“如實告知義務(wù)”是保險合同的基石，但在理賠實踐中，保險公司有時會濫用此條款，即使未告知的內(nèi)容與所患重疾毫無關(guān)聯(lián)，也試圖以此為由解除合同并拒賠。君審律所在北京市代理的一起甲狀腺癌理賠案，通過精準(zhǔn)論證未告知事項與保險事故之間缺乏因果關(guān)系，并猛攻保險公司的明確說明義務(wù)，成功為客戶駁回了拒賠決定，獲賠8萬元。

一、 案情回顧：甲狀腺癌確診與未告知的“胃炎”病史

2020年，陳先生（化名）投保了一份重疾險。在健康告知環(huán)節(jié)，對于問卷中的各類疾病詢問，陳先生基于自身認(rèn)知均勾選“否”。2022年，陳先生體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，后經(jīng)穿刺確診為“甲狀腺乳頭狀癌”，并接受手術(shù)治療。

保險公司理賠調(diào)查時，查悉陳先生在投保前兩年曾因“慢性淺表性胃炎”有過門診就診和服藥記錄。保險公司隨即下達(dá)《拒賠通知書》，理由是：陳先生未如實告知其“胃炎”病史，該事項足以影響保險公司的承保決定，故解除合同，對本次甲狀腺癌不予賠付。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠邏輯試圖建立一個寬泛的關(guān)聯(lián)：存在未告知事項 → 該事項屬于健康異常 → 故影響整體健康狀況評估 → 影響承保決定 → 有權(quán)解約并拒賠。

本案的爭議焦點在于：
被保險人未告知的、位于消化系統(tǒng)的“慢性淺表性胃炎”這一常見良性疾病，與其數(shù)年后發(fā)生的、位于內(nèi)分泌系統(tǒng)的“甲狀腺癌”之間，是否存在任何醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系？該未告知事項是否足以導(dǎo)致保險公司對本次“甲狀腺癌”風(fēng)險做出不同的承保決定？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險公司的論證鏈條脆弱，是對如實告知義務(wù)的濫用。我們的核心策略是進(jìn)行徹底的因果關(guān)聯(lián)切割，并攻擊其程序瑕疵。

1. 論證疾病部位的獨(dú)立性與無關(guān)聯(lián)性。
   我們提交了權(quán)威的消化內(nèi)科學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)資料，向法庭清晰地闡明：“慢性淺表性胃炎”是極為常見的消化系統(tǒng)良性疾病，與飲食、壓力等因素相關(guān)。而“甲狀腺癌”是起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病與電離輻射、遺傳、碘攝入等因素相關(guān)。二者在發(fā)病器官、病理性質(zhì)、病因機(jī)制上毫無關(guān)聯(lián)
2. 緊扣“近因原則”與“因果關(guān)系”。
   我們向法庭重申，《保險法》第十六條的核心在于，未告知的事項必須與發(fā)生的保險事故有直接因果關(guān)聯(lián)。本案的保險事故是“甲狀腺癌”。保險公司未能也無法提供任何證據(jù)證明，數(shù)年前的胃炎是導(dǎo)致陳先生罹患甲狀腺癌的原因。因此，該未告知事項對于本案而言，并非法律意義上的“重要事實”。
3. 猛攻保險公司的“明確說明義務(wù)”履行不足。
   《保險法》第十七條是我們的程序利器。我們強(qiáng)調(diào)，健康告知問卷中的每一項都屬于“免除保險人責(zé)任的條款”。保險公司必須證明其已就“慢性胃炎”屬于需告知的范疇以及不如實告知的嚴(yán)重后果，向陳先生作出了明確的解釋。我們要求保險公司提供其已履行該義務(wù)的證據(jù)（如雙錄視頻、經(jīng)投保人確認(rèn)的理解聲明等）。在實踐中，保險公司幾乎無法提供此類證據(jù)。
4. 質(zhì)疑保險公司的核保邏輯與舉證責(zé)任。
   我們尖銳地指出，即使陳先生當(dāng)時告知了“慢性淺表性胃炎”，保險公司的合理核保決策是什么？是標(biāo)準(zhǔn)體承保？還是對胃部相關(guān)疾病作責(zé)任除外？但無論如何，絕無可能因此拒保“甲狀腺癌”這一完全獨(dú)立的風(fēng)險。保險公司必須為其“會影響承保決定”的主張承擔(dān)舉證責(zé)任。

四、 法院判決與案件結(jié)果

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納了君審律所的代理意見。法院認(rèn)為，保險公司未能證明陳先生未告知的“慢性淺表性胃炎”與其后罹患的“甲狀腺癌”之間存在醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性。該未告知事項對于本案保險事故的發(fā)生而言，并非重要事實，不足以影響保險公司對甲狀腺癌的承保決定。同時，保險公司未能充分舉證證明其已就健康告知內(nèi)容履行了明確的說明義務(wù)。保險公司的拒賠理由不能成立。判決保險公司向陳先生支付重大疾病保險金8萬元。