有患者咨詢：如果需要做5個部位的CT檢查，能不能開2張單子、分2天做。詢問為何需要分開，答曰：醫(yī)保規(guī)定CT項(xiàng)目一次封頂按3個部位收費(fèi)，5個部位就應(yīng)該分兩天做。

答案當(dāng)然是不能。這件事充分說明有的醫(yī)院或者醫(yī)生可能對醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目收費(fèi)存在不少誤區(qū)，有時間還是想好好說道說道。今天就先講價格封頂這個事。

所謂的價格封頂，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對治療項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)費(fèi)時，在按照計(jì)價單位相乘計(jì)算的基礎(chǔ)上，應(yīng)執(zhí)行整個項(xiàng)目單次治療的最高標(biāo)準(zhǔn)，高于最高標(biāo)準(zhǔn)的不再計(jì)費(fèi)。以CT檢查為例，計(jì)價單位為“部位”，假設(shè)每個部位是230元，那么一位患者做3個部位以內(nèi)的據(jù)實(shí)計(jì)費(fèi)，3個部位以上的按照3個部位的價格即690元計(jì)費(fèi)。這里實(shí)際上封頂?shù)氖莾r格，而不是封頂“部位”，只是政策延續(xù)傳統(tǒng)的提法、便于以后的價格調(diào)整，因此表述為封頂多少個“部位”。

先解釋一下為什么設(shè)定計(jì)價單位為“部位”。舉個很簡單的例子，如果一位患者兩只手都摔傷了、都需要做CT檢查，那么事實(shí)上就是2次掃描、2個片子，收取2個部位應(yīng)該是合理的。按照部位來計(jì)費(fèi)，就是促進(jìn)計(jì)費(fèi)更加精準(zhǔn)，讓大多數(shù)只需要做1個部位檢查的就付1個部位的錢，做了多個部位的就付多個部位的錢。

那么又為什么要封頂呢？有的醫(yī)院可能會認(rèn)為：我明明做了5個部位，為什么只讓我收690元。乍一聽很有理，但實(shí)際上，CT檢查的主要成本為機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)以及相應(yīng)的人員付出，說的直白一點(diǎn)，應(yīng)該真正的價值是一臺機(jī)器、一個機(jī)房一天會收到多少錢，應(yīng)該是這個整體的收費(fèi)體現(xiàn)成本和人力付出。單個人員的多個部位檢查，減少了患者進(jìn)出機(jī)房、進(jìn)行定位等一系列的時間成本，同一個人的多個部位也將連續(xù)性進(jìn)行閱片，從而節(jié)省人力成本，還可能節(jié)省造影劑的相關(guān)成本。意即，確需做多個部位檢查的患者，其消耗的成本與多個做一個部位的患者相比是大幅下降的，機(jī)器及人員的效率是大幅提升的，那么單位時間內(nèi)做多個部位的患者收費(fèi)不應(yīng)該簡單相乘，而應(yīng)該有所降低，規(guī)定按照三個部位的價格比如上述的690元封頂是整體價值的一個平移，也是經(jīng)過評估論證、數(shù)據(jù)分析后做出的規(guī)定。

與此同時，做出一些檢查項(xiàng)目的封頂，也是防止個別醫(yī)生過度追求經(jīng)濟(jì)利益過度檢查的必要規(guī)制。價格項(xiàng)目規(guī)范中對于部位有明確的規(guī)定，絕大多數(shù)患者在正常診療情況下都是3個部位即已能夠滿足診療需要。但如果極個別的醫(yī)生有過度診療的沖動，也可能患者說哪里不舒服、就不加判斷地對哪個部位做檢查，這樣就會無端放大檢查需求，造成過度現(xiàn)象。進(jìn)行封頂限制，也是期盼醫(yī)生能夠結(jié)合自己的專業(yè)知識，合理地開具檢查，而不是簡單出于防御性地使用排除法，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上，政策規(guī)定的價格封頂?shù)那疤峄A(chǔ)是臨床診療實(shí)際和成本價值關(guān)系，封的是收費(fèi)限額，而不是臨床限制；封住的是過度檢查，而不是合理檢查。一切政策的核心指向，都是期盼臨床合理診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)自己的專業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)者仁心，對患者開具合理的、適當(dāng)?shù)臋z查，并按照相關(guān)政策進(jìn)行合理收費(fèi)。這個限額的科學(xué)性已經(jīng)論述，歪曲政策、刻意變通地把應(yīng)該一次做完的檢查分解為幾次來做，既是欺詐騙保的違規(guī)行為，也是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正的具體表現(xiàn)。

當(dāng)然，還需要說明的是，這樣的收費(fèi)封頂也并不限制客觀的診療需求，這個封頂說的是單次檢查的封頂。確實(shí)是病情發(fā)展、診斷需要，該怎么開具檢查就應(yīng)該怎么開具。打個比方，一位車禍患者，進(jìn)院時因手臂疑似摔斷、其他部位暫無反映做了一次檢查，但下午反映頭疼疑似腦震蕩確需再做一次腦部檢查，這是客觀的需要、這是合理的診療，這是無論誰來檢查都說得清楚的。有客觀情況、能說的清楚的合理診療，該怎么收費(fèi)就怎么收費(fèi)，只要跟患者做好溝通解釋即可。一切以臨床合理診療為原則，應(yīng)該是醫(yī)療、醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

作者 | 李躍芳 湖南省醫(yī)保局價格招采處

來源 | 醫(yī)路前行 藥你共享

編輯 | 張偉納 吳晗瀟

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