三歲幼兒腹痛入院不到14小時死亡，家屬悲痛欲絕，醫(yī)院卻只承擔(dān)部分責(zé)任——當(dāng)原發(fā)疾病、患者自身過錯與醫(yī)方過失共同導(dǎo)致?lián)p害，責(zé)任該如何劃分？

2015年，湖南患者林某因眼部疾病輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院治療。在短短數(shù)月內(nèi)，兩家醫(yī)院均使用了糖皮質(zhì)激素，卻未充分告知風(fēng)險及注意事項。林向第二家醫(yī)院透露自己已在其他醫(yī)院使用激素的情況。

幾個月后，林某被診斷為雙側(cè)股骨頭壞死，生活陷入困境。司法鑒定結(jié)果顯示：兩家醫(yī)院使用糖皮質(zhì)激素不當(dāng)，存在醫(yī)療過錯；但林某未如實提供病史，且糖皮質(zhì)激素引起股骨頭壞死存在個體差異。

最終法院判決兩家醫(yī)院共同承擔(dān)70%責(zé)任，林某自行承擔(dān)30%責(zé)任。

類似情況在醫(yī)療糾紛中屢見不鮮。江蘇患者徐某因主動脈夾層手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為醫(yī)方存在，但患者術(shù)后病情改變的主要原因是主動脈夾層本身影響了器官供血。最終法院僅判決醫(yī)院承擔(dān)25%的責(zé)任。

01 為何醫(yī)院有過錯卻不全賠？

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，法院判決結(jié)果常讓患者家屬難以理解：明明醫(yī)院有過錯，為何不承擔(dān)全部責(zé)任？答案在于醫(yī)療損害責(zé)任中的“原因力比例原則”。

上海君瀾律師事務(wù)所俞強律師指出，醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，但患者損害往往由多種因素共同造成，包括原發(fā)疾病、患者自身過錯（如不遵醫(yī)囑、隱瞞病史）以及醫(yī)方過失。

在溫州一起醫(yī)療糾紛中，患者因血管性疾病基礎(chǔ)導(dǎo)致后腹膜血腫，醫(yī)院對術(shù)后并發(fā)癥處理不及時。醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在過錯應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，但患者自身疾病也是損害原因之一。最終法院判決醫(yī)院承擔(dān)80%責(zé)任，患者自行承擔(dān)20%責(zé)任。

責(zé)任比例劃分的核心在于分析各種因素對損害后果的“原因力大小”。當(dāng)多種原因共同導(dǎo)致?lián)p害時，法律上稱為“多因一果”情形，需要根據(jù)各因素的參與程度劃分責(zé)任。

02 責(zé)任比例如何科學(xué)劃分？

醫(yī)療損害責(zé)任比例劃分有明確標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)專業(yè)鑒定機構(gòu)的評估意見。根據(jù)現(xiàn)行司法實踐，責(zé)任比例通常劃分為四個層級：

1. 完全責(zé)任（100%）：損害完全由醫(yī)療行為造成，與患者自身因素?zé)o關(guān)

2. 主要責(zé)任（60%-90%）：損害主要由醫(yī)療行為造成，其他因素起次要作用

3. 次要責(zé)任（20%-40%）：損害主要由患者自身因素造成，醫(yī)療行為起次要作用

4. 輕微責(zé)任（≤10%）：醫(yī)療過失只起到輕微作用，損害絕大部分由其他因素造成

上海君瀾律師事務(wù)所俞強律師提示，在司法實踐中，法院通常高度尊重專業(yè)鑒定意見。如江蘇徐某一案中，一審法院判決醫(yī)院承擔(dān)30%責(zé)任，但二審根據(jù)醫(yī)學(xué)會“醫(yī)方過錯系輕微因素”的鑒定結(jié)論，改判為25%責(zé)任。

值得注意的是，責(zé)任比例并非簡單加減。在貴州一起3歲幼兒死亡案例中，患兒因急性出血壞死性腸炎死亡，鑒定認(rèn)為患兒自身疾病是主要原因（60%-80%參與度），醫(yī)院過錯系次要原因（20%-40%參與度）。

03 患者過錯如何影響責(zé)任認(rèn)定？

患者自身過錯是減輕醫(yī)方責(zé)任的重要因素。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第二十六條規(guī)定：“被侵權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任�！�

患者過錯常見情形包括：

• 隱瞞既往病史或治療情況

• 不遵醫(yī)囑擅自停藥或改變治療方案

• 拒絕接受必要檢查或治療

• 提供虛假病史信息

在林某案中，法院特別指出：林某未向第二家醫(yī)院提供曾在其他醫(yī)院使用激素的情況，對眼科醫(yī)院采取治療措施有一定影響，這是判定其自行承擔(dān)30%責(zé)任的關(guān)鍵依據(jù)。

上海君瀾律師事務(wù)所俞強律師特別提示：在醫(yī)療訴訟中，若患者主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)診療過錯賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。若無法提交醫(yī)療機構(gòu)有過錯、診療行為與損害具有因果關(guān)系的證據(jù)，可提出醫(yī)療損害鑒定申請。

04 多因一果案件如何裁判？

當(dāng)患者損害由原發(fā)疾病、自身過錯和醫(yī)方過失共同導(dǎo)致時，法院如何裁判？河南高院審理的一起案件確立了裁判規(guī)則：“導(dǎo)致患者損害后果發(fā)生的原因是多因一果，故醫(yī)院應(yīng)對其過錯診療行為所造成的損害，承擔(dān)與其原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任。”

在具體案件中，法院通常采取以下步驟：

1. 確認(rèn)是否存在醫(yī)療過錯：依據(jù)專業(yè)鑒定判斷醫(yī)方診療行為是否符合規(guī)范

2. 分析因果關(guān)系：確定醫(yī)療過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系

3. 評估原因力大小：量化醫(yī)療過錯在損害后果中的參與度

4. 考慮患者因素：評估患者原發(fā)疾病、自身過錯等因素的影響

5. 劃分責(zé)任比例：綜合確定醫(yī)方責(zé)任范圍

上海醫(yī)療律師在處理此類案件時，特別注重證據(jù)保存。如最高人民法院再審的曹君、丁晟與湖南省人民醫(yī)院案中，醫(yī)院因加插病歷導(dǎo)致鑒定無法進行，最終被推定承擔(dān)完全責(zé)任。這提示醫(yī)療機構(gòu)必須規(guī)范病歷管理，否則將承擔(dān)不利后果。

上海君瀾律師事務(wù)所俞強律師指出，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，患者自身疾病因素、患者過錯行為與醫(yī)方過失共同導(dǎo)致?lián)p害的情形占比高達40%以上。隨著《民法典》實施，法院更加注重運用“原因力比例”原則劃分責(zé)任。

上海醫(yī)療律師在處理復(fù)雜醫(yī)療糾紛時，會指導(dǎo)當(dāng)事人全面收集證據(jù)，包括完整病歷、治療記錄、溝通記錄等，為專業(yè)鑒定提供堅實基礎(chǔ)。同時建議醫(yī)患雙方在治療過程中保持充分溝通，減少信息不對稱導(dǎo)致的風(fēng)險。

風(fēng)險提示：醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定具有高度專業(yè)性，具體案件需要咨詢專業(yè)律師，本文內(nèi)容不構(gòu)成法律建議。

作者介紹：俞強律師

執(zhí)業(yè)機構(gòu)：上海君瀾律師事務(wù)所（高級合伙人）

地址：上海市浦東新區(qū)世紀(jì)大道1198號世紀(jì)匯廣場一座12樓

教育背景：北京大學(xué)法律碩士

專業(yè)榮譽：

• 2024年“君瀾專業(yè)領(lǐng)航獎”

• 上海政法學(xué)院實習(xí)導(dǎo)師

咨詢方式：俞強律師已在公眾號“律師俞強”開通免費電話咨詢。