了與惡性腫瘤同等規(guī)格的重大手術(shù)時，她完全有理由相信這屬于保險保障的范圍。保險公司通過專業(yè)、復(fù)雜的病理學(xué)區(qū)分，將一種需要重大手術(shù)干預(yù)的嚴重疾病排除在核心保障之外，這嚴重違背了投保人的合理期待
4. 援引“不利解釋原則”進行法律攻堅。
   我們強調(diào)，根據(jù)《保險法》第三十條規(guī)定，對于保險人提供的格式條款，當存在兩種以上解釋時，應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，對于存在爭議的“惡性腫瘤”定義，應(yīng)當采納將具有惡性潛能的交界性腫瘤納入保障范圍的解釋。

四、 法院判決與案件結(jié)果

鄭州市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了君審律所關(guān)于疾病實質(zhì)和合理期待的論述。法院認為，王女士所患卵巢交界性腫瘤診斷明確，其臨床治療方式及對患者健康的長期影響，符合重大疾病保險的保障特征。保險公司僅以病理名稱不符合嚴格定義為由拒賠，過于機械，未能充分考慮疾病的實際情況和投保人的合理期待，有違公平原則。最終，法院判決保險公司向王女士支付重大疾病保險金18萬元。