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多學(xué)科協(xié)作助力精準(zhǔn)診斷

非霍奇金淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤患者因疾病本身及化療導(dǎo)致免疫功能長(zhǎng)期低下，是感染性疾病的高危人群，且感染病原體常不典型，診斷難度大。

本文通過(guò)一例該類(lèi)患者繼發(fā)支氣管膿毒鮑特菌肺部感染的案例，探討免疫低下人群感染的診斷思路、病原體特點(diǎn)及臨床診療要點(diǎn)，為類(lèi)似病例的管理提供參考。

案例經(jīng)過(guò)

▌基礎(chǔ)病史

患者男，72歲，2014年因 “右頸部淋巴結(jié)腫大” 確診為“非霍奇金淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤”，予CHOP方案化療6次，期間因化療藥物過(guò)敏調(diào)整用藥。2023年，患者疾病復(fù)發(fā)，再次接受化療，末次治療時(shí)間為2024年4月。

患者既往有甲狀腺功能減退病史，長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)；曾因肺部真菌感染住院，予伏立康唑治療后好轉(zhuǎn)，但停藥后反復(fù)發(fā)熱。

▌本次就診及診療過(guò)程

2025年6月，患者因“反復(fù)低熱伴肺部陰影2月余”入院。入院查體：無(wú)明顯畏寒寒戰(zhàn)，伴咳嗽咳痰、鼻塞流涕；實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.19×109/L、中性粒細(xì)胞 6.34×109/L、超敏C-反應(yīng)蛋白 63.52mg/L（明顯升高）；肺部CT提示兩肺多發(fā)滲出實(shí)變，左下肺為著。

為明確感染病原體，7月1日采集肺泡灌洗液送檢，行病原宏基因組測(cè)序（mNGS）及細(xì)菌培養(yǎng)。mNGS結(jié)果顯示：DNA和RNA流程檢測(cè)結(jié)果 陽(yáng)性、支氣管膿毒鮑特菌（Bordetella bronchiseptica）（2392條序列） 陽(yáng)性，無(wú)真菌、病毒及寄生蟲(chóng)檢出。

7月3日，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)“支氣管炎伯德特菌（即支氣管膿毒鮑特菌）>104cfu/ml”，結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，確診患者為支氣管膿毒鮑特菌所致肺部感染。

同時(shí)，肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)提示 “未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞”，排除腫瘤進(jìn)展所致肺部陰影。

細(xì)胞學(xué)檢測(cè)報(bào)告單

后續(xù)根據(jù)該菌耐藥特點(diǎn)（產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及甲氧芐啶 - 磺胺甲噁唑耐藥，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素等敏感），調(diào)整抗感染方案，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于7月3日出院。

案例分析

▌患者感染高危因素

患者非霍奇金淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤病史11年，長(zhǎng)期接受化療導(dǎo)致免疫功能?chē)?yán)重受損（T細(xì)胞亞群功能低下），屬于典型的免疫缺陷人群。同時(shí)，患者既往有肺部真菌感染史，提示呼吸道黏膜屏障可能受損，進(jìn)一步增加了條件致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

▌病原體特性與感染機(jī)制

支氣管膿毒鮑特菌為革蘭陰性桿菌，常定殖于家養(yǎng)或野生哺乳動(dòng)物上呼吸道，為條件致病菌。在免疫低下人群中，可突破呼吸道屏障引發(fā)感染，甚至導(dǎo)致術(shù)后腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本例患者肺部感染的發(fā)生與其中性粒細(xì)胞功能受抑、T細(xì)胞免疫缺陷密切相關(guān)，病原體可能通過(guò)吸入或接觸攜帶該菌的動(dòng)物（如寵物）傳播。

近期研究進(jìn)一步揭示了其感染機(jī)制的復(fù)雜性。該菌能分泌多種毒力因子，如絲狀血凝素和菌毛等黏附素，助其附著于呼吸道纖毛上皮細(xì)胞，進(jìn)而抵抗宿主黏液纖毛清除系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定殖。一旦定殖，細(xì)菌分泌的皮膚壞死毒素會(huì)干擾宿主細(xì)胞肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架動(dòng)力學(xué)，損害細(xì)胞功能、造成組織損傷；腺苷酸環(huán)化酶毒素則可抑制免疫細(xì)胞的吞噬作用，并調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)，為細(xì)菌生存與增殖創(chuàng)造有利條件。

而且，支氣管膿毒鮑特菌能依據(jù)環(huán)境信號(hào)（如溫度變化），通過(guò)BvgAS雙組份調(diào)控系統(tǒng)精準(zhǔn)調(diào)節(jié)毒力基因表達(dá)，優(yōu)化自身在宿主體內(nèi)的生存與傳播策略 。

▌診斷技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

• mNGS技術(shù)

作為無(wú)偏倚、高通量的病原檢測(cè)手段，在本案例中快速檢出支氣管膿毒鮑特菌，克服了傳統(tǒng)培養(yǎng)對(duì)少見(jiàn)病原體的漏檢問(wèn)題，為早期診斷提供了關(guān)鍵依據(jù)。

• 細(xì)菌培養(yǎng)

培養(yǎng)結(jié)果“>104cfu/ml”進(jìn)一步證實(shí)了病原體的致病性，結(jié)合mNGS結(jié)果明確了感染診斷，避免誤診為真菌感染（患者既往有真菌感染史，易被誤判）。

從最新研究趨勢(shì)來(lái)看，除了mNGS與細(xì)菌培養(yǎng)，實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)也在針對(duì)支氣管膿毒鮑特菌檢測(cè)中展現(xiàn)出潛力，其能夠快速、靈敏地檢測(cè)樣本中的細(xì)菌核酸，對(duì)早期診斷意義重大，尤其適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)z測(cè)時(shí)效性要求極高的場(chǎng)景。

▌治療難點(diǎn)與方案選擇

該菌因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)多種常用抗生素耐藥，給治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。參考研究數(shù)據(jù)（犬科/貓科分離株對(duì)阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、慶大霉素及喹諾酮類(lèi)敏感），本例選擇敏感藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)加強(qiáng)支持治療以提升患者免疫功能，最終實(shí)現(xiàn)病情控制。

最新研究提示，對(duì)于免疫低下合并支氣管膿毒鮑特菌感染的患者，治療時(shí)不僅要關(guān)注抗菌藥物的選擇，還需重視免疫調(diào)節(jié)治療。例如，通過(guò)使用免疫增強(qiáng)劑，可在一定程度上提升宿主自身免疫細(xì)胞對(duì)病原體的清除能力，協(xié)同抗菌藥物更好地控制感染，改善患者預(yù)后。在抗菌藥物使用方面，聯(lián)合用藥策略也逐漸受到關(guān)注，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合、不同作用機(jī)制抗菌藥物聯(lián)用等，有望克服細(xì)菌耐藥，提高治療成功率。

總結(jié)

本案例提示，免疫低下患者（如淋巴瘤化療后）的肺部感染病原體譜復(fù)雜，需警惕動(dòng)物源性條件致病菌（如支氣管膿毒鮑特菌）的可能性。臨床診療中，應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、暴露史（如寵物接觸），及時(shí)采用mNGS等分子診斷技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)培養(yǎng)，快速明確病原體；治療需依據(jù)藥敏結(jié)果及病原體耐藥特點(diǎn)選擇方案，同時(shí)重視感染預(yù)防（如接觸寵物后嚴(yán)格洗手、避免密切接觸）。

通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（臨床、檢驗(yàn)、影像）及精準(zhǔn)診斷技術(shù)的應(yīng)用，可顯著提升免疫低下人群感染的診療效率，改善患者預(yù)后。

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責(zé)任編輯丨Sissi

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