肩袖損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中常見(jiàn)的問(wèn)題，它涉及肩關(guān)節(jié)周?chē)P(guān)鍵肌肉群——岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的損傷，嚴(yán)重影響著肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。隨著人們年齡的增長(zhǎng)，肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)疾病中的發(fā)病率逐漸上升，成為導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一。本文將綜合介紹肩袖損傷的解剖基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、檢查方法、分型以及治療策略，旨在為臨床醫(yī)生和患者提供全面的參考，以更好地應(yīng)對(duì)這一復(fù)雜的疾病。

解剖

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌4塊肌肉的肌腱組成的一個(gè)袖套樣結(jié)構(gòu)，包繞肱骨頭，止于肱骨的大、小結(jié)節(jié)（圖1）。

圖1 肩袖構(gòu)成

臨床表現(xiàn)

肩袖損傷可表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀或有相關(guān)臨床癥狀兩種情況，有癥狀的肩袖損傷常表現(xiàn)為患肩疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮和肌肉力量下降等。

1、肩關(guān)節(jié)疼痛：疼痛常為患者就診的主要原因，以夜間疼痛多見(jiàn)，主要分布在肩關(guān)節(jié)前部、后方及三角肌分布區(qū)域，患者常喜好健側(cè)臥位以減輕疼痛。

2、肩關(guān)節(jié)功能障礙：患者多存在肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋等受限，可表現(xiàn)為“梳頭困難”等。

3、肌肉萎縮和肌肉力量下降：當(dāng)病史較長(zhǎng)時(shí)，岡上肌、岡下肌等肩袖肌群可出現(xiàn)萎縮情況，其中以岡上肌萎縮最為常見(jiàn)，繼而表現(xiàn)為肌肉力量下降甚至喪失。

檢查方法

一、體格檢查

1、岡上肌損傷

肩袖損傷好發(fā)于岡上肌，尤以其肌腱遠(yuǎn)端約1cm處最為多見(jiàn)。岡上肌的主要功能是使肩關(guān)節(jié)外展，與其損傷有關(guān)的體格檢查主要是肩關(guān)節(jié)外展功能檢查。

（1）Jobe試驗(yàn)：也稱(chēng)為空杯試驗(yàn)，囑患者將雙側(cè)上臂在肩胛骨平面內(nèi)維持外展90°，上臂內(nèi)旋使拇指指向下方，抵抗由檢查者向下施加于腕關(guān)節(jié)的作用力，出現(xiàn)疼痛即為陽(yáng)性。

（2）0°外展抗阻試驗(yàn)：囑患者將雙側(cè)上肢自然垂于體側(cè)，檢查者握住患者手腕，患者對(duì)抗檢查者的阻力用力外展上肢，出現(xiàn)肩部疼痛即為陽(yáng)性。

（3）落臂試驗(yàn)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90°以上，囑患者自行保持肩外展90°~100°，患肩疼痛、無(wú)力墜落即為陽(yáng)性。

（4）疼痛弧試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展＜60°時(shí)無(wú)疼痛，外展60°～120°時(shí)出現(xiàn)明顯疼痛或有被卡住的感覺(jué)，甚至不能繼續(xù)外展上舉，外展＞120°后疼痛反而不明顯，提示陽(yáng)性。

2、岡下肌與小圓肌損傷

岡下肌與小圓肌功能類(lèi)似，主要用于控制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及外旋，與其損傷有關(guān)的體格檢查主要是肩關(guān)節(jié)外旋功能檢查。

（1）墜落試驗(yàn)：又稱(chēng)為墜落征，患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90°、屈肘90°，檢查者使患者肩關(guān)節(jié)最大程度外旋，然后囑患者自行保持該姿勢(shì)，若患者無(wú)力維持肩關(guān)節(jié)最大程度外旋，手從上方墜落至肩內(nèi)旋，即為陽(yáng)性。

（2）吹號(hào)征：正常做吹號(hào)動(dòng)作時(shí)，需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果需要外展肩關(guān)節(jié)進(jìn)行代償才能實(shí)現(xiàn)，即為陽(yáng)性。

（3）外旋減弱征：囑患者將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20°，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后囑患者自行保持肩關(guān)節(jié)最大外旋，外旋角度逐漸減小即為陽(yáng)性。

（4）外旋抗阻試驗(yàn)：患者雙肩內(nèi)收、屈肘90°，肘部處于體側(cè)并夾緊，囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)，若出現(xiàn)肩部疼痛即為陽(yáng)性。

3、肩胛下肌損傷

肩胛下肌的作用主要是控制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及后伸，與其損傷有關(guān)的體格檢查主要是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能檢查。

（1）抬離試驗(yàn)：也稱(chēng)為背后推離試驗(yàn)，囑患者將手置于腰后、手心向后，抗阻將手抬離腰部，肘關(guān)節(jié)不能移動(dòng)，若出現(xiàn)疼痛或較健側(cè)力弱即為陽(yáng)性。

（2）拿破侖試驗(yàn)：患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)向前，檢查者將患者手向前拉，囑患者抗阻力做壓腹動(dòng)作，患者將肘向前時(shí)不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽(yáng)性。

（3）熊抱試驗(yàn)：患者手掌搭在對(duì)側(cè)肩上，手指伸直、手掌朝下，檢查者抓住患者腕部施加外旋力量，患者用內(nèi)施力量對(duì)抗。如果力量減弱，手不能維持在肩上，即為陽(yáng)性。

二、影像學(xué)檢查

1、肩關(guān)節(jié)鏡：當(dāng)前臨床上以肩關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)肌腱表面撕裂為診斷肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。但肩關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，因此一般僅在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)使用，其不適用于保守治療時(shí)以診斷為目的使用。

2、MRI：具有安全性高、無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射、組織對(duì)比性好、軟組織分辨率較高等優(yōu)點(diǎn)，可用來(lái)確定肩袖損傷的部位和嚴(yán)重程度。其亦可用于部分撕裂的分型，為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供依據(jù)。主要禁忌癥為患者體內(nèi)含金屬支架、心臟起搏器、內(nèi)固定鋼板等含鐵金屬異物。

3、超聲檢查超聲：近年來(lái)被廣泛用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的檢查，其具有可動(dòng)態(tài)觀察、方便轉(zhuǎn)移、無(wú)創(chuàng)及費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)。操作者可借助該技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)待診療部位的動(dòng)態(tài)觀察，亦可進(jìn)行操作引導(dǎo)下的介入治療。超聲既可用于疾病診斷，亦可用于協(xié)助治療，可大大提高臨床診療效率。

分型

目前肩袖損傷使用的分型方法主要有Neer分型、Ellman分型、Bateman分型、Patte分型、Zlatkin分型等，其中Neer分型、Ellman分型及Zlatkin分型在臨床中使用較多。

1?? Neer分型（該分型根據(jù)損傷后的病理表現(xiàn)，將肩袖損傷分為3級(jí)）

1級(jí)肌腱炎，多發(fā)生于岡上肌肌腱，表現(xiàn)為肌腱水腫伴有出血；

2級(jí)肌腱退變和纖維化，岡上肌肌腱發(fā)生嚴(yán)重纖維化；

3級(jí)肩袖完全撕裂，岡上肌肌腱發(fā)生嚴(yán)重撕裂，甚至完全撕裂；

2?? Ellman分型（圖2）

肩袖部分撕裂

按部位：A型為關(guān)節(jié)側(cè)撕裂，B型為滑膜側(cè)撕裂，C型為層間撕裂；

按級(jí)別：1級(jí)為深度<3mm的撕裂，2級(jí)為深度3~6mm的撕裂，3級(jí)為深度>6mm的撕裂。缺損面積為撕裂基底×最大回縮長(zhǎng)度（單位：mm2）。

肩袖全層撕裂

按部位；A型為岡上肌，B型為岡下肌，C型為小圓肌，D型為肩胛下??；

按級(jí)別：1級(jí)為小撕裂（<2cm），2級(jí)為大撕裂（2~4cm），3級(jí)為巨大撕裂（>4cm），4級(jí)為肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病。缺損面積計(jì)算方式與部分撕裂的相同。

圖2 Ellman分型

注：*預(yù)測(cè)缺損面積：撕裂基底×最大回縮=mm2

3?? Bateman分型（根據(jù)肩袖缺損殘端清理后的撕裂大小分為4級(jí)）

1級(jí)全層肩袖撕裂，殘端清理后撕裂直徑＜1cm；

2級(jí)全層肩袖撕裂，1cm≤殘端清理后撕裂直徑＜3cm；

3級(jí)全層肩袖撕裂，3cm≤殘端清理后撕裂直徑≤5cm；

4級(jí)全層肩袖廣泛撕裂，僅有很少或幾乎沒(méi)有肌腱殘留。

4?? Patte分型（根據(jù)斷裂肌腱的回縮程度分為3級(jí)）

1級(jí)肌腱斷端輕微回縮，靠近骨性附著點(diǎn)；

2級(jí)肌腱斷端回縮至肱骨頭足印區(qū)內(nèi)側(cè)，未到關(guān)節(jié)盂水平；

3級(jí)肌腱斷端回縮至關(guān)節(jié)盂水平。

5?? Zlatkin分型

0級(jí)代表正常；

Ⅰ級(jí)為肩袖出現(xiàn)挫傷、肌腱充血水腫甚至纖維化，為可復(fù)性損傷；

Ⅱ級(jí)為肩袖失去原有形態(tài)，表現(xiàn)為不規(guī)則型或變細(xì)，滑囊內(nèi)常可見(jiàn)積液表現(xiàn)，為PTRCTs，如未及時(shí)處理，可發(fā)展成完全撕裂，此期可考慮積極保守治療；

Ⅲ級(jí)為肩袖肌腱連續(xù)性中斷，為完全性撕裂，此期主要考慮手術(shù)干預(yù)為主。

治療策略

一、非手術(shù)治療

（一）適應(yīng)證

1、適于所有肩袖損傷、未接收過(guò)規(guī)范手術(shù)治療，尤其是合并肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限而未進(jìn)行康復(fù)練習(xí)的患者。

2、堅(jiān)持非手術(shù)治療3~6個(gè)月的患者。

3、依從性較差的患者。

4、合并內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)的患者。

5、日常生活不受限制的高齡患者。

6、巨大肩袖損傷、肌腱質(zhì)量差、無(wú)法確保手術(shù)效果且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求低的高齡患者。

（二）非手術(shù)治療方法

非手術(shù)治療包括牽拉等柔韌性練習(xí)、應(yīng)用非甾體抗炎藥、避免刺激性動(dòng)作、嚴(yán)格監(jiān)督下的康復(fù)訓(xùn)練。物理治療中沖擊波、超短波對(duì)部分患者有一定的療效，其他物理方法就目前的報(bào)道未見(jiàn)有明顯療效。對(duì)于肩袖損傷厚度<50%的患者，可以嘗試單次注射糖皮質(zhì)激素：復(fù)方倍他米松注射液1ml+1%鹽酸羅哌卡因2m1+2%利多卡因2ml+0.9%注射用生理鹽水5ml，肩峰下注射。但到目前為止，仍缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持這一方法。

富血小板血漿（PRP）注射是目前生物治療的發(fā)展之一，對(duì)肩袖部分撕裂，尤其是肌腱內(nèi)部分撕裂有一定療效。

二、手術(shù)治療

肩袖損傷手術(shù)治療的原則包括解剖修復(fù)，即需要盡可能將肩袖組織縫回到原解剖止點(diǎn)，因此術(shù)者需要對(duì)肩袖的解剖形態(tài)與位置有深入的了解；在縫合過(guò)程中應(yīng)避免肌腱承受過(guò)大的張力，影響愈合過(guò)程；同時(shí)需要處理合并損傷，如肩峰下骨贅、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變等。

（一）手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌證

1、適應(yīng)證：

（1）急性損傷患者有明確外傷史、肩關(guān)節(jié)脫位病史，應(yīng)擇期手術(shù)；

（2）慢性損傷患者有明顯癥狀，且經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療3~6個(gè)月效果不佳；

（3）MRI顯示損傷的肌腱出現(xiàn)回縮，以及在斜矢狀上發(fā)現(xiàn)肌腹內(nèi)出現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

2、禁忌證：

（4）急、慢性感染；

（5）疼痛不明顯，生活無(wú)明顯受限的患者；

（6）無(wú)法配合術(shù)后康復(fù)治療的患者；

（7）合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大成并發(fā)癥多的患者，如難以控制的糖尿病、帕金森病等；

（8）煙癮大的患者。

二、手術(shù)治療

1、肩袖部分損傷的手術(shù)治療

（1）滑囊面部分撕裂：絕大多數(shù)滑囊面的肩袖損傷都與撞擊綜合征密切相關(guān)，因此行肩峰下減壓常是必要的。如果經(jīng)判斷肩袖損傷為EllmanⅠ級(jí)，對(duì)肌腱進(jìn)行單純清創(chuàng)便已足夠；如果損傷程度為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)。如果損傷的肩袖存在明顯的分層，即上層肩袖撕裂，而下層保留完整，肌腱在大結(jié)節(jié)的止點(diǎn)完好，可以用高強(qiáng)縫合線僅對(duì)上層撕裂部分進(jìn)行邊邊縫合。另一種方法是，將此類(lèi)損傷轉(zhuǎn)變?yōu)榧缧淙珜铀毫押筮M(jìn)行修復(fù)，這樣可以保證縫合后的肩袖處于一致的張力狀態(tài)，而不會(huì)在肌腱之間存在肌纖維的扭曲。

（2）肌腱內(nèi)部分撕裂：提示存在肌腱內(nèi)撕裂的一個(gè)征象“氣泡征”。將長(zhǎng)穿刺針頭刺入懷疑部位的肌腱內(nèi)，注入無(wú)菌生理鹽水，此時(shí)肌腱如存在撕裂，會(huì)隨著液體的注入出現(xiàn)像氣泡一樣的隆起，證明該部位缺乏連續(xù)的肌腱纖維。對(duì)于肌腱內(nèi)的撕裂，建議將其轉(zhuǎn)變?yōu)樯媳砻婊蛉珜铀毫?，徹底清?chuàng)后再進(jìn)行修復(fù)。

（3）關(guān)節(jié)面部分撕裂：同滑囊面撕裂一樣，深度<50%的關(guān)節(jié)面損傷，可以簡(jiǎn)單清創(chuàng)；深度≥50%關(guān)節(jié)面損傷，需要進(jìn)行“經(jīng)肌腱”式的修復(fù)或轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜訐p傷后進(jìn)行修復(fù)。

“經(jīng)肌腱”的方式進(jìn)行修復(fù)的具體步驟為：

①在孟肱關(guān)節(jié)內(nèi)對(duì)損傷部分進(jìn)行清創(chuàng)后經(jīng)過(guò)肩峰下向大結(jié)節(jié)擰入縫合錨釘，之后使用套管針從肩峰下間隙穿過(guò)分別定位損傷的內(nèi)側(cè)緣，引入導(dǎo)引線；

②從前方通道將導(dǎo)引線和錨釘尾線抓出，將導(dǎo)引線與尾裝系緊后經(jīng)皮膚帶出導(dǎo)引線與尾線；

③重復(fù)以上步驟使錨釘?shù)牧硪桓簿€穿過(guò)關(guān)節(jié)側(cè)損傷的外側(cè)緣；

④在肩峰下找到錨釘尾線，分別打結(jié)后關(guān)閉損傷間隙。

2、肩袖全層損傷的手術(shù)治療

（1）單排縫合：是在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，即肩袖的最外緣縫合肌鞬。小型和中型肩袖損傷，接受單排縫合或雙排縫合的患者，在最終功能恢復(fù)上無(wú)顯著性差異。

技術(shù)要點(diǎn)：從后外側(cè)入路進(jìn)行觀察，從后、前方及前外側(cè)入路操作。對(duì)損傷的肩袖進(jìn)行徹底松解與清創(chuàng)后，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位，以組織抓鉗將肩袖在無(wú)張力狀態(tài)下拉回到大結(jié)節(jié)原解剖止點(diǎn)，檢查肩袖的活動(dòng)度。在這一過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)肩袖組織張力較大，則需要進(jìn)一步進(jìn)行松解。緊貼肩峰外緣將縫合錨釘植入大結(jié)節(jié)，以與關(guān)節(jié)面呈45°為宜。如果需要1個(gè)上的錨釘才能將肩袖的外緣完整拉回到大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上，建議可以從后向前逐個(gè)植入錨釘，并留一定間距。利用過(guò)線裝置將錨釘尾線穿過(guò)肌腱組織，打結(jié)縫合以修復(fù)肩袖。

（2）雙排縫合：與單排縫合的“點(diǎn)接觸”方式不同，雙排縫合是利用兩組錨釘將肩袖以“面接觸”的方式貼覆在大結(jié)節(jié)骨床上（圖3）。研究證實(shí)，這一方法可有效地降低再撕裂率，因此對(duì)于大型肩袖損傷推薦使用。

技術(shù)要點(diǎn)：在對(duì)肩袖松解及清創(chuàng)后，掀起肌腱，在大結(jié)節(jié)上緊鄰關(guān)節(jié)面的偏外側(cè)1mm處植入內(nèi)排錨釘。將尾線以“褥式縫合”方式全部穿過(guò)肌腱組織，然后在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上打入外排錨釘，分別打結(jié)縫合。外排錨釘?shù)奈簿€可以通過(guò)“簡(jiǎn)單縫合”方式打結(jié)。

圖3 雙排縫合

（3）縫線橋技術(shù)：由于雙排縫合過(guò)于繁瑣，近年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)生更愿意采用“縫線橋”技術(shù)完成改良的雙排縫合。

技術(shù)要點(diǎn)：內(nèi)排錨釘?shù)闹萌肱c傳統(tǒng)雙排縫合一樣，尾線以褥式縫合方式穿過(guò)肌腱后直接打結(jié)。內(nèi)排兩錨釘相距一定距離，尾線穿過(guò)肌腱組織時(shí)應(yīng)盡量確保分布均勻，避免因縫線間距不均導(dǎo)致打結(jié)后部分肌腱形成“狗耳朵樣”或“鳥(niǎo)嘴樣”隆起。之后分別選擇內(nèi)排2個(gè)錨釘?shù)囊桓簿€，從外側(cè)入路引出。體外穿過(guò)外排專(zhuān)用螺釘?shù)尼斞酆笠贿叧榫o尾線，一邊將之置入大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)遠(yuǎn)端1~1.5cm骨皮質(zhì)深處并鎖緊，將肩袖通過(guò)擠壓的方式覆蓋在大結(jié)節(jié)表面（圖4）。

圖4 縫線橋技術(shù)

3、肩胛下肌損傷的手術(shù)治療

除去體格檢查及影像學(xué)檢查，關(guān)節(jié)鏡下如果見(jiàn)到肩胛下肌上緣、孟肱上韌帶和喙肱韌帶一起向內(nèi)側(cè)脫垂，構(gòu)成所謂的“逗號(hào)征”，即可診斷肩胛下肌撕裂（圖5）。

圖5 逗號(hào)征

A.關(guān)節(jié)鏡下自后向前觀察 B.橫斷位顯示逗號(hào)征原理

如果發(fā)現(xiàn)肩胛下肌存在損傷，可通過(guò)CT橫斷位及術(shù)中旋轉(zhuǎn)活動(dòng)判斷是否存在喙突撞擊，必要時(shí)需進(jìn)行喙突成形術(shù)，擴(kuò)大肩胛下肌走行中的間隙。與岡上肌損傷相同，肩胛下肌的損傷也有程度的區(qū)別，有部分撕裂和全層撕裂；對(duì)全層撕裂通常需要行積極地手術(shù)治療。

技術(shù)要點(diǎn)：縫合方法分關(guān)節(jié)內(nèi)縫合法及肩峰下縫合法。

（1）關(guān)節(jié)內(nèi)縫合法：常用于部分撕裂的縫合，鏡頭在后側(cè)入路，最好用70°關(guān)節(jié)鏡。將肩袖間隙打開(kāi)，暴露聯(lián)合腱外側(cè)，在喙突尖下20mm左右聯(lián)合腱外緣建立輔助入路等。

（2）肩峰下縫合法：常用于全層撕裂，鏡頭放置在外側(cè)入路，建立2個(gè)前方通路；除標(biāo)準(zhǔn)的前方入路外，也可以選擇建立聯(lián)合腱外緣輔助入路。打開(kāi)肩袖間隙，打磨小結(jié)節(jié)骨床，使之新鮮化后，在垂直于肌腱的方向上將錨釘植入小結(jié)節(jié)。以同樣方法前方入路經(jīng)正常肌腱組織抓持縫線并引出體外，完成打結(jié)以縫合修復(fù)肌腱組織（圖6）。

圖6 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌

A.小結(jié)節(jié)擰入錨釘 B.尾線分別穿過(guò)肩胛下肌正常肌腱組織 C.打結(jié)縫合修復(fù)肌腱

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