作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時(shí)就醫(yī)

最近在后臺(tái)有不少讀者留言咨詢降血脂用藥的問(wèn)題，我會(huì)選擇其中一些比較有代表性的問(wèn)題，來(lái)為大家分享一下個(gè)人觀點(diǎn)。今天分享的問(wèn)題是——

有頸動(dòng)脈斑塊，現(xiàn)在吃5mg的瑞舒伐他汀加依折麥布2年了，低密度脂蛋白控制在1.68左右，現(xiàn)在聽說(shuō)有一種降脂針，半個(gè)月一針，可以換打這種針嗎？

這位朋友提出換藥的想法，可能是基于2個(gè)方面的考慮，一方面可能是因?yàn)橛X得血脂控制的還不夠，另一方面可能是想要加強(qiáng)用藥的便捷性。我們就從這兩個(gè)方面來(lái)探討。

血脂降得夠不夠？

從這位朋友的情況來(lái)看，如果僅僅是有頸動(dòng)脈斑塊，而且屬于心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)，但尚未發(fā)作過(guò)心腦血管疾病的情況來(lái)說(shuō)，能夠通過(guò)用藥加強(qiáng)血脂控制，而且對(duì)所用藥物敏感有效，其實(shí)是一種非常幸運(yùn)的情況。

5mg的瑞舒伐他汀是低劑量的他汀，這個(gè)劑量再搭配膽固醇吸收抑制劑依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇降到1.68mmol/L的水平，其實(shí)已經(jīng)是一種非常理想的情況了。

現(xiàn)在有不少的指南和網(wǎng)絡(luò)上的科普信息，總是強(qiáng)調(diào)對(duì)于控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，低密度脂蛋白膽固醇降得越低越好的觀點(diǎn)，但實(shí)際上對(duì)這種觀點(diǎn)個(gè)人持保留態(tài)度的，低密度脂蛋白降得過(guò)低，會(huì)不會(huì)沒(méi)有更多的心血管獲益，反而帶來(lái)其他方面健康風(fēng)險(xiǎn)，仍然是需要密切關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。

對(duì)于一些極端風(fēng)險(xiǎn)人群，例如一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生過(guò)2次或以上的心梗、腦梗等嚴(yán)重事件的人群，以及已有心血管疾病，同時(shí)合并其他重大風(fēng)險(xiǎn)因素（如合并外周動(dòng)脈疾病）的人群來(lái)說(shuō)，低密度脂蛋白水平應(yīng)該得到更嚴(yán)格的控制，將其控制到1.0mmol/L的嚴(yán)格目標(biāo)，是基于針對(duì)心血管極端風(fēng)險(xiǎn)做出的一種決策，并不適用于所有人。

對(duì)于這位朋友的情況，如果僅僅是有頸動(dòng)脈斑塊，并沒(méi)有發(fā)作過(guò)心梗，腦卒中等心血管疾病問(wèn)題，通過(guò)服用他汀和依折麥布，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下，是一種完全達(dá)標(biāo)的血脂范圍。這個(gè)血脂水平對(duì)于穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至是實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)，都是一個(gè)理想范圍，完全不必再去強(qiáng)調(diào)過(guò)度的控制血脂水平。

對(duì)于尚無(wú)心血管疾病，但有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的，已有動(dòng)脈硬化斑塊的朋友，還有一種需要考慮更嚴(yán)格控制低密度脂蛋白的情況，那就是除了低密度脂蛋白膽固醇升高以外，如果還存在脂蛋白a升高的情況。

近年來(lái)已有多項(xiàng)研究證明，脂蛋白a升高，是一種獨(dú)立的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，由于目前還沒(méi)有獲批上市的藥物來(lái)針對(duì)性的降低這個(gè)指標(biāo)，就需要將低密度脂蛋白膽固醇降得更低，以彌補(bǔ)脂蛋白a升高帶來(lái)的額外心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在這種情況的朋友，建議可以考慮在低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L以下的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下。

這位朋友說(shuō)的降脂針，屬于PCSK9抑制劑類的新型降脂藥物，此類藥物通過(guò)抑制肝臟PCSK9的活性，從而減少了肝臟低密度脂蛋白受體的降解，提升肝臟對(duì)于膽固醇的分解能力，從而達(dá)到強(qiáng)效的降脂作用。

PCSK9抑制劑類降脂藥是目前國(guó)內(nèi)獲批上市的都是注射劑，已經(jīng)有多款產(chǎn)品獲批，不同藥物之間略有差異，用藥周期從2周到6周不等，一般都能使低密度脂蛋白膽固醇降低超過(guò)50%以上。

如果是前述的需要更嚴(yán)格控制血脂的情況，這位朋友可以考慮在瑞舒伐他汀基礎(chǔ)上，停用依折麥布，而聯(lián)合這種降脂針來(lái)加強(qiáng)降脂效果，從目前的情況來(lái)看，他汀搭配降脂針，如果不存在耐藥問(wèn)題的話，完全可以實(shí)現(xiàn)將低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下的目標(biāo)。

每天吃藥太麻煩，能換降脂針嗎？

如果是第二個(gè)想法的話，應(yīng)該考慮這3個(gè)方面的問(wèn)題后再做決定。

首先，用PCSK9抑制劑替代瑞舒伐他汀+依折麥布，的確能夠大大減少用藥次數(shù)，提升用藥便捷性，但從降脂效果上來(lái)說(shuō)，降脂針對(duì)低密度脂蛋白膽固醇的降低作用，可能不一定有這兩種口服藥物聯(lián)合使用更好，因此，如果考慮換用降脂針，還是應(yīng)該做好血脂的監(jiān)測(cè)，明確使用降脂針后的血脂控制，仍然能夠保持在達(dá)標(biāo)范圍。

其次，從心血管疾病預(yù)防獲益方面來(lái)說(shuō)，目前瑞舒伐他汀+依折麥布的口服組合帶來(lái)的心血管獲益，要更明確，顯著比PCSK9抑制劑有更大的獲益，即使是口服藥和降脂針同樣都能把低密度脂蛋白膽固醇降低到1.68mmol/L，但他汀+依折麥布的組合，在降低低密度脂蛋白膽固醇同時(shí)，還能夠帶來(lái)抗炎，延緩動(dòng)脈硬化等多方面的獲益，提供降脂以外的額外心血管獲益。

特別是他汀的用藥，目前仍然是降血脂，預(yù)防心血管疾病的基礎(chǔ)藥物，一般說(shuō)來(lái)，在服用他汀安全耐受的前提下，不建議用其他的降脂藥完全替代他汀，因此，不論是否換用降脂針，他汀還是建議保留在用藥方案中。

第三方面的考慮是用藥經(jīng)濟(jì)性方面的。相比他汀和依折麥布的口服藥物，降脂針目前雖然價(jià)格已有了大幅下降，但每針的價(jià)格大約在三四百元的價(jià)格，這樣算下來(lái)，如果完全自費(fèi)，每月的用藥費(fèi)用要在六七百左右，而他汀和依折麥布，即使是選擇原研進(jìn)口的產(chǎn)品，其藥費(fèi)也比降脂針要便宜不少，如果是使用超便宜的集采藥，那更是會(huì)便宜很多了。

因此，想要換降脂針的話，我們需要從這些方面做好考慮，經(jīng)濟(jì)性上能承受，除非完全不耐受他汀，仍然要保留他汀，完全替換后降脂效果是否足夠，這些方面都經(jīng)過(guò)評(píng)估考慮后，再確定是否需要更換也不遲。

希望這篇文章對(duì)大家合理使用降脂藥物能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉(zhuǎn)發(fā)分享，讓更多人看到更靠譜的健康科普知識(shí)。