出院后短短時(shí)間內(nèi)，病灶為何進(jìn)展得如此之快？

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

小蔡醫(yī)生輕輕摩挲著鼠標(biāo)，目光在電腦屏幕上十天前魏奶奶住院期間的胸部CT與今日影像之間來回切換。

屏幕上，那雙肺原本應(yīng)有的清晰輪廓，此刻卻“白花花”一片，仿佛被冬日里的厚雪覆蓋。他眉頭緊鎖，陷入了深深的沉思。

“醫(yī)生，我媽才出院十天，怎么最近咳嗽、氣喘得更厲害了？不是說都好轉(zhuǎn)了才出院的嗎？”家屬的聲音里滿是急切與擔(dān)憂。

是啊，半個(gè)多月前，魏奶奶的肺炎還并不嚴(yán)重，出院前的復(fù)查影像也提示吸收減少，一切看似都在向好的方向發(fā)展。按理說出院后繼續(xù)口服鞏固用藥，應(yīng)該沒什么問題了，可短短時(shí)間內(nèi)，病灶為何進(jìn)展得如此之快？

帶著這樣的疑問，魏奶奶再次住進(jìn)了病房，接受進(jìn)一步的治療。

01

初識(shí)病情

其實(shí)，上一回住院，魏奶奶是因?yàn)?strong>頭暈、血壓升高而入住老年病科的。

她有著多年的糖尿病病史，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)炎也困擾了她五年之久。入院后，醫(yī)生為她完善了相關(guān)檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞6.85×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比67.0 %，血紅蛋白118.00g/L，血小板232.00×10^9/L；凝血功能中纖維蛋白原、D-二聚體輕度升高；生化全套提示總蛋白偏低，血糖、血脂顯著升高；CRP 28.13mg/L；痰檢則提示正常菌群生長(zhǎng)。

“我頭暈已經(jīng)有一個(gè)月了，不過一個(gè)星期前還有咳嗽、咳白痰?！泵鎸?duì)主管醫(yī)生的詢問，魏奶奶緩緩回復(fù)道。因此，除了頸部血管檢查、顱腦影像、血壓監(jiān)測(cè)等針對(duì)頭暈、血壓升高方面的篩查外，醫(yī)生還為她安排了胸部CT檢查，結(jié)果顯示肺部散在感染灶。

由于患者咳嗽、咳痰癥狀不太嚴(yán)重，肺部聽診可聞及少許干濕性啰音，醫(yī)生予以三代頭孢菌素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并輔以止咳化痰藥物，隨后便將重點(diǎn)轉(zhuǎn)回了心腦血管疾病的診治。

在雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)魏奶奶右鎖骨下動(dòng)脈存在斑塊，于是加用了“阿托伐他汀鈣片”進(jìn)行調(diào)脂穩(wěn)斑治療。

一切似乎都在按照預(yù)想的那樣進(jìn)行著：病情好轉(zhuǎn)、規(guī)范用藥。然而，出院后十天，老人卻再度入院。這一次，她的肺部情況卻十分糟糕，幾乎雪白一片，讓人觸目驚心。

02

流感疑云

由于當(dāng)時(shí)正值流感肆虐時(shí)期，短期內(nèi)進(jìn)展迅速的“白肺”不得不讓人聯(lián)想到“病毒性肺炎”這一罪魁禍?zhǔn)住?/p>

從影像上可以明顯看出，雙肺呈現(xiàn)間質(zhì)性肺炎改變，且患者血象不高，炎癥指標(biāo)也僅僅輕度升高，血?dú)夥治鍪綢型呼吸衰竭。醫(yī)生初步考慮為“病毒性肺炎”，于是使用了“奧司他韋”進(jìn)行抗流感治療，“甲潑尼龍”進(jìn)行抗炎處理。

果不其然，患者的呼吸道核酸檢測(cè)也證實(shí)了“乙型流感病毒”的存在。經(jīng)過上述治療后，老人的咳嗽、咳痰癥狀有所減輕。然而，這樣的方案僅僅使用了兩天后就突然“失靈”了，老人還出現(xiàn)了呼吸困難的表現(xiàn)，這到底是怎么回事呢？

血?dú)夥治鎏崾狙鹾锨闆r每況愈下，最低時(shí)甚至低至180mmHg，但炎癥指標(biāo)并未升高太多。老年病科已無法進(jìn)一步治療，只好將老人轉(zhuǎn)入呼吸科病房進(jìn)行進(jìn)一步診療。

在呼吸科，醫(yī)生重新調(diào)整了抗生素為“亞胺培南西司他汀”，并繼續(xù)輔以抗炎、抗病毒、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓血糖等處理。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，患者的病情終于有所好轉(zhuǎn)，并最終順利出院。

03

再陷迷霧

可正如前文所述，出院十天后，魏奶奶再次出現(xiàn)了嚴(yán)重的氣喘癥狀，急診復(fù)查的影像學(xué)更是提示雙肺炎癥明顯增多，這讓醫(yī)生們?cè)俅蜗萑肓嗣造F之中。

面對(duì)如此進(jìn)展迅速的間質(zhì)性肺炎，所需要考慮的就不止細(xì)菌和病毒感染因素了。更重要的是排查非感染因素這一“元兇”，是兼而有之，還是單一病因呢？

間質(zhì)性肺疾病是一組由各種已知原因（如環(huán)境粉塵吸入、病原體感染、藥物、結(jié)締組織病等）或未知原因?qū)е碌囊苑闻輪挝谎装Y和（或）纖維化為基本病變特征，進(jìn)而引起肺結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失的一組異質(zhì)性疾病，包括200多種疾病實(shí)體。其病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像、病理改變也多種多樣，疾病的診斷和治療往往涉及多學(xué)科內(nèi)容。

醫(yī)生們首先考慮了環(huán)境接觸因素，但魏奶奶并沒有粉塵等接觸史，且發(fā)病時(shí)間較短，并不符合這一特征。

其次，在感染方面也再度復(fù)查了呼吸道核酸檢測(cè)、痰液檢查，包括結(jié)核與真菌感染檢測(cè)。結(jié)果，這次病毒感染已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，但G實(shí)驗(yàn)卻兩次提示陽(yáng)性。醫(yī)生進(jìn)一步行氣管鏡檢查，并送檢肺泡灌洗液NGS后，檢測(cè)出“耶氏肺孢子菌”，序列數(shù)高達(dá)2596！眾人的注意力再次被吸引到了感染因素上，立即加用了“TMP-SMX”藥物進(jìn)行治療。

再有就是結(jié)締組織疾病方面，醫(yī)生完善相關(guān)檢查后，確實(shí)也有所收獲。類風(fēng)濕因子23.3IU/mL；抗心磷脂抗體、IgG、IgA、C3、C4陰性；自身免疫性抗體譜：ANA、ANCA抗體陰性，抗Ro-52抗體強(qiáng)陽(yáng)性；肌炎譜：OJ IgG陽(yáng)性，HMGCR IgG強(qiáng)陽(yáng)、HAgG強(qiáng)陽(yáng)性。進(jìn)一步完善肌電圖提示上下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)未見異常。

是的，患者之前也有多年的“雙肩關(guān)節(jié)”疼痛病史，這本該早點(diǎn)引起醫(yī)生們的注意。但接連的細(xì)菌、病毒、真菌感染讓病情變得更加撲朔迷離。

在風(fēng)濕免疫科會(huì)診后，醫(yī)生們考慮目前結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺病無法排除，決定定期復(fù)查自身免疫性抗體譜、肌炎譜等檢查，并繼續(xù)抗炎治療，必要時(shí)行免疫治療。

04

真相大白

按照設(shè)想，在同步進(jìn)行抗細(xì)菌及真菌感染、抗炎、延緩肺纖維化、高流量氧療、止咳化痰平喘等綜合治療后，魏奶奶應(yīng)該能很快恢復(fù)健康。

然而，正如上一次治療一樣，看似“完美”的治療計(jì)劃實(shí)行兩天后，魏奶奶在一次如廁后突發(fā)氣喘加劇，生命體征一度危急。幸好經(jīng)過醫(yī)生們的積極搶救，才平穩(wěn)了生命體征。

這可真是奇怪！到底還有什么原因?qū)е路尾坷w維化呢？是還有什么隱匿的“家伙”沒被找到嗎？

這個(gè)狡猾的病因終于在藥學(xué)部秦主任的幫助下得以擒獲。秦主任了解了魏奶奶的復(fù)雜病情后，認(rèn)真翻閱了她的兩次住院用藥史，而后提出了一例很少見的藥物導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎。

“對(duì)于藥物導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，我們不是沒考慮過?！毙〔提t(yī)生表示自己的思考還是很“全面”的，“常見的胺碘酮、甲氨蝶呤等老人家從沒吃過，平時(shí)高血壓也是沒吃藥控制的。”

秦主任笑了笑說：“年輕人，基礎(chǔ)功還算扎實(shí)，但還是經(jīng)驗(yàn)尚淺啊。問題就出在高血壓藥物身上，患者這些降壓、降脂藥是上一次住院才開始吃的吧？雖然她的肺炎有感染和結(jié)締組織病的因素，但你們對(duì)因治療后還是沒有達(dá)到預(yù)期效果，那是因?yàn)檫€有一個(gè)加重病情的因素沒有去除啊?！闭f罷，他指了指醫(yī)囑單上的“阿托伐他汀”，“這只是很常見的高血壓病二級(jí)預(yù)防的降脂藥。”

“沒錯(cuò)，就是它！他汀類藥物也可能引起肺纖維化，我就曾遇到過這樣的病例，我建議給患者完善他汀類藥物的APOE監(jiān)測(cè)加以明確。”秦主任提出建議。

正如主任所言，患者的他汀APOE檢測(cè)提示他汀類藥物的敏感性低，毒副作用卻升高?；仡櫜∈?，老人肺部病變加重與用“阿托伐他汀”的時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)。立即予停用該藥后，繼續(xù)先前的方案繼續(xù)治療，魏奶奶的癥狀果真有了明顯好轉(zhuǎn)，一次次復(fù)查評(píng)估的肺功能也有了顯著改善。

魏奶奶的病歷其實(shí)也十分具有警示性，當(dāng)間質(zhì)性肺炎被感染等常見因素所掩蓋后，我們可能很難察覺藥源性損傷因素。

因此，嚴(yán)格按照間質(zhì)性肺炎的病因問診、詳細(xì)的查體、動(dòng)態(tài)評(píng)估影像學(xué)、及時(shí)尋求多學(xué)科幫助，對(duì)于復(fù)雜病情的老年患者來說是獲益無窮的。這不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)生自身專業(yè)能力的提升與考驗(yàn)。

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國(guó)

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